Часть 3. Правосторонний инфекционный эндокардит

Эпидемиология

Правосторонний ИЭ составляет 5-10% случаев ИЭ.^14,319,320 Хотя он может случиться у пациентов с PPM, ICD, центральным венозным катетером, или ВПС, эта ситуация наиболее часто наблюдается при IVDAs.

Точная частота ИЭ при IVDAs неизвестна, но некоторые недавние данные показали увеличивающееся число госпитализаций с ИЭ, связанного со злоупотреблением внутривенных препаратов.³²¹ Эта болезнь происходит более часто при IVDAs ВИЧ серопозитивных, особенно при развившейся иммунодепрессии.^320,322 Повреждения правосторонних клапанов от инъекционных макрочастиц связаны с плохой инъекционной гигиеной, инфицированными лекарственными растворами и отклонениями иммунной функции - некоторые из патофизиологических гипотез, лежащие в основе правостороннего ИЭ при IVDAs.³²³ Обычно при IVDAs инфекция локализуется на трикуспидальном клапане, может также наблюдаться инфекция легочного и евстахиева клапанов, и левосторонний ИЭ нередок в этой группе.^324–326 Staphylococcus aureus является преобладающим микроорганизмом (60-90%),³²⁷ а Pseudomonas aeruginosa, другие грам-отрицательные микроорганизмы, грибы, энтерококки, стрептококки и полимикробные инфекции встречаются менее часто.

Диагноз и осложнения

Обычными проявлениями правостороннего ИЭ являются персистирующая лихорадка, бактериемия и

и многожественная септическая легочная эмболияi, которая может проявиться болью в груди, кашлем или кровохарканьем. Когда случается системная эмболия, должны быть рассмотрены парадоксальная эмболия или ассоциированный левосторонний ИЭ. Легочная септическая эмболия может осложняться легочным

инфарктом, абсцессом, пневмотораксом и гнойным легочным выпотом (эмпиема плевры).^327,328 Правая СН редка, но может быть вызвана повышением легочного давления или тяжелой правосторонней клапанной

регургитацией или обструкцией.

TTE обычно позволяет оценить трикуспидальное вовлечение из-за передней локализации этого клапана и обычных больших вегетаций.^329–331 Однако, ТЕЕ более чувствительна в обнаружении легочных вегетаций³³² и абсцессов (особенно смежных с мембранозной перегородкой), и ассоциированного левостороннего вовлечения.

Прогноз и лечение

Прогноз правостороннего NVE относительно хороший, с внутрибольничной смертностью < 10%.^333–335 Вегетации длиной > 20 мм и грибковая этиология были главными предикторами смерти в недавнем большом ретроспективном когортном исследовании правостороннего ИЭ при IVDAs.³³⁵ У инфицированных ВИЧ пациентов CD4 подсчет < 200 клеток/мл имеет высокую прогностическую ценность.^320,322

Антибактериальная терапия

При госпитализации выбор начальной эмпирической антибактериальной терапии зависит от подозреваемого микроорганизма, типа препарата и растворителя, используемого наркоманом и локализацией сердечного вовлечения.^333,334 При правостороннем NVE S. aureus должен быть всегда охвачен, особенно при IVDAs или инфекции, связанной с венозным катетером. Лечение должно включать любой пенициддиназа-устойчивый пенициллин или ванкомицин в зависимости от локальной распространенности MRSA.^336,337

Если пациент пентазоциновый наркоман, должен быть добавлен антипсевдомонадный препарат.³³⁸ Если IVDA использует коричневый героин, растворенный в лимонном соке, должна быть рассмотрена Candida spp. (не C. albicans), и добавлено противогрибковое лечение.³³⁹ Более обычно, при IVDAs с основными клапанными повреждениями и/или левосторонним вовлечением, антибиотическое лечение должно включать охват против стрептококков и энтерококков.^333,334 Если болезнетворные организмы изолированы, терапия должна быть изменена.

При IVDAs является соответствующей стандартная терапия для ИЭ из-за MSSA, с четкими данными, демонстрирующими, что режимы пенициллиназа-устойчивого пенициллина превосходят гликопептидо-содержащие режимы.^340,341

Есть также непротиворечивые данные, показывающие, что 2-недельное лечение может быть достаточным^341–343 и, что дополнение аминогликозида может быть ненужным.³⁴¹ Двухнедельное лечение оксациллином (или cloxacillin) с или без гентамицина возможно, если все следующие критерии выполнены:

ü Meтициллин-чувствительные S. aureus и

ü Хороший ответ на лечение и

ü Отсутствие метастатических очагов инфекции или эмпиемы и

ü Отсутствие сердечных и внесердечных осложнений и

ü Отсутствие ассоциированной протезноклапанной или левосторонеклапанной инфекции и

ü Вегетации < 20 мм и

üОтсутствие тяжелой иммунодепрессии ( < 200 CD4 клеток/мм³) с или без СПИДа.

Из-за ограниченной бактерицидной деятельности, плохого проникновения в вегетации и увеличенный клиренс препарата при IVDAs гликопептиды не должны использоваться при 2-недельном лечении.

Стандартный 4–6 недельный режим должен использоваться в следующих ситуациях:

(a) замедленный клинический или микробиологический ответ (> 96 ч) на антибиотикотерапию;^343,344

(b) правосторонний ИЭ, осложненный правой СН, вегетации > 20 мм, острая дыхательная недостаточность, септические метастатические очаги вне легких (включая эмпиему), или экстракардиальные осложнения,

например, острая почечная недостаточность;^344,345

(c) антибиотикотерапия другя, чем пенициллиназа-устойчивых пенициллинов;^{342,343,346,347}

(d) IVDA с тяжелой иммунодепрессией (CD4 подсчет < 200 клеток/мл) с или без СПИДа;^348,349

(e) ассоциированный левосторонний ИЭ.

Правосторонний S. aureus ИЭ при IVDAs можно также успешно лечить перооральным ципрофлоксацином (750 мг 2 раза в день) плюс рифампицин (300 мг 2 раза в день) при условии, что штам полностью чувствитеден к обоим препаратам и соблюдение указаний пациентом тщательно контролируется.³⁵⁰ Для возбудителей кроме MSSA, терапия при IVDAs не отличается от таковой у ненаркоманов.^344,351

Операция

Хирургического лечения нужно в целом избегать при правостороннем нативном ИЭ, но надо рассмотреть в следующих ситуациях (Таблица 25):

(a) правая СН, вторичная к тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию;

(b) ИЭ вызванный возбудителями, которые трудно уничтожить (например, персистирующие грибы), или бактериемия не менее 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию;³⁵²

(c) Вегетации трикуспидального клапана >.20 мм, которые сохраняются после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правой СН.^335,345

Показания к операции и пери-операционный подход при IVDAS такие же, как и для ненаркоманов, но должны быть более консервативными, так как при IVDAS намного более высокая частота рецидивирующего ИЭ,^352,353 обычно из-за длительного злоупотребления наркотиками. Хотя полностью значение ВИЧ-инфекции для медикаментозной и хирургической терапии ИЭ при IVDAS еще не известно, 2-недельный курс антибактериальной терапии является неподходящим. Кардиальная операция при ВИЧ-инфицированных IVDAS с ИЭ не ухудшает прогноз и ИЭ и ВИЧ^354,355

Современные стратегии операции при ИЭ трикуспидального клапана должны быть основаны на следующих трех принципах: (1) хирургическая обработка инфицированной области или ‘вегетэктомия’; (2) пластика клапана, когда это возможно, избегать искусственного материала;³⁵⁶ и (3) если пртезирование клапана неизбежно, удаление трикуспидального клапана с заменой на протезный клапан.³⁵⁷ Вальвэктомия без замены протезом была поддерживающей, но может быть связана с тяжелой послеоперационной правой СН, особенно у пациентов с повышенным давлением в легочной артерии, например, после множественной легочной эмболии. Она может быть выполнена в крайних случаях, но клапан должен быть впоследствии

заменен, как только излечение от инфекции будет достигнуто.³⁵⁸ Замороженный митральный аллотрансплантат использовался для лечения персистирующего трикуспидального эндокардита.^359,360 Протезирования легочного клапана лучше всего избежать — если оценено как необходимое, предпочтительно использовать легочной аллотрансплантат (или, если недоступно, ксенотрансплантатный клапан),

Таким образом, правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдается при IVDAs и ВПС. Диагностические особенности включают респираторные симптомы и лихорадку. TTE имеет главную ценность у этих пациентов. Несмотря на относительно низкую внутрибольничную смертность, правосторонний ИЭ имеет высокий риск рецидива при IVDAs и консервативный подход к операции рекомендуется в этой группе.

Таблица 25 Показания для хирургического лечения правостороннего инфекционного эндокардита

Рекомендации: правосторонний инфекционный эндокардит	Класса	Уровеньb
Хирургическое лечение должно быть рассмотрено при следующих сценариях: Микроорганизмы трудны для эрадикации (например, персистирующие грибы) или бактериемия более 7 дней (например, S.aureus, P.aeruginosa), несмотря на адекватную антимикробную терапию или Персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правой сердечной недостаточности или Правая СН вторичная к тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию	IIa	C

^aКласс рекомендации

^bУровень доказанности