J. Другие осложнения инфекционного эндокардита

Часть 1. Неврологические осложнения, антитромботическая

Терапия

Неврологические осложнения

Неврологические события развиваются у 20-40% всех пациентов с ИЭ, и являются, главным образом, последствием эмболии вегетаций.^194,240,241 Клинический спектр этих осложнений широк и включает ишемический или геморрагический инсульт, транзиторную ишемическую атаку, немую мозговую

эмболию, симптомную или бессимптомную инфекционную аневризму, абсцесс мозга, менингит, токсическую энцефалопатию и судорожные приступы. Staphylococcus aureus вызывает более высокую общую частоту неврологических осложнений.^194,240 Они ассоциируются с избыточной смертностью, особенно в случае инсульта.^98,194 Быстрый диагноз и начало соответствующей антибиотикотерапии имеют главное значение

в предотвращении первого или повторного неврологического осложнения. Невропатолог/нейрохирург должен всегда привлекаться к лечению этих пациентов.

После неврологического случая большинство пациентов имеют по крайней мере одно показание для операции на сердце.¹⁹⁴ Риск послеоперационого неврологического ухудшение низок после немой мозговой эмболии или трпнзиторной ишемической атаки,194 и операцию рекомендуется не откладывать, если показания остаются. После ишемического инсульта операция на сердце не противопоказана, если нет плохого неврологический прогноза (Рисунок 3). Данные относительно оптимального временного интервала между инсультом и операцией на сердце противоречивы из-за недостатка контролируемых исследований.^{194,242–246} Если кровоизлияние в мозг было исключено краниальной КТ, и неврологическое повреждение не тяжелое (то есть кома), операция показана при СН, неконтролируемой инфекции, абсцессе или постоянно высоком риске эмболии, не должна быть отсрочена и может быть выполнена с относительно низким неврологическим риском (3–6%) и хорошей вероятностью полного неврологического восстановления.^246,247 Наоборот, в случаях с внутричерепным кровоизлиянием неврологический прогноз хуже, и операция должна быть отложена, по крайней мере, на 1 месяц.²⁴² Если ургентная операция на сердце необходима, обязательно близкое сотрудничество с нейрохирургической бригадой. Таблиц 20 и Рисунок 3 суммируют рекомендуемое лечение неврологических осложнений при ИЭ.

Таким образом, неврологические события развиваются у 20-40% всех пациентов с ИЭ и являются, главным образом, следствием эмболии. Инсульт ассоциируется с избыточной смертностью. Быстрый диагноз и начало соответствующей антибиотикотерапии имеют главное значение в предотвращении первого или повторного неврологического осложнения. После первого неврологического случая у большинства пациентов все еще есть показания для операции, для которой чаще всего нет противопоказаний.

Рисунок 3 Терапевтическая стратегия для пациентов с инфекционным эндокардитом и неврологическими осложнениями.

Таблица 20 Тактика при неврологических осложнениях

Рекомендации: неврологические осложнения	Класса	Уровеньb
После немой церебральной эмболии или транзиторной ишемической атаки рекомендуется операцию не откладывать, если показания остаются	I	B
После внутричерепного кровоизлияния операция может быть отложена, по крайней мере, на 1 месяц	I	C
Нейрооперация или эндоваскулярная терапия показана для очень большой, увеличивающейся или разорвашейся интракраниальной аневризмы	I	C
После инсульта операция, показанная при сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессе или персистирующем высоком эмболическом риске, не откладывается. Операцию нужно рассмотреть, пока кома отсутствует, и церебральное кровоизлияние было исключено краниальной КТ	IIa	B
Интракраниальная аневризма должна быть исключена у любого пациента с ИЭ и неврологическими симптомами = КТ или МРТ ангиография должны быть рассмотрены для диагноза	IIa	B
Cубтракционная рентгеноконтрастная ангиография должна быть рассмотрена, если неинвазивные методы отрицательны, а подозрение на интракраниальную аневризму остается	IIa	В

^аКласс рекомендаций.

^bУровень доказанности.

КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитная резонансная томография.

Антитромботическая терапия

Нет никаких показаний для начала назначения антитромботических препаратов (тромболитические препараты, антикоагулянты или антиагреганты) во время активной фазы ИЭ. У пациентов, уже принимающих пероральные антикоагулянты, есть риск внутричерепного кровоизлияния, который, похоже, самый высокий у пациентов PVE с S. aureus и у пациентов с предыдущим неврологическим случаем.²⁴⁸ Рекомендации для антикоагулянтной терапии основаны на низком уровне доказанности (Таблица 21).

Хотя начальные экспериментальные исследования показали полезное воздействие аспирина на риск эмболии при ИЭ с S.aureus,^{249 – 251} нет убедительных доказательств этого полезного эффекта в клинической практике из-за противоречивых данных.^212,213,252 Кроме того, некоторые исследования показали незначительное увеличение больших кровотечений.^213,252

Таблица 21 Антитромботическая терапия при инфекционном эндокардите

Рекомендации: антитромботическая терапия	Класса	Уровеньb
Прекращение антиагрегационной терапии рекомендуется только в случае большого кровотечения	I	B
При ишемическом инсульте без церебрального кровоизлияния показана замена пероральной антикоагулянтной терапии на нефракционированный гепарин на 2 недели с тесным контролем активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свёртывания крови	I	C
При интракраниальном кровоизлиянии рекомендуется прекратить все антикоагулянты	I	C
У пациентов с интракраниальным кровизлиянием и механическим клапаном необходимо как можно скорее повторно назначить нефракционированный гепарин (с тесным контролем активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свёртывания крови) в сопровождении междисцилинарного обсуждения	IIa	С
При отсутствии инсульта замена пероральной антикоагулянтной терапии на нефракционированный гепарин в течение 2 недель может быть обсуждена в случае S.aureus ИЭ с тесным контролем активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свёртывания крови	IIb	C

^аКласс рекомендаций.

^bУровень доказанности.

Часть 2. Другие осложнения (инфекционные аневризмы, острая почечная недостаточность, ревматические осложнения,

селезёночный абсцесс, миокардит, перикардит)

Инфекционные аневризмы

Инфекционные (микотические) аневризмы (IAs) следствие септической артериальной эмболии в интралюминальное пространство или vasa vasorum или последующего распространения инфекции через интимальные сосуды.253,254

Интракраниальная локализация является самой частой, и частота, о которой сообщают, 2-4% вероятно недооценена, так как некоторые Ias клинически немые.²⁵⁵ Клиническая картина высоко вариабельная²⁵⁶ (очаговые неврологические расстройства, головная боль, спутанность сознания, судорожный припадок), и должна быть выполнена визуализация в любом случае ИЭ с неврологическими симптомами, чтобы обнаружить внутричерепные IAs. КТ и магнитная резонансная ангиография надежно диагностируют IAs с высокой чувствительностью и специфичностью.^{257 258} Однако, субтракционная рентгеноконтрастная ангиография остается золотым стандартом и должна быть выполнена, когда неинвазивные методы

отрицательные, а подозрение остается. Нет рандомизированных исследований по ведению лечения, и терапию надо вести индивидуально у каждого пациента. Разрыв IAs имеет очень плохой прогноз, но нет до настоящего времени предикторов идентифицированных этого осложнения. Показана серийная визуализация, так как многие неразорванные IAs могут разрешиться во время антибиотикотерапии.²⁵⁹ В случаях больших, увеличивающихся или разорванных Ias показана нейрооперация или эндоваскулярная терапия.^255,260 Выбор между этими вариантами будет зависеть от наличия и размера гематомы и опыта врачебной бригады.

Острая почечная недостаточность

Острый почечная недостаточность - частое осложнение ИЭ, которое встречается у ~ 30% пациентов и предсказывает плохой прогноз.²⁶¹ Причины часто многофакторные:²⁶²

< Иммуннокомплексный и васкулитный гломерулонефрит

< Инфаркт почки

< Гемодинамическое ухудшение в случаях с СН или тяжелым сепсисом, или после операции на сердце

< Токсичность антибиотиков (острый интерстициальный нефрит), особенно связанная с аминогликозидами,

ванкомицином (синергистическая токсичность с аминогликозидами), и даже высокими дозами

пенициллина

< Нeфротоксичность контрастных агентов, используемых для визуализации.

Некоторым пациентам может потребоваться гемодиализ,²⁶³ но острая почечная недостаточность часто обратима. Для предотвращения этих осложнений дозы антибиотика должны быть сопоставимы с клиренсом креатинина с тщательным контролем сывороточной концентрации антибиотика (аминогликозидов и ванкомицина). Визуализации с нефротоксическими контрастными препаратами надо избегать у пациентов с гемодинамическим ухудшением или предыдущей почечной недостаточностью.

Ревматические осложнения

Скелетно-мышечные симптомы (артралгия, миальгия, боль в пояснице) являются частыми при ИЭ, и ревматические осложнения могут быть первыми проявлениями болезни. Периферический артрит встречается в ~14% и спондилодисцит в 3-15% случаев.^264–266 В одном исследовании ИЭ был диагностирован у 30.8% пациентов с пиогенным спондилодисцитом и более часто встречался в случаях стрептококковой инфекции и предрасполагающих сердечных состояниях.²⁶⁷ MРТ или КТ позвоночника должны быть выполнены у пациентов с ИЭ и болью в спине. Наоборот, эхокардиография может быть выполнена у пациентов с установленным диагнозом пиогенного спондилодисцита и основным сердечным состоянием, предрасполагающим к эндокардиту. Длительная антибиотикотерапия вообще требуется при установленном спондилодисците.

Абсцесс селезенки

Хотя селезёночная эмболия бывает часто, абсцесс селезёнки редок. Персистирующая или возвратная лихорадка и батериемия позволяют заподозрить диагноз, и эти пациенты должны быть оценены абдоминальными КТ MРТ или ультразвуком. Лечение заключается в соответствующих антибиотических режимах. Спленэктомию можно рассмотреть для разрыва селезёнки или большие абсцессов, которые плохо отвечают на одни только антибиотики, и она должна быть выполнена перед клапанной операцией, если последняя не ургентная. Чрезкожный дренаж - альтернатива для кандидатов на операцию с высоким риском.^268,269

Mиокардит, перикардит

Сердечная недостаточность может также произойти из-за миокардита, который часто ассоциируется с формированием абсцесса. Региональный инфаркт миокарда может быть вызван коронарной эмболией или компрессией. Желудочковые аритмии могут указывать на вовлечение миокарда и подразумевать плохой

прогноз.³ Вовлечение миокарда лучше всего оценить псоредством TTE.³

Перикардит может быть связан с абсцессом, миокардитом или бактериемией часто в результате инфекции S. aureus. Гнойный перикардит бывает редко и может потребовать операционного дренирования.^270,271

Редко разрыв псевдоаневризмы или фистулы происходит в полость перикарда с драматическими и часто фатальными последствиями.