II.2.1 Основные принципы восстановления двигательных нарушений у неврологических больных методом кинезотерапии (аналог PNF)
В процессе восстановления необходимого двигательного стереотипа следует придерживаться четырех основных патогенетических стадий двигательного контроля - мобильность, стабильность, контролируемая мобильность и ловкость.
На стадии мобильности, задачей которого ставится получить движение, когда инициирование движения явно затруднено, мы использовали возможность получить движение при поддержке рефлекса. Для увеличения активности слабых мышц, а также с целью инициации в них движений используются упражнения в комбинации двигательных моделей, при которых участвуют сильные мышцы синергисты. Модели движений делаются с достаточным встречным сопротивлением, где в качестве сопротивления наряду с мануальным контактом используются исходные положения туловища или конечностей с расчетом на их силу тяжести встречному движению. Характер воздействия на мышцы при отработке необходимых двигательных моделей зависит от их состояния и функциональной активности.
Например, для усиления иррадиации из мышц-синергистов верхней части туловища на ослабленную среднюю ягодичную мышцу рекомендуется использовать исходное положение лежа на спине, поскольку в этом положении сила тяжести веса тела и конечностей является своеобразным сопротивлением и, противодействует движению в таких упражнениях, как на сгибание головы и туловища, в сочетании с одновременным разгибанием верхних конечностей, их абдукции и вращения во внутрь, тем самым активизируются ослабленные мышцы нижней части туловища, проксимального отдела нижних конечностей.
На стадии супраспинального двигательного контроля "стабильность" используется тоническая поддержка, т.е. необходимо добиваться изотонического сокращения в фазе сближения сокращающихся мышц при наличии определенного сопротивления.
Для тонической поддержки положение туловища и конечностей выбирается таким образом, при котором и само положение способствует их сокращению. В избранном исходном положении можно использовать силу сопротивления веса тела или конечностей, что способствует еще большему растяжению тонической мышцы. Например, исходное положение на животе, упор на верхние конечности, согнутые в локтях».
Перенос веса тела во всех направлениях: переднезаднем, латеральном, по диагонали, в исходном положении «на животе», «на четвереньках», «мостик», «модифицированной позе медведя» вызывает растяжение тонических мышц и параллельно повышается и реакция на сокращение ослабленных мышц, на которые делается акцент - удержание заданной позы.
На стадии контролируемой мобильности преследуется задача получения контроля за инициированными движениями.
При отработке стадии контролируемой мобильности необходимо выработать у пациента способность осуществлять вращательные и ротационные движения в конечности и туловище, двигаться или раскачиваться в позициях несения веса, что в свою очередь требует совместных действий обеих сторон тела, которое, например, затруднено для больного с гемипарезом.
Если в позициях несения веса тела исполняется раскачивание в увеличивающейся амплитуде, то, тем самым, развивается реакция равновесия, а также развивается способность удержать определенную заданную позицию.
Перемещение веса тела достигается в исходном положении сидя, на четвереньках, на боку, спине приемами "медленный поворот назад" или "медленный поворот назад - поддержка". При этом отрабатывается не только равновесие и контроль за выполняемым движением, но и тренируется эксцентричный контроль, который будет необходим при ходьбе.
Например, для отработки на этой стадии у пациента динамической стабильности в проксимальных отделах конечностей можно использовать прием "рубка" для верхней конечности, а для нижней конечности образец движения – приведение, внутренняя ротация, сгибание в тазобедренном и коленном суставах.
Динамическая стабильность создает основу для попеременного сокращений мышц уже от дистальных отделов к проксимальным, обеспечивая этим составные части ловкости, хватание предметов и передвижения в пространстве.
При отработке двигательного контроля на ступени умелости пациент в состоянии функционально взаимодействовать к продолжению движений, путем творческой манипуляции в различных комбинациях двигательных образцов. Умелость требует достаточного контроля туловища, так что пациент должен приспособить позиции тела к движению конечностей.
Развитие движений методом PNF должно осуществляться в краниокаудальном, проксимально-дистальном направлении, соответственно принципам онтогенеза развития двигательных навыков.
Активное, сознательное участие больного в тренинге необходимых двигательных навыков обусловленных супраспинальным двигательным контролем является важным условием использования метода PNF.
В процессе лечения двигательных нарушений мы придаем значение последовательности применения поз и видов движения, обусловленные онтогенетическим развитием двигательного контроля.
Каждая используемая поза обеспечивает поставленную задачу на определенном этапе реабилитации, обусловленную супраспинальным и двигательным контролем.
Как указано выше, образцы движений для верхних и нижних конечностей могут тренироваться в различных исходных позициях, как положение на спине, на животе и сидя и т.д.
Как на верхних, так и на нижних конечностях мы отрабатываем по две диагонали, у каждой по одному виду флексии и экстензии. В диагонали на нижней конечности флексия (аддукция) внешняя ротация - экстензия (абдукция) внутренняя ротация имеют место те же проксимальные компоненты движения, что и в верхней конечности:
- флексия (аддукция), внешняя ротация - тазобедренный сустав; флексия, аддукция, внешняя ротация - голеностопный сустав; дорсальная флексия и инверсия большие пальцы,
- экстензия (абдукция), внутренняя ротация - тазобедренный сустав; экстензия, абдукция, внутренняя ротация - голеностопный сустав.
Схемы движения, как для верхних, так и для нижних конечностей могут проводиться в большинстве из исходных позиций, в позициях, обусловленных движением, объединены в схемы для конечностей, направленные на стабильность, контролируемую мобильность, статико-динамическую устойчивость и для ступени умелости. Если пациент выполняет статико-динамическую ступень контроля, то движения динамической конечности происходит по схеме для обеспечения динамического контроля стабильности поддерживающих конечностей. В этих целях в положении лежа на животе с опорой на локти наиболее легко выполнимыми моделями для подвижной конечности являются "локтевой толчок" и "отдергивание", в то время как в положении стоя на четвереньках и в модифицированной стойке медведя могут дополнительно быть выполнены схемы для нижних конечностей флексия (аддукция) внешняя ротация – экстензия/абдукция внутренняя ротация и схемы для верхних конечностей флексия (абдукция) внешняя ротация - экстензия (аддукция) внутренняя ротация. Сопротивление может осуществляться мануально или через механическое сопротивление.
Самые стабильные позиции при выполнении образцов двигательных моделей - это положение на животе, на спине, на боку и сидя. Действие силы тяжести, равно, как и оптимальный объем движения могут варьировать.
Позицию лежа на животе с опорой на локти можно использовать для получения полной экстензии, так как экстензоры, восприимчивые к растяжению, вызывают возбуждение центростремительных волокон веретен тип А и тип Б. Это раздражение предполагает сокращение мышц головы, шеи, локтей и плеча. Вес туловища усиливает сокращение глубоких тонических постуральных мышц.
Исходное положение «лежа на животе» способствует сохранению равновесия. Поддержка патологических биомоторных факторов в положении с опорой на локти делает это положение подходящим для пациентов с ограниченной инициацией движений. Многие наши пациенты имеют усиленные доминанты неинтегрированных тонических рефлексов, так, например, тонический шейный рефлекс при экстензия шеи может вызвать у таких пациентов повышение тонуса верхних конечностей, наиболее выраженный в экстензорах локтей.
При использовании положения «лежа на животе» с опорой на локти, нижние конечности находятся в полной экстензии, что часто бывает желательным для пациентов с гипотонией нижних конечностей или сгибательной спастикой. Однако у пациентов с повышенным тонусом экстензоров при помощи сгибания коленей и поддержке голеней мы также можем добиваться желаемого состояния. Ноги, таким образом, переходят из полной экстензии в продвинутую комбинацию зкстензии тазобедренного пояса и флексии коленей.
Известно, и мы это видели, что постепенный тренинг стадий двигательного контроля в положении лежа на животе с опорой на локти полезен для пациентов с повреждениями спинного мозга или при наличии недостаточной динамической стабильности у больных с церебральным параличом.
Использование позиции лежа на живете с опорой на локти обеспечивает пациентам приобрести контроль движения головы, шеи, верхней части туловища, лопаток и плеч. Растяжение постуральных мышц через вес тела могут способствовать коконтракции мышц суставов конечностей, обеспечивая им статико-динамическую стабильность.
Прием экстензии в положении лежа на животе, так и в положении лежа на спине с опорой на локти не всегда подходит для пациентов при выраженном гемипарезе.
1) Опора на локти обеспечивает большую площадь опоры и низкий центр тяжести. Суставы головы, шеи, лопатки и плеч находятся под прямым влиянием силы тяжести, что способствует активизации проприоцептивных реакций.
2) В положении лежа на животе мышцы-лопатки и плеча растягиваются, что облегчают коконтракцию и предполагает статико-динамическую устойчивость.
3) Аппроксимация или компрессия локтевых суставов усиливает активность тонических мышц и глубоких ротаторов и может быть еще увеличена мануальным давлением на плечи.
4) Нижние конечности находятся в полной экстензии, пригодной для некоторых пациентов, для других там, где спастика - это положение модифицируется коленной флексией.
Пример некоторых образцов моделей в исходном положении на животе, опора на локти.
И.П.: Положение - лежа на животе: опора на локти. Мануальный контакт на плечи. Ритмическая стабилизация.
И.П.: Положение - лежа на животе: с опорой на локти, экстензия шеи с увеличивающейся экстензией локтей.
Мануальный контакт – голова, лопатки.
Подобная поза, способствующая изменению положения головы, не допуская изменения положения ног, может помочь пациенту использовать следовые реакции тонических рефлексов для активизации тонических мышц верхних конечностей, туловища.
И.П.: Положение – «лежа на животе с опорой на локти»: экстензия шеи с увеличивающейся унилатеральной экстензией локтя, ротация головы и верхней части туловища.
Но пациенты, имеющие ограниченную подвижность туловища и тазобедренных суставов, не могут осуществить полную экстензию. Тяжелый гипотонус также не в состоянии преодолеть возникшую в этой позе силу тяжести веса тела. В таких случаях применяют положение «лежа на спине», «лежа на боку» или «сидя с опорой». Чтобы было возможно использовать положения, несущие вес, необходимо, чтобы постуральные мышцы выдерживали вес тела с помощью мануальной поддержки.
Характеризуя значимость использования выбора и последовательность при этапном тренинге стадий супраспинального двигательного контроля на примере позиции «сидя» с больным мы отрабатывали множество задач восстановления двигательного контроля.
В положении «сидя» можно облегчить контроль головы и шеи, жизненно важные функции и мышцы лица. Применение зеркала может улучшить реакции, если отсутствуют другие сенсорные раздражители.
Тактильные раздражения идущие из точек опоры, ягодиц, бедер, являются помощью для пациента для сохранения им вертикального положения. Мануальный контакт определяется при этом точками опоры туловища, при котором улучшается как тактильный, так и проприоцептивный ввод сенсорного раздражения.
Различные виды отрабатываемой активности в положении «сидя» могут быть связаны со всеми ступенями двигательного контроля. Стабильность в положении «сидя» означает сохранения положения с помощью или без помощи верхних конечностей. Без поддержки рук требуется больший контроль над туловищем. Коконтракция достигается путем нагрузки на руки, либо мануальным сопротивлением. Контролируемая мобильность достигается движениями в рамках принятого положения, либо за счет качания на опорных руках, либо движением туловища без опоры на руки. Контроль достигает уровня ловкости, как только освобождаются верхние конечности для выполнения функциональных видов активности. Необходимый для этого контроль туловища называется динамической стабильностью, которая обеспечивает стабильную, но постоянно меняющуюся в ответ на движение конечностей площадь опоры.
И.П.: сидя: с опорой на руки перенос веса тела на одну сторону.
В процессах стабилизации и контролируемой мобильности мы делали акцент на флексию, экстензию туловища, перенос веса тела на одну сторону, ротацию или диагональную комбинацию этих движений. Улучшение контроля за туловищем является целью многих пациентов, чаще всего с дисфункцией ЦНС и ортопедическими проблемами. У пациентов с дисфункцией ЦНС недостаточный контроль за туловищем является обычно результатом нарушения равновесия и тонуса.
За поддерживающими стабилизацию упражнениями следуют движения контролируемой мобильности за счет увеличения амплитуды движений с целью вращения туловища, улучшения мышечного тонуса, способствующий развитию реакции вставания и равновесия.
В положении «сидя» можно включать многие приемы для верхних конечностей, чтобы мобилизовать мышцы туловища и проксимальную мускулатуру, например, образец движения «chopping», двухстороннее «одергивание» при согнутых локтях, билатеральный и унилатеральные модели и т.д.
При недостаточном балансе туловища мы поддерживаем ноги, чтобы больному сохранить равновесие.
Таким образом, положение «сидя» может быть использовано для развития жизненно важных функций, а также движений, необходимых в повседневной жизни. При этом площадь опоры может быть изменена за счет расположения конечностей, чтобы целенаправленно сделать акцент либо на стабилизацию туловища, либо на устойчивость конечностей. Отмечается, что влияние тонических рефлексов в положении сидя не велико. Для достижения самостоятельных движений можно использовать различные комбинации головы, шеи, туловища и конечностей с элементами ротации туловища с поддержкой верхних конечностей, флексии и экстензии туловища с приемами альтернирующей изометрии, ритмической стабилизации. А также фрагмент элементов ходьбы, например, передняя флексия, задняя элевация и, наоборот, с мануальным контактом на тазе.
Выбор поз для развития двигательного контроля имеет целевое назначение, способствующее наиболее оптимальному использованию резервных возможностей пациента.
Одной из распространенных и более полезных для наших больных является поза «стойка на четвереньках». Стойка на четвереньках следует в развитии движений за положением лежа на живете с опорой на локти. По сравнению с ним стойка на четвереньках имеет меньшую площадь опоры, более высокий центр тяжести и включает больше суставов, особенно локтевые, лучезапястные, нижней части туловища, тазобедренные и коленные.
Большая нагрузка массы тела на суставы конечностей в этом положении может вызывать усиленное действие тонических рефлексов, так как меньшая площадь опоры и имеется более высокий центр тяжести и чтобы сохранить это положение на четвереньках, необходимо иметь достаточное равновесие, проприоцептивные и защитные разгибательные реакции.
В этом положении для получения движений контролируемой мобильности используется раскачивание туловища в возрастающей амплитуде движений. Несущее вес суставы при этом увеличивают объем движений и повышают тонус, раскачивание вперед повышает тонус экстензоров, назад -флексоров.
Раскачивание в стороны и по диагонали способствуют отработки абдукции и аддукции конечностей, несущих нагрузку. Раскачивания вперед и вправо мы достигаем экстензию, аддукцию, внутренней ротацией для правой верхней конечности, а для нижней правой конечности имеем экстензию, аддукцию и внешнюю ротацию, для верхней левой конечности экстензия абдукцию, внутреннюю ротацию.
Статико-динамичная активность верхних и нижних конечностей увеличивают динамическую стабильность туловищу и несущих конечностей. Для пациентов со сколиозом, для которых требуется экстензия или флексия с ротацией или боковой наклон, эти виды активности имеют особое значение.
Итак, стойка на четвереньках, в сравнении с положением с опорой на локти, имеет следующие характеристики:
1) площадь опоры меньше, центр тяжести лежит выше и более активное участие принимают суставы верхних и нижних конечностей и туловища,
2) измененные положения суставов обеспечивает объем мышечной коконтракции,
3) позиция стойка на четвереньках требует от пациента более устойчивые и сложные двигательные реакции,
4) данная позиция наиболее показана для пациентов имеющих значительный неврологический двигательный дефицит.
Для получения нужных движений нижней части туловищу для осуществления вертикализации и навыков в ходьбе рекомендуются И.П. лежа на спине, стойка на коленях, на одном колене, приемы ротации с ритмической стабилизацией, флексией туловища по диагонали на дозированном встречном сопротивлении. Мануальный контакт – таз.
И.П.: Ротация нижней части туловища в И.П. на спине. Флексия в коленных суставах. «Мостик».
Мануальный контакт: таз.
С целью уменьшения возможной реакции повышения тонуса экстензоров в И.П. на спине, можно увеличить флексию бедра и коленей, и осуществлять нагрузку в основном на пятки.
Ротация нижней части туловища осуществляется исполнением флексии и экстензии в силу направления ведущей конечности против силы тяжести.
Пациентам с ограниченной подвижностью туловища трудно изолировать отдельные движения нижней части туловища, и они стараются поворачиваться всем блоком туловища. В таком случае ротация нижней части туловища должна осуществляться сначала с меньшей амплитудой, с мануальным сопротивлением на более подвижную группу мышц, осуществляющих ротацию.
Ротация нижней части туловища способствует пересечению средней линии мышц нижних конечностей и поворот антогонистов мышц нижней части туловища и нижних конечностей.
"Мостик". Эта позиция представляет собой позицию для полноценной ротации нижней части туловища. Таз приподнимается над площадью опоры, в результате чего приподнимается центр тяжести и уменьшается площадь опоры. Для сохранения этой позиции или для движения в ее рамках пациенту необходим контроль реакции равновесия.
В положении "мостик" люмбальные и бедренные экстензоры изометрически сжимаются в приближенной фазе против сопротивления, благодаря чему усиливается чувствительность к растяжению постуральных мышц.
"Мостик", как функциональный вид активности, служит улучшению мобильности больного в постели. Хотя это функциональное использование важно для пациента, следует, однако, иметь в виду и терапевтические показания для этой позиции. Разрабатываемые виды активности, связанные с "мостиком", могут быть использованы для улучшения контроля в фазе будущего стояния и при ходьбе. Многие решающие составные части ходьбы - включая движение таза вперед, вбок, ротационно, в комбинации нижних конечностей экстензии бедра и флексии колена могут быть осуществлены в этой позиции.
Работая с помощью определенных приемов в сагиттальной, фронтальной плоскости мы обеспечиваем получение коконтрации движений прежде, чем достичь движения пациента, способного активно двигать таз, тем самым, подготовить себя к ходьбе, когда вес тела распределяется на туловище и ноги.
Эксцентрический контроль в положении "мостик", который мы добиваемся сопротивлением через манульный контакт на таз, направленного вниз против активного движения пациента вверх, является подготовкой к "усаживанию" пациента.
Требования могут варьироваться за счет перенесения мануального контакта с таза на колени и на голеностопные суставы. Приложенное на колени сопротивление может обеспечить симметричную или несимметричную абдукцию или аддукцию бедер. Изометрическое сопротивление может быть дано также по направлению диагонали для усиления активности quadriceps и ишиокруральной активности. Перемещение веса вбок улучшает реверсию-инверсию стопы. Сопротивление в симметричном или обратном направлении облегчает активность коленной мускулатуры при мануальном контакте на голеностопных суставах.
И.П.: «Мостик»: симметричная абдукция и аддукция.
Альтернирующая изометрия.
Мануальный контакт: колени.
Как и ротация нижней части туловища, усложнение позы «мостик» может быть модифицирована изменением площади опоры. Это достигается уменьшением угла флексии коленей, опорой на локти или кисти, либо статико-динамической активностью.
Эти модифицированные виды активности «мостик» особенно полезны для молодых пациентов или спортсменов, если должна быть увеличена степень трудности тренировок на матах.
«Стойка на коленях». Изменение биомеханических факторов при этой позиции требует более высокоразвитых реакций для сохранения движения в положении стойка на коленях. Нагрузка лежит на коленях, М. quadiceps находится в продолжительном растяжении, также как и в положении «мостик».
В этой приближенной фазе ишиокруральные мышцы сокращены и, обеспечивая экстензию бедра, предохраняют пациента от падения вперед. Для пациентов со слабыми ишиокруральными и разгибательными мышцами и экстензоров бедра это положение сохранить невозможно.
Задачи, которые стоят перед пациентами с нарушенным двигательным стереотипом, имеют свою завершающую фазу тренинга, это добивается движением в вертикальном положении.
Так называемая «стойка медведя» предшествует стоянию и ходьбе. Нагрузка на нижние конечности идет через все суставы. Вследствие того, что база опоры маленькая, а центр тяжести расположен высоко, необходимы реакции равновесия и соответственно проприоцепция. Нагрузка верхних конечностей в этой позе происходит через сгибание плеча на 30-60°, это несение веса увеличивает базу опоры и улучшает двигательный контроль верхних конечностей. Нижняя конечность в позе стойки медведя находится в положении сгибания бедра с экстензией и тыльным сгибанием стопы. Тем самым, мышцы квадрицепс приходят в фазе сближения, а мышцы гастрокнемиус и солиус в продолжительное растяжение.
Когда ставится задача достичь эффекта в рамке движения верхних конечностей при сохранных движениях в нижних, то позиция "медведя" используется между позой сидя и позой на четвереньках, как промежуточная усложненная фаза.
Как в прочих позициях, в модифицированной стойке медведя могут применяться стабилизирующие приемы для получения движений отдельных сегментов туловищу и конечностей.
Мануальный контакт может осуществляться через плечи и таз, для улучшения стабильности мускулатуры как верхних, так и нижних конечностей.
И.П.: «Стойка медведя».
Ритмическая стабилизация.
Мануальный контакт – таз.
Во время тренинга движений на контролируемую мобильность, нижние конечности можно поставить в полшага.
И.П.: Модифицированная поза медведя: ступни в позиции шага.
Нижние конечности подготавливаются в этой позиции для различных фаз ходьбы.
Известно, что движения в позиции «стоя» и при ходьбе являются вершиной последовательности развития двигательного контроля для многих пациентов, представляют конечную функциональную цель.
В этих позициях из-за уменьшения биомеханической поддержки важными являются более высокоразвитые реакции равновесия.
В начале отрабатывается стабильность с поддержкой верхних конечностей на опорных балках. Мануальный контакт может быть разный с целью усложнения реакций – лопатки, надплечье, таз и т д. Приемы – ритмическая стабилизация, альтернирующая изометрия, ротация и т.д.
Последовательность упражнений стоя возле опоры не только улучшают стабильность, но и косвенно активизирует мышцы верхних конечностей.
И.П.: Поза «стоя», ритмическая стабилизация.
Мануальный контакт: скапула и таз.
И.П.: Ходьба назад, сопротивление.
Мануальный контакт: таз.
Нормальная ходьба требует точного исполнения движений таза и нижних конечностей и специфически распределение по времени последовательных движений и сокращений мышц. Эти следующие друг за другом компоненты могут быть по отдельности усилены, а зятем объединены вместе в общий рисунок ходьбы.
Закрепляющей целью тренинга у пациента с двигательным неврологическим дефицитом является ходьба.
Ходьба представляет собой в этом положении ступень ловкости. Как и во всех других видах активности следует обращать внимание на качество движений. Комбинированные движения противоположных конечностей, включающих в себя ротацию туловища, являются нужными движениями к которым необходимо стремиться.
И.П.: Ходьба.
Сопротивление.
Мануальный контакт: таз.
Размещение рук пациента может быть и на плечах врача, что улучшает стабилизацию верхней части туловища и облегчает пациенту выполнение соответствующих движений тазом.
Движения таза вперед, в сторону и ротация являются компонентами при ходьбе.
Ходьба назад включает в себя экстензию бедра флексией колена и особенно важна при синергических состояниях. Ходьба в сторону в обоих направлениях усиливает свободную абдукцию одной нижней конечности, в то время как другая поддерживает туловище со стороны. Свободное отведение конечности в сторону без поднимания таза представляет собой движение, требующее ловкости и является трудным для многих пациентов.
Поэтому это движение следует тренировать в конце курса лечения по достижению определенных двигательных навыков. По постановке ступней специалист уже определяет, проходит движение так, как следует на фронтальном уровне, или же пациент прибегает к помощи компенсированных движений. Перекрестная ходьба, самое трудное движение всей последовательности ходьбы включает в себя нижнюю ротацию туловища, перекрещивание средней линии, а двигающиеся нижние конечности устанавливаются перед и позади статически работающей ноги.
Таким образом:
1) По сравнению с другими позициями, обусловленными двигательным развитием, стояние и ходьба содержат наименьшую базу опоры и самый высокий центр тяжести, из-за чего необходим наивысший двигательный контроль.
2) Активность верхних конечностей при этом развивается косвенно (табл. 1).
Таблица 1
Тренинг с учетом нормального онтогенетического развития
двигательного контроля *
| Возраст в мес. жизни | Вегетативная нервная система | Краниокаудальное развитие интеграции патологических рефлексов | Корково-стволовый контроль | Проксимально-дистальное развитие | Положение тела в процессе тренинга |
| развитие тонуса | двигательный контроль | ||||
| 0-3 | Симпатическая | Спиналь- нотониче-ское | Флексия | Мобильность | Положение на спине |
| 3-5 | Парасимпатическая | Реакция стояния | Экстензия | Стабильность поддерживается тонически | Лежа на спине-флексия, лежа на животе-полная экстензия |
| 4-6 | Стабильность коконтракция | Лежа на животе - опора на локти, повороты | |||
| 6-8 | Защитное выпрямление | Взаимодействие антагонистов | Контролируемая мобильность, ловкость | Положение на четвереньках, положение сидя | |
| 8-10 | Ловкость | Поза «медведь» | |||
| 10 – 12 12-…. | Ловкость | Положение стоя, ходьба |
* - Рекомендации даны на основании опыта работы Республиканского центра реабилитации инвалидов и в соответствии с терапевтическими и клиническим обоснованием, сделанным Ratrica Е., Sullivan с соавт. (1985), Bobath В. (1980).
II.2.2. Рекомендации образцов движений для развития