Сердечная недостаточность при инфекционном эндокардите

СН - самое частое осложнение ИЭ, и является самым частым показанием для операции при ИЭ.⁷⁹ СН наблюдается в 50-60% всех случаев, и чаще присутствует, когда ИЭ затрагивает аортальный (29%), а не митральный (20%) клапан.⁷ СН может быть вызвана тяжелой аортальной или митральной недостаточностью, внутрисердечной фистулой, или, более редко, клапанной обструкцией, когда большие вегетации частично перекрывают отверстие клапана.

Самым характерным повреждением, приводящим к СН при NVE, является клапанная деструкция, вызывающая острую регургитацию,⁹² которая может случиться как в результате разрыва митральных хорд, разрыва створки (молотящая створка), перфорации створки, или вмешательства массы вегетаций в

закрытие створок. Отдельная ситуация – вторичное инфицирование¹⁶⁸ передней митральной створки, связанное с первичным аортальным ИЭ с аортальной регургитацией. В результате формируется аневризма на предсердной стороне митральной створки, что может позже привести к митральной перфорации.

Клиническая картина СН может включать тяжелую одышку, отек легких, и кардиогенный шок. В дополнение к клиническим результатам, TTE имеет первостепенную важность для начальной оценки и наблюдения. При ИЭ с острой регургитацией, скорость потока регургитации часто низкая с коротким временем замедления, так как давление в левом предсердии (митральная регургитация) или в левом желудочке (аортальная регургитация) выравнивается быстро. Размер камеры обычно нормален. Перфорация клапана, вторичные митральные повреждения и аневризмы лучше всего оценениваются ТЕЕ.^169,170 Подозрение в клапанной обструкции вызывает повышенный трансклапанные градиент при TTE. Эхокардиография имеет также большую ценность для гемодинамической оценки клапанной дисфункции, измерения давления в легочной артерии, и оценки и контроля систолической функции левого желудочка и давлений наполнения левых и правых отделов сердца.^171,172 Возможно использование натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP) в диагностике и наблюдении СН при ИЭ.¹⁷³

СН может прогрессировать от незначительной до тяжелой во время лечения, и две трети этих случаев происходят во время активной фазы болезни.⁷ Умеренная-к-тяжелой СН является наиболее важным предиктором внутрибольничной и 6-месячной смертности.^{7,68,98,174,175}

Показания и выбор времени операции при инфекционном эндокардите и сердечной недостаточности (Таблица 19)

При СН показана операция у большинства пациентов с ИЭ⁷ и является основным показанием для ургентной операции.^107,165 Операция показана пациентам с СН, вызванной тяжелой аортальной или митральной недостаточностью, внутрисердечной фистулой, или клапанной обструкцией из-за вегетаций. Операция также показана пациентам с тяжелой острой аортальной или митральной регургитацией без клинической СН, но

с эхокардиографическими признаками повышенного левожелудочкового конечного диастолического

давления (преждевременное закрытие митрального клапана), высокого левопредсердного давления, или умеренная или тяжелой легочной гипертензии.

Операция должна быть выполнена экстренно, безотносительно статуса инфекции, когда пациенты находятся в состоянии постоянного легочного отека или в кардиогенном шоке, несмотря на медикаментозную терапию. Она должна быть выполнена ургентно, когда СН менее тяжела. У пациентов с достаточно устойчивой тяжелой клапанной недостаточностью и без других причин для операции, рекомендуется медикаментозное лечение с антибиотикотерапией при строгом клиническом и эхокардиографическом наблюдении. Операцию нужно впоследствии рассмотреть после выздоровления от ИЭ в зависимости от толерпнтности повреждения клапана и соответственно с рекомендациями Руководящих принципов ESC по лечению клапанных пороков сердца.¹⁷⁶

Таким образом, СН является самым частым и тяжелым осложнением ИЭ. Если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие СН является показанием к ранней операции у пациентов с NVE.

Неконтролируемая инфекция

Неконтролируемая инфекция - вторая самая частая причина для операции⁷⁹ и охватывает сохраняющуюся инфекцию (> 7–10 дней), инфекция из-за резистентных организмов, и локальную неконтролируемую инфекцию.