HACEK-связанные разновидности
HACEK грам-отрицательные бациллы являются прихотливыми организмами, нуждающимися в специализированных исследованиях (см. также Раздел C). Поскольку они растут медленно, стандартные MIC тесты могут быть трудно интерпретированы. Некоторые бациллы группы HACEK продуцируют бета-лактамазу, и ампициллин поэтому больше не выбор первой линии. Наоборот, они чувствительны к цефтриаксону, другим цефалоспоринам третьего поколения и хинолонам - стандартное лечение составляет цефтриаксон 2 г/день в течение 4 недель. Если они не продуцируют бета-лактамазу, назначается внутривенный ампициллин (12 г/день в/в в четырех или шести дозах) плюс гентамицин (3 мг/кг/день, разделенные на две или три дозы) в течение 4 недель. Ципрофлоксацин (2 ´ 400 мг/день в/в или 1000 мг/день перорально) - это менее хорошо доказанный выбор.149,150
Разновидности Non-HACEK
International Collaboration on Endocarditis (ICE) сообщило о присутствии non-HACEK грам-отрицательных бактерий в 49/2761 (1.8%) случаев ИЭ.151 Рекомендуемым лечением является ранняя операция плюс долговременная (³ 6 недель) терапия с бактерицидной комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, иногда с добавлением чинолонов или котримоксазола. Могут быть полезными бактерицидные тесты in vitro и контроль концентрации антибиотиков в сыворотке. Из-за их редкости и тяжести эти состояния нужно обсуждать с инфекционистом.
Инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови
Главные причины BCNIE суммированы в Разделе F.152 Варианты лечения суммированы в Таблице 16.153
Грибы
Грибы наиболее часто наблюдаются при PVE и при ИЭ из-за IVDAs и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Преобладают Candida и Aspergillus spp., последние приводят к BCNIE. Смертность очень высокая (> 50%), и лечение требует двойного антигрибкового назначения и протезирования клапана.154 Большинство случаев лечатся различными формами амфотерицина B с или без азолов, хотя недавние сообщения описывают случаи успешной терапии с новым эхинокандином каспофунгином.155,156
Суппресивная терапия пероральными азолами часто продолжается длительное время и иногда пожизненно.
Эмпирическая терапия
Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три набора культуры крови должны быть взяты с 30 минутными интервалами перед началом антибиотикотерапии.157 Начальный выбор эмпирического лечения зависит от нескольких соображений:
(i) получал ли пациент предшествующую антибиотикотерапию или нет
(ii) затрагивает ли инфекция нативный клапан или протез (и, если так, когда операция была выполнена (ранний против позднего PVE)
и
(iii) знание локальной эпидемиологии, особенно для антибиотико-резистентных и определенно подлинных культуро-негативных патогенных микроорганизмов (Таблица 16).
Предложенные режимы суммированы в Таблице 17. Режимы NVE и позднего PVE должны перекрывать стафилококки, стрептококки, разновидности HACEK и Bartonella spp. Режимы раннего PVE должны перекрывать метициллин-резистентные стафилококки и, в идеале non-HACEK грам-отрициательные патогенные микроорганизмы.
Таблица 16. Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита с отрицательной культурой крови
| Микроорганизмы | Рекомендуемая терапияа | Результат лечения |
| Brucella spp. | Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Котримоксазол (960 мг/12 час) плюс Рифампин (300-600 мг/24 час) ³ 3 месяцевb перорально | Лечение считается успешным, если титр антител < 1:60 |
| Coxiella burnetii (возбудитель Q-лихорадки) | Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Гидроксихлорохин (200-600 мг/24 час)с перорально или Доксициклин (200 мг/24 час) плюс хинолоны (Офлоксацин, 400 мг/24 час) перорально (лечение > 18 месяцев) | Лечение считается успешным, если титры анти-фазы I IgG < 1:200, и титры IgA и IgM < 1:50. |
| Bartonella spp. | Цефтриаксон (2 г/24 час) или Ампициллин (или Амоксациллин) (12 г/24 час) в/в или Доксициклин (200 мг/24 час) перорально 6 недель плюс Гентамицин (3 мг/24 час) или Нетилмицин в/в (3 недели)d | Усрешное лечение ожидается в ³ 90% |
| Legionella spp. | Эритромицин (3 г/24 час) в/в 2 недели, затем перорально 4 недели, Плюс Рифампин (300-1200 мг/24 час) Или Ципрофлоксацин (1,5 г/24 час) перорально 6 недель | Оптимальное лечение неизвестно. Хинолоны, из-за их высокой чувствительности, вероятно должны быть включены. |
| Mycoplasma spp. | Новые фторхинолоные (лечение > 6 месяцев) | Оптимальное лечение неизвестно |
| Tropherima whippleif (возбудитель болезни Whipple) | Котримоксазол Пенициллин G (1,2 MU/24 час) и Стрептомицин (1 г/24 час) в/в 2 недели, затем Котримоксазол перорально 1 год или Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Гидроксихлорохин (200-600 мг/24 час)с перорально ³ 18 месяцев | Долговременное лечение, оптимальная продолжительность неизвестна. |
Адаптировано из Brouqui and Raoult.153
аИз-за недостатка больших исследований оптимальная продолжительность лечения ИЭ из-за этих возбудителей неизвестна. Представленнпя продолжительность основана на сообщениях отдельных случаев.
bДобавление стрептомицина (15 мг/кг/24 час в две дозы) в течение первых нескольких недель выборочно (факультативно).
сДоксициклин плюс гидроксихлорохин (с контролем уровня гидроксихлорохина в сыворотке) выше, чем доксициклин только и доксициклин+фторхинолон.
dНекоторые терапевтические режимы, как сообщают, включали аминопенициллины и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, доксициклином, ванкомицином, и хинолонами. Дозирование такое же, как для стрептококкового и энтерококкового ИЭ (Таблицы 13 и 15).383,384
еБолее новые фторхинолоны являются более мощными, чем ципрофлоксацин, против внутриклеточных возбудителей, таких как Mycoplasma spp., Legionella spp. И Chlamydia spp.
fЛечение ИЭ Whipple остается сугубо эмпирическим. Есть сообщения об успешной долговременной (> 1 года) терапии котримоксазолом, g-интерферон играет защитную роль при внутриклеточных инфекциях и была предложена как адьювантная терапия при болезни Whipple.385,386
Таблица 17 Предлагаемые антибиотические режимы начального эмпирического лечения инфекционного эндокардита. (до или без идентификации возбудителя)
| Антибиотик | Дозирование и путь введения | Продолжи-тельность (недели) | Уровень доказан-ности | Ком-ментарии |
| Нативные клапаны | ||||
| Ампициллин-Сулбактам, Или Амоксициллин-Клавунат, с Гентамицинома | 12 г/день в/в в 4 дозах 12 г/день в/в в 4 дозах 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 4-6 4-6 4-6 | IIb C IIb C | Пациенты с ИЭ с отрицатель-ной культурой крови должны консульти-роваться инфекцио-нистом |
| Ванкомицинb с Гентамицинома с Ципрофлокса-цином | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах 1000 мг/день перорально в 2 дозах или 800 мг/день в/в в 2 дозах | 4-6 4-6 4-6 | IIb C | Для пациентов, не перенося-щих бета-лактамы Ципрофло-ксацин не всегда одинаково действует на Bartonella spp. Выбором является добавление доксицик-лина (см. Таблицу 16), если Bartonella. spp. вероятна |
| Протезные клапаны (ранний, < 12 месяцев после операции) | ||||
| Ванкомицинb с Гентамицинома с Рифампином | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах 1200 мг/день перорально в 2 дозах | IIb C | Если нет клиническо-го ответа, должна быть обсуждена операция и, может быть, расширения спектра антибиоти-ков на грам-отрицатель-ные возбудители | |
| Протезные клапана (поздний, > 12 месяцев после операции) | ||||
| Так же, какак для нативных клапанов |
a,bКонтроль дозирования гентамицина и ванкомицина так, как в Таблице 13 и Таблице14.
Амбулаторная парентеральная антибиотерапия инфекционного эндокардита
Амбулаторная парентеральная антибиотикотерапия (АПAT) используется у > 250 000 пациентов/лет в США.158 При ИЭ она должна использоваться для консолидированной антибактериальной терапии до появления критических инфекционных осложнений (например, околоклапанные абсцессы, острая
сердечная недостаточность, септический эмбол, и инсульт). Две различных фазы могут быть выделены в течение курса антибиотикотерапии – первая критическая фаза (первые 2 недели терапии), во время которой AПАT имеет ограниченные показания, и вторая продолжающаяся фаза (после 2 недель терапии), когда АПАТ может применяться. Таблица 18 суммирует существенные вопросы по АПАТ для ИЭ.159 Проблемы материально-технического обеспечения важны и требуют от пациента и обслуживающего персонала комплаентоности, контроля эффективности и негативных воздействий, парамедицинской и социальной поддержки и незатрудненного доступа к врачебной консультации. Если проблемы возникают, пациент должен быть направлен к информированному медперсоналу, знакомому со случаем, и не в любое отделение неотложной помощи. При таких условиях АПАТ выполняется одинаково хорошо независимо от возбудителя и клинического контекста.160,161
Таблица 18 Критерии, которые определяют пригодность амбулаторной парентеральной антибиотикотерапии (АПАТ) для инфекционного эндокардита
| Фаза лечения | Руководящие принципы использования |
| Критическая фаза (0 – 2 недели) | Осложнения, встречающиеся в этой фазе. В этой фазе отдается предпочтение стационарному лечению. Обсудить АПАТ: если оральные стрептококки, пациент стабильный, нет осложнений. |
| Продолжающаяся фаза (после 2-й недели) | Обсудить АПАТ: если состояние стабильное. Не обсуждать АПАТ: если сердечная недостаточность, измененная электрокардиограмма, неврологические симптомы или почечная недостаточность |
| Существенно для АПАТ | Одучение пациента и персонала. Регулярная оценка после выписки (медсестры 1/день, осмотр врача 1-2/неделя). Преимущественно врачебно-направляющая программа, не домашне-инфузионная модель. |
Адаптировано из Andrews and von Reyn.159
I. Осложнения и показания к операции при левостороннем нативно-клапанном инфекционном эндокардите
Часть 1. Показания и оптимальный выбор времени для операции
Оперативное лечение используется приблизительно у половины пациентов с ИЭ из-за тяжелых осложнений.79 Причины ранней операции в активной фазе, то есть когда еще пациент получает антибиотиеотерапию, состоят в предупреждении прогрессирования СН и необратимых органических повреждений, вызванных серьезной инфекцией и предотвращении системной эмболии.7,98,162–165 С другой стороны, оперативное лечение во время активной фазы болезни связано с существенным риском. Операция оправдана у пациентов с высоким риском, которых маловероятно вылечить только антибиотикотерапией, и у которых нет cопутствующих болезней или осложнений, которые делают перспективу восстановления отдаленной. Возраст, по существу, не является противопоказанием к операции.166
Ранняя консультаци кардиохирурга настоятельно рекомендуется для определения наилучшего терапевтического подхода. Идентификация пациентов, требующих ранней операции, является часто трудной. Каждый случай должен быть индивидуализирован, и все факторы, связанные с увеличенным риском, должны быть идентифицированы во время постановки диагноза. Часто потребность в операции определяется при комбинации нескольких факторов высокого риска.165
В некоторых случаях операция должна быть выполнена при условиях экстренной (в пределах 24 часов) или ургентной (в течение нескольких дней) помощи, независимо от продолжительности антибиотикотерапии. В других случаях, операция может быть отложена на 1 или 2 недели антибиотикотерапии под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением перед выполнением плановой хирургической процедуры.165,167
Тремя главными показаниями для ранней операции при ИЭ являются СН, неконтролируемая инфекция, и предотвращение эмболических событий (Таблица 19).
Таблица 19 Показания и время операции при левостороннем нативно-клапанном инфекционном эндокардите
| Рекомендации: показания для операции | Время* | Класса | Уровеньb |
| А – СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ | |||
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией, вызывающей рефрактерный отек легких или кардиогенный шок | Экстренно | I | B |
| Аортальный или митральный ИЭ с фистулой сердечной камеры или перикарда, вызывающей рефрактерный отек легких или шок | Экстренно | I | B |
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией и постоянной сердечной недостаточностью или эхокардиографическими признаками плохой гемодинамической толерантности (раннее митральное закрытие или легочная гипертензия) | Ургентно | I | B |
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой регургитацией и без СН | Планово | IIa | B |
| В – НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ | |||
| Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации) | Ургентно | I | B |
| Постоянная и положительная культура крови > 7 -10 дней | Ургентно | I | B |
| Инфекция вызвана грибами или мультирезистентными возбудителями | Ургентно/ планово | I | B |
| C – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ЭМБОЛИИ | |||
| Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм), сопровождающийся одним или больше эпизодами эмболии несмотря на соответствующую антибиотикотерапию | Ургентно | I | B |
| Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, постоянная инфекция, абсцесс) | Ургентно | I | C |
| Изолированные очень большие вегетации (> 15 мм)# | Ургентно | IIb | C |
аКласс рекомендаций.
bУровень доказанности.
*Экстренная операция: операция выполненная не позднее 24 часов, ургентная операция: не позднее нескольких дней, плановая операция: после 1 или 2 недель антибиотикотерапии.
#Операция может быть предпочтительна, если процедура сохранения нативного клапана выполнима.
Сердечная недостаточность