Эмболия при инфекционном эндокардите

Эмболия - частое и опасное для жизни осложнение ИЭ, связанное с перемещением сердечных вегетаций. Мозг и селезенка - самые частые локализации эмболии при левостороннем ИЭ, в то время как легочная эмболия является частой при нативном правостороннем ИЭ и пейсмекерном ИЭ. Инсульт – тяжелое осложнение, ассоциирующееся с увеличенной заболеваемостью и смертностью.¹⁹⁴ В то же время, эмболии могут быть полностью немыми у_20% пациентов с ИЭ, особенно те, которые затрагивают селезёночное или мозговое кровообращение, и могут быть диагностированы неинвазивной визуализацией.¹⁹⁵ Таким образом, может быть полезено систематическое абдоминальное и мозговое КТ сканирование. Однако, контрастный препарат должен использоваться с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью из-за риска ухудшения почечной недостаточности от комбинации с нефротоксичными антибиотиками.

Общий риск эмболии очень высок при ИЭ, случаи эмболии встречаются у 20-50% пациентов.^195–203 Однако, риск новых событий (возникающих после начала лечения антибиотиками) только 6-21%.^68,196,200 Недавнее исследование ICE группы²⁰⁴ показало, что частота инсульта у пациентов, получающих

соответствующую антибактериальную терапию была 4.8/1000 пациенто-дней в первую неделю терапии, снижаясь до 1.7/1000 пациенто-дней во вторую неделю и далее.

Предсказание риска эмболии

Эхокардиография играет ключевую роль в предсказании эмболии,^68,200–205 хотя предсказание остается трудным у отдельного пациента. Несколько факторов ассоциируются с повышенным риском эмболии, включая размер и подвижность вегетаций,^{68,195,199–207} локализацию вегетаций на митральном клапане,^199–203

увеличение или уменьшение размера вегетаций при антибиотикотерапии,^200,207 особенности микроорганизмов (стафилококки,²⁰⁰ Streptococcus bovis,^16,208 Candida spp)., предыдущую эмболию,²⁰⁰ мультиклапанный ИЭ,¹⁹⁹ и биологические маркеры.²⁰⁹ Среди них размеры и подвижность вегетаций являются самыми мощными независимыми предикторами новых эмболий.⁶⁸ Пациенты с вегетациями длиной >10 мм находятся в более высоком риске эмболии,^68,195,203 и этот риск еще выше у пациенов с очень большими (> 15мм) и мобильными вегетациями, особенно при стафилококковом ИЭ, затрагивающем митральный клапан.²⁰⁰

Нужно повторно подчеркнуть, что риск новой эмболии самый высокий в течение первых дней после начала антибиотикотерапии и быстро уменьшается потом, особенно после 2 недель,^{196,200,204,210} хотя некоторый риск сохраняется неопределенно долго, пока существуют вегетации. Поэтому польза от операции в предотвращении эмболии является наибольшей в течение первой недели антибиотикотерапии, когда риск эмболии максимальный.

3. Показания и выбор времени операции для предотвращения эмболии при инфекционном эндокардите (Таблица 19)

Избежать эмболии трудно, так как большинство случаев происходит до госпитализации.195 Наилучшим средством уменьшить риск эмболии является быстрое назначение соответствующей антибиотикотерапии.¹⁹⁵ Пока подающая надежды^{211 212} дополнительная антиагрегационная терапия не уменьшала риск эмболии в единственном опубликованном рандомизированном исследовании.²¹³

Точная роль ранней операции в предотвращении эмболии остается спорной. В обзоре Euro Heart Survey размер вегетаций был одной из причин для операции у 54% пациентов с NVE и у 25% с PVE,⁷⁹ но редко был единственной причиной. Ценность ранней операции в этой ситуации никогда не доказывалась. Таким образом, решение о ранней операции для предотвращения эмболии должно принимать в расчет наличие предыдущих эмболий, других осложнений ИЭ, размер и подвижность вегетаций, вероятность мини-инвазивной операции и продолжительность антибиотикотерапии.165 Общие преимущества операции должны быть взвешены против операционного риска и должны рассматриваться клиническое состояние и cопутствующие заболевания пациента.

Главные показания и выбор времени операции для предотвращения эмболии при NVE даны в Таблице 19. Операция показана пациентам с большими вегетациями (>10 мм), сопровождающимися одной или более клинической или немой эмболией, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию.⁶⁸ При отсутствии эмболии операция показана пациентам с большими вегетациями (>10 мм) и другими предикторами осложненного течения (СН, персистирующая инфекция несмотря на соответствующую антибиотикотерапию,

абсцесс), особенно, если вегетация расположена на митральном клапане. В этих ситуациях наличие большой вегетации располагает к ранней операции. Операцию можно рассматривать у пациентов с очень большими

(> 15 мм) изолированными вегетациями на аортальном или митральном клапане, хотя это решение более трудное и должно быть очень тщательно индивидуализировано согласно с вероятности мини-инвазивной операции.⁶⁸

Операция, предпринятая для предотвращения эмболии, должна быть выполнена очень рано, в течение первых нескольких дней после начала антибиотикотерапии (ургентная операция), поскольку риск эмболии

самый высокий в это время.^68,200

Таким образом, эмболия является очень частой при ИЭ, осложняя 20-50% случаев ИЭ, снижаясь к 6-21% после начала антибиотикотерапии. Риск эмболии является самым высоким в течение первых 2 недель антибиотикотерапии и явно связан с размером и подвижностью вегетации. Риск увеличивается с большими (> 10 мм) вегетациями и особенно высокий с очень мобильными и большими (> 15 мм) вегетациями. Решение о ранней операции для предотвращения эмболии является всегда трудным для конкретного пациента. Определяющие факторы включают размер и подвижность вегетации, предыдущую эмболию, тип микроорганизма и продолжительность антибиотикотерапии.

Часть 2. Принципы, методы, и непосредственные результаты операции

Пред- и пери-операционное лечение и обследование

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография рекомендуется согласно руководящим принципам ESC Management of Valvular Heart Disease176 мужчинам > 40 лет, женщинам после менопаузы и пациентам по крайней мере с одним сердечно-сосудистым фактором риска или анамнезом коронарной болезни сердца. Исключения возникают, когда есть большие аортальные вегетации, которые могут сместиться во время зондирования, или когда необходима экстренная операция. В этих ситуациях может использоваться КТ с высокой разрешающей способностью, чтобы исключить значительную коронарную болезнь сердца.¹⁷⁶

Экстракардиальная инфекция

Если идентифицирован первичный фокус инфекции, который, вероятно ответствен за ИЭ, он должен быть удален до сердечного операционного вмешательства, если клапанная операция не ургентна.