Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сустава

Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава имеет большое значение. Не задерживаясь на обычных данных, отметим некоторые особенности рентгенологического исследования, необходимые врачу ортопеду.

Общепринятые снимки. Переднезадние снимки производят при нейтральном положении бедер—коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени сольного с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела (рис. 352).

Передне-задний снимок является обзорным снимком; он дает возможность получить много общих ценных сведений и позволяет определить ход дальнейшего рентгенологического исследования. На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если вследствие фиксированной патологической установки в тазобедренном суставе (контрактуры, ригидности) больной ноге нельзя придать заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная. Схематическое изображение передне-задней рентгенограммы нормального тазобедренного сустава показано ниже.

Рис. 353 Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии правого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б).

Передне-задний снимок в положении Lauenstein. Ноги в тазобедренных суставах сгибают до угла 70° и отводят до 50° (рис. 353). Если больную ногу при согнутом положении нельзя должным образом отвести, то больной и здоровый суставы снимают порознь. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза укладывают так, чтобы бедро больной стороны прилегало к кассете.

Рис. 354. Подставка для укладки больного при изготовлении снимка для измерения угла антеторсии.

Рентгеноснимок для определения угла антеторсии головки может заменить снимки, изготовленные по Lauenstein. Ноги сгибают на 90° и отводят в отличие от положения Lauenstein всего на 20° каждую. Для того чтобы удержать ноги ребенка в заданном положении, пользуются раздвижной подставкой. Угол отведения на подставке постоянный (20°), высота подставки может меняться в зависимости от длины бедер (рис. 354). Вдоль нижнего края кассеты укладывают металлическую линейку соответственно расположению транскондилярной оси. Схематическое изображение, получаемое на снимках при нормальных отношениях, дано на рис. 355.

Рис. 355. Укладка ребенка на подставку (а) при изготовлении снимка для рентгенометрия угла антеторсии (угол AT). Схематическое изображение получаемых снимков (б); 1 — угол AT образован пересечением оси шейки с транскондилярной осью; 2 — угол AT равен нулю, ось шейки параллельна транскондилярной оси; 3—ретроторсия.

Рис. 356. Укладка больного для изготовления бокового снимка. Положение больного (а), схематическое изображение снимка (б).

Боковой (аксиальный) снимок, необходим при вправлении смещенного перелома шейки бедра. Снимок делают на операционном столе. На этом снимке проверяют результаты вправления перелома и положениегвоздя, фиксирующего вправленные отломки. Кассету устанавливают снаружи в надвертельной области параллельно шейке бедра (рис. 356).

Рис. 357. Положение больного при изготовлении заднего снимка.

Задний снимок (по Chassard, Lapine, 1923). Больной садится на рентгеновский стол. Верхняя часть туловища сильно наклонена кпереди. Рентгеновскую трубку устанавливают косо с наклоном в 15° (рис.357). Задний снимок дает возможность определить угол наклона вертлужной впадины к сагиттальной плоскости.

Рентгеноснимок в косой проекции изготовляют в положении, показанном на рис. 358, а. Косой снимок дает хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава. Снимок в косой проекции необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины (рис. 358, б).

Рис. 358. Укладка больного (а) и схематическое изображение, (б) снимка в косой проекции.

Форма и положение головки бедра. В нормальных условиях головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. По Fick (1910), она составляет 2/3 шара. При некоторых патологических состояниях (врожденный вывих бедра, болезнь Perthes, деформирующий коксартроз и др.) головка утрачивает правильную форму, нормальные отношения к диафизу бедренной кости и к вертлужной впадине.

Центр головки бедра. У взрослого вследствие округлой формы головки центр ее легко определить геометрически с помощью ишиометра (рис. 359), путем подбора соответствующего круга. Центр круга ишиометра будет являться центром головки. У ребенка приходится считаться с тем, что головка бедра образована в значительной мере хрящом; центр головки (рис. 360,с) располагается под эпифизарной пластинкой. Он одинаково удален от двух опознавательных точек — с наружной стороны от наружного края эпифиза головки (рис. 360, а), с внутренней—от медиального шеечного угла (шеечной “шпоры”) (рис. 360,6). Более точно форма полухрящевой головки и ее центр могут быть определены на контрастной артрограмме.

Рис. 359. Ишиометр из оргстекла для рентгенометрии тазобедренных суставов (0,5 натуральной величины).

Рис. 360. Определение центра головки бедренной кости (С), центра шейки (М), оси шейки бедра (СМ), оси диафиза (D) и шеечно-диафизарного угла (<CCD); а, б, в. г—опознавательные точки.

Изменение формы головки, например в результате аваскулярного некроза, проявляется у ребенка оседанием ядра окостенения, что можно распознать довольно рано с помощью индекса головки бедра.

Индекс головки бедра. Измеряют наибольшую высоту ядра окостенения головки бедра (А), ширину головки вдоль эпифизарной линии (Б) и отношение высоты головки к ее ширине умножают на 100. В нормальных условиях индекс головки немного меньше 50. Например, (А*100) :Б=48, индекс головки нормален.

При сплющивании ядра окостенения в результате ишемического некроза (болезнь Perthes, последствия травматического вывиха у ребенка, перелом шейки бедра и др.) индекс головки уменьшается иногда до 20, изредка он еще меньше.

У взрослых раннее распознавание аваскулярного некроза головки производят с помощью ишиометра. Рентгенологическое изображение головки сопоставляют с концентрическими кругами ишиометра. В нормальных условиях очертания округлой головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра. Незначительное сплющивание головки хорошо заметно по нарушению соответствия между очертаниями головки и кругами ишиометра (рис. 361).

Шейка бедра. Ось шейки бедра—линия, соединяющая на рентгенограмме центр головки бедра с серединой шейки. Середина шейки бедра. На рентгенограмме проводят дугу вокруг центра головки бедра радиусом, равным расстоянию от самой ди-стальной части шейки — в (конец наружного контура шейки возле большого вертела) до центра головки бедра — С (см. рис. 360); дугу продолжают до пересечения с внутренним контуром шейки—г. Середина шейки находится на линии, соединяющей точки пересечения наружного (в) и внутреннего (г) контуров шейки бедра вычерченной дугой.

Рис. 361. Рентгенограммы тазобедренных суставов с наложенными на них ишиометра-ми: а — нормальные очертания головки и впадины (расположены параллельно концентрическим кругам ишиометра); б—сплющивание головки вследствие аваскулярного некроза: очертания головки утратили параллелизм с кругами ишиометра.

При варусной деформации проксимального конца бедра со значительным укорочением шейки ось шейки определяют следующим образом: через нижний край укороченной шейки проводят линию (De), перпендикулярную оси диафиза до пересечения ее с последней (г) (рис. 362). Из центра головки (С) описывают дугу радиусом Сг до пересечения ее с наружным контуром шейки (в). Середина шейки при соха vara (М) находится на расстоянии, одинаково удаленном от указанных точек.

Рис. 362. Схематическое изображение соха vara. Определение оси шейки бедра и шеечно-диафизарного угла. Обозначения те же, что на рис. 360.

Ось диафиза бедра— линия, проходящая посередине между видимыми на рентгенограмме контурами диафиза бедра ниже вертельного массива.

Шеечно-диафизарный угол — угол инклинации шейки бедра, CCD по Muller (1957) — образован пересечением осей шейки бедра и диафиза (см. рис. 360).

Уголторсии проксимального конца бедра (AT) — угол отклонения шейки бедренной кости от фронтальной плоскости, которая проходит . через мыщелки бедренной кости (транскондиляр-ная плоскость). Обычно шейка с головкой отклонены кпереди — антеторсия и очень редко кзади — ретроторсия (рис. 363). Оба угла — шеечно-диафизарный и антеторсии — меняются при развитии ребенка с известной закономерностью. Угол инклинации (шеечнсй диафизарный угол) у плода в последние месяцы внутриутробного разви-тия увеличивается, а после рождения начинает уменьшаться, достигая у взрослого 126—130°. К старческому возрасту шеечно-диафизарный угол делается еще меньше. Угол AT при-внутриутробном росте плода до рождения увеличивается и составляет к моменту рождения 35—40°. После рождения AT начинает уменьшаться, достигая у взрослого 10—12°.

Измерение углов инклинации (CCD) и антеторсии (AT). Клиническое измерение угла антеторсии описано выше. Более точно антеторсия может быть измерена на рентгенограмме следующим образом:

1. На обычном передне-заднем снимке измеряют угол инклинации шейки бедра (шеечно-диафизарный угол, CCD). Величина угла, полученная измерением на снимке, является проекционной инклинацией, а не истинной, так как изображение шейки изменено на рентгенограмме проекционными условиями.

2. На специальном снимке, предназначенном для измерения антеторсии (изготовленном на подставке в положении сгибания в тазобедренных суставах до прямого угла и отведенных до 20° в каждом суставе, см. рис. 355), определяют проекционную антеторсию.

Рис. 364. Таблица для определения истинных углов антеторснн (AT) и инклинация (ССД). Изготовление онимков и измерение углов на рентгенограмме должно быть яо возможности более точным. В каждом квадратике по две цифры: верхняя—истинная антеторсия, нижняя—истинный шеечно-диафизарный угол (угол инклинации).

3. По таблице (рис. 364) находят истинные величины инклинации и антеторсии; Например, проекционный угол инклинации (< CCD) -Д по измерению на передне-заднем снимке равен 155°. Проекционный угол антеторсии (<AT) по измерению на специальном снимке равен 45°. По вертикальному столбику таблицы (проекционный <CCD) разыскиваю! 155° по горизонтальному (проекционный < AT) — 45°. На месте пересечения горизонтального и вертикального столбцов цифр находят истинные величины углов: < AT равен 58°, <CCD равен 137°. Существуют и иные способы измерений и другие таблицы.

Вертлужная впадина.Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, который проходит через три точки, лежащие во впадине: 1) через угол крыши вертлужной впадины, 2) через самую глубокую точку подвздошной кости на дне вертлужной впадины у детей, лежащую в области у-образного хряща, у взрослого — через внутренний контур дна вертлужной впадины и 3) через середину прямой, соединяющей нижний край “слезы” Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости (рис. 365).

Рис 365 Определение центра вертлужной впадины; а—нормальный тазобедренный сустав (центры головки и впадины совпадают, очертания головки и впадины коицент-ричны), б — децентрированный тазобедренный сустав (центры головки и впадины не совпадают, очертания головки и впадины не концентричны); Г—центр головки, В—центр вертлужной впадины.

В анатомически правильном тазобедренном суставе центр вертлужной впадины совпадает с центром головки бедренной кости (Г=В) и очертания головки и впадины расположены концентрично. На рис. З65, б изображены условия при децентричном тазобедренном суставе: центр вертлужной впадины (В) не совпадает с центром головки бедра (Г), полукружные очертания вертлужной впадины и головки децентричны.

Правильное центрирование головки и впадины обеспечивает нормаль-ные статические и динамические отношения в тазобедренном суставе. Децентрированный тазобедренный сустав (после вправления вывиха, ишемического некроза головки бедра, спонтанного эпифизиолиза и др.) предопределяет неблагоприятный исход лечения, омрачает отдаленный прогноз.

Глубину вертлужной впадины (индекс вертлужной впадины) определяют следующим образом. На передне-заднем снимке измеряют длину вертлужной впадины от верхнего до нижнего ее краев (е) и глубину (рис. 366). Отношение величин глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины (Г:Е — индекс впадины). У новорожденного индекс впадины равен 0,4; у взрослого—0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине.

Для определения угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярного угла) измеряют ацетабулярный угол на рентгенограмме таза ребенка при неокостеневшем у-образном хряще, пользуясь обычным передне-задним снимком, еще лучше снимком, изготовленным на подставке (см. рис. 355). Согнутое положение выравнивает поясничный лордоз, меняющий величину угла наклона крыши впадины.

Рис. 366. Определение индекса вертлужной впадины (Г: В), где Г —глубина впадины, В — ширина.

Для получения ацетабулярного угла проводят 1) линию, соединяющую наиболее каудально расположенные точки окостеневшей части подвздошной кости, так называемую интерацетабулярную линию (Hilgenreiner); 2) из указанных, каудально расположенных концов подвздошной кости проводят касательные к углам крыш вертлужных впадин. Угол, образованный пересечением касательной и ацетабулярной линий (открытый кнаружи), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины (а) (рис. 367, ПЗ снимок, рис. 368, снимок на подставке).

У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4 У девочек —20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у деей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, т. е. ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца.

Положение вертлужной впадины определяют по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Угол отверстия впадины во фронтальной плоскости измеряют на передне-заднем снимке, изготовленном на подставке при согнутых под прямым углом тазобедренных и коленных суставах (см. рис. 355).

Рис. 368. Угол наклона отверстия вертлужной впадины во фронтальной плоскости: 1—горизонтальная сторона угла, 2—наклонная сторона угла. Снимок сделан на подставке (см. рис. 354).

Горизонтальная сторона угла (1) проходит через основание “слезы” Kohler, косая (2) — соединяет основание “слезы” с углом крыши вертлужной впадины. Фигура “слезы” представляет собой рентгенографическое изображение recessus acetabuli (рис. 368), окостеневающего в детском возрасте. Угол отверстия вертлужной впадины подвержен значительным индивидуальным колебаниям.

Угол входа во впадину в сагиттальной плоскости измеряют на задних снимках тазобедренного сустава (положение Chassard — Lapine, см. рис. 357). Снимки дают возможность определить угол наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости. Сторонами угла наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости являются: 1) прямая, соединяющая передний и задний края вертлужной впадины, и 2) прямая, идущая в сагиттальной плоскости к заднему краю вертлужной впадины. Вершина угла наклона лежит на заднем краю впадины (рис. 369).

Рис. 369. Угол наклона отверстия вертлужной впадины в сагиттальной плоскости на заднем рентгеновском снимке (см рис. 357): 1—прямая, соединяющая передний и задний края вертлужной впадины, 2—прямая, проведенная в сагиттальной плоскости через задний край вертлужной впадины.

Угол подвздошной кости образован пересечением интерацетабуляр-ной линии с касательной к наружному краю подвздошной кости. Последняя соприкасается с подвздошной костью в двух наиболее выдающихся кнаружи точках — на гребне подвздошной кости и в области вершины угла вертлужной впадины (рис. 370).

Рис. 370. Угол подвздошной кости и угол крыши вертлужной впадины.

Показатели угла подвздошной кости таза и наклона вертлужной впадины облегчают распознавание отдельных форм энхондральных дизосто-зов и хондродистрофий. Их можно различить по характерным особенностям скелета таза, например для хондродистрофий, хондроэктодермаль-ной дисплазии, энхондриального дизостоза характерно увеличение горизонтальных размеров таза с уменьшением угла подвздошной кости; при тазо-ключично-черепном дизостозе (dysostosis pelvico-cleido-cranialis) вертикальные размеры таза преобладают над горизонтальными.

При хромосомопатиях обнаруживаются нередко типичные изменения таза, прежде всего в расположении и в форме крыльев подвздошных костей. При синдроме Langdon — Down, трисомии 21 и других хромосомных аберрациях у 80% больных определяется типичная форма таза— высота крыльев подвздошной кости снижена, а боковые размеры, ширина крыльев увеличены. При синдромах Turner и Kleinfelter, наоборот, крылья подвздошных костей расположены отвесно, они узкие. Подробнее о врожденных изменениях таза можно ознакомиться в монографии Kaufmann (1968).

Отношение головки бедра к вертлужной впадине. Об'особенностях центрирования головки во впадине выше уже было сказано.

Рис. 371. Угол Wiberg (<CE) показывает степень погружения головки в вертлужную впадину. Вершина угла находится в центре головки.

Центрально-краевой угол (угол Wiberg, ZCE)—угол, образованный пересечением вертикальной прямой с линией, соединяющей центр головки с углом вертлужной впадины (рис. 371). Он представляет собой показатель степени погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину, во фронтальной плоскости. Определяют угол Wiberg на передне-заднем снимке чаще всего при оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра. Он может применяться также при исследовании таза Otto и прочих изменениях тазобедренного сустава.

Находят центр головки бедра (см. выше). Вершина угла Wiberg (<CE) лежит в центре головки. Внутренняя сторона угла проходит через центр головки параллельно средней линии тела, наружная — через угол крыши вертлужной впадины, через точку, в которой наружный край впадины изгибается в краниальном направлении (Е), т. е. там, где заканчивается костная поверхность опоры головки бедра. При незнании точного определения положения точки Е пользуются чаще всего наиболее удаленной кнаружи точкой крыши вертлужной впадины, а не опорной суставной поверхностью. В таких случаях измеренный угол будет на несколько градусов больше истинного СЕ угла.

Нормальный ZCE у детей в возрасте от 4 до 13 лет бывает меньше 20°; если он меньше 15°, то это патология. У взрослых угол равен 26° и больше, до 35°. Угол меньше 20° у взрослого патологичен. Он выявляет недостаточное развитие крыши вертлужной впадины после вправления вывиха. Между 20 и 25° лежат углы средних величин между нормальными и патологичными”; прогноз их неопределенный.

Плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины. Степень наклона костной основы вертлужной впадины имеет большое значение для оперативного центрирования головки бедра с помощью деторсионной варизирующей остеотомии. Оптимальным наклон шейки бедренной кости считается в том случае, когда ее ось располагается отвесно к плоскости входа в вертлужную впадину.

Рис. 372. Наклон окостеневшей части вертлужной впадины: 1 — межвертлужная линия (Hilgenreiner), 2—прямая, параллельная средней линии тела, 3—прямая, соединяющая угол вертлужной впадины (Е) с ее нижним полюсом. При нормальных условиях справа (D) ось шейки располагается под прямым углом к окостеневшей части входа во впадину. Слева (S) —диспластичная впадина, ось шейки располагается не под прямым углом к впадине.

Определение плоскости наклона окостеневшей части впадины: 1) проводят межвертлужную линию (Hilgenreiner); 2) из нижней точки окостеневшей части подвздошной кости вычерчивают прямую, параллель-ную средней линии тела до пересечения ее с нижним полюсом вертлужной впадины; 3) угол вертлужной впадины и ее нижний полюс соединяют прямой, определяющей степень наклона окостеневшей части впадины (рис.372).

Угол, образованный указанной прямой и продольной линией тела, на стороне вывиха Меньше (20°), чем на здоровой (30°). При расчете угла варизации исходят из. что ось шейки бедра должна располагаться под прямым углом к линии, соединяющей нижний полюс впадины с углом вертлужной впадины.

Вспомогательные линии. Для оценки отношения головки бедра к вертлужной впадине пользуются мысленным построением вспомогательных линий на снимке. Последние позволяют отличить дисплазию тазобедренного сустава от подвывиха, подвывих от вывиха бедра.

Рис. 373. Залирательно-бедренная дуга Shenton—Menard (SM); у— межвертлужная линия.

Запирательно-бедренная дуга (дуга Shenton—Меnard, SM). Дуга представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шей' ки бедра. В нормальных условиях дуга Shenton— Menard переходит плоской краниально выпуклой дугой с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедра (рис. 373). При вывихе или подвывихе в тазобедренном суставе дуга прерывается, ее продолжение кнаружи не переходит на внутренний край шейки бедра. Шейка бедра по отношению к дуге Shenton—Menard смещена краниально. Величина смещения шейки относительно запирательно-бедренной дуги указывает, насколько отодвинулась головка от вертлужной впадины.

Значение дуги Shenton—Menard в клинико-рентгенологическом исследовании вытекает из того, что она позволяет определить центрирование головки в вертлужной впадине при различных положениях ножек ребенка — при расположении их в оси тела, при разведении до угла 45— 50° (положение по Lange) и до угла 90° (положение по Lorenz, Calve, рис. 374—376).

Иногда на рентгенограмме тазобедренного сустава грудного ребенка обнаруживается перед появлением в головке ядра окостенения перерыв дуги Shenton—Menard со смещением в противоположном направлении; внутренний край шейки бедра смещен каудально так, что продолжение дуги SM проходит выше края шейки. Это явление называют отрицательным Shenton—Menard (Stracker, 1961). Указанное смещение, вероятно, обусловлено неточной укладкой ребенка при изготовлении снимка, переразгибанием ножек и передним наклоном таза.

Дуга Calve. Ее диагностическое значение менее известно, чем дуги SM. Дуга Calve служит тем же целям, что и дуга Shenton—Menard, уточняет отношение головки бедренной кости к вертлужной впадине. Дуга Calve проходит в рентгеновском изображении тазобедренного сустава нормально по наружному краю крыла подвздошной кости. Мысленное продолжение ее в каудальном направлении проходит по верхнему (наружному) краю шейки бедренной кости (рис. 374—376).

Рис. 374. Ориентирующие дуги Calv Shenton—Menard (2) при расположении ног в оси туловища в нормальных условиях (D) и при вывихе (S). Слева (S) на стороне вывиха дуги прерваны.

Рис. 375. Дуга Shenton — Menard и Calve при разведении ног на 45° в нормальных условиях (D) и при вывихе (5). Обозначения те же, что на рис. 374.

Рис. 376. Дуги Shenton—Menard и Calvt при разведении ног на 90° (позиция Lo-renz) в нормальных условиях (D) и при вывихе (S). Обозначения те же, что на рис. 374 а.

Линия Hilgenreiner (межвертлужная линия, ацетабулярная линия, линия у-образного хряща, у-линия) — прямая, соединяющая оба нижних угла окостеневшей части подвздошной кости на у-образной линии хряща (рис. 367, 373 и др.).

Линия Eriacher (Ombredanne, Perkins) —отвесная прямая, проведенная через угол крыши вертлужной впадины параллельно средней оси тела (см. рис. 367).

Перечисленные вспомогательные линии дают возможность выявить следующие условия: 1) высоту стояния диафиза (расстояние видимого на рентгенограмме верхнего конца диафиза или ядра окостенения головки от линии Hilgenreiner — h); 2) отстояние вершины диафиза от нижнего угла подвздошной кости (а); 3) отстояние верхнего конца диафиза (“шеечной шпоры”) от края седалищной кости (d) (см. рис. 367).

Рентгенография тазобедренных суставов младенца. Укладка при рентгенографии. Рентгенография тазобедренных суставов у младенца первых месяцев жизни должна быть правильной. Асимметричное расположение таза извращает рентгенографическое изображение тазобедренного сустава, обусловливая, неправильную трактовку данных. При укладке следует таз расположить симметрично так, чтобы 1) крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей под прямым углом к продольной оси тела младенца, 2) чтобы обе половины таза были одинаково удалены от кассеты, 3) чтобы крестец прилегал к кассете. У младенца первых недель жизни тазобедренные суставы удерживаются в слегка согнутом положении. Выпрямление ножек, производимое с целью придания тазу правильного положения, ведет к наклону таза кпереди, к искажению очертаний тазовых костей, в частности вертлужной впадины. Поэтому при изготовлении снимка ножки младенца должны быть немного согнуты в тазобедренных суставах (15°), слегка разведены, коленные чашки обращены кпереди.

При чтении рентгенограммы раньше всего следует выяснить, правильно ли был изготовлен снимок? Неправильная укладка проявляется: 1) неодинаковой величиной и формой крыльев подвздошных костей, 2) асимметричной конфигурацией incisura ischiadica. Если избыточный передний наклон таза, извращающий очертания тазобедренных суставов, отсутствует (крестец при изготовлении снимка прилегал к кассете, ножки были согнуты на 15°), то вход в таз по бокам крестца имеет заостренные очертания (рис. 377, а); при избыточном наклоне таза кпереди (крестец не прилегал к кассете, ножки насильственно были выпрямлены) очертания входа в таз возле крестца имеют вид тупого угла (рис. 377, б).

Рис. 377. Очертания тазовых костей младенца при правильной (а) укладке таза во время рентгенографии и при неправильной (б). Стрелкой обозначена седалищная вырезка.

Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления ядер окостенения в головках. До тех пор, пока ядра окостенения головки еще нет, обращают внимание при оценке состояния сустава на форму и положение уже окостеневших частей скелета. Опознавательными точками, дающими возможность определить локализацию невидимой на рентгенограмме хрящевой головки, являются: 1) угол крыши вертлужной впадины, т. е. точка, в которой крыша впадины заканчивается; 2) межвертлужная линия (Hilgenreiner) и 3) медиальный выступ видимого на рентгенограмме проксимального конца бедренной кости, так называемая “шеечная шпора”.

Рис. 378. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления в головках бедренных костей ядер окостенения. 1—угол вертлужной впадины, 2— интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), 3—медиальный выступ проксимального конца бедренной кости (“шеечная шпора”), 4 — линия Eriacher в нормальных условиях пересекает середину или наружную часть видимого конца бедренной кости.

От угла крыши вертлужной впадины на видимую часть бедра проводят каудально линию Eriacher (Ombredanne, Perkins). В нормальных условиях она должна попасть на середину или немного кнаружи от середины окостеневшего конца бедренной кости (рис.378). Если линия Eriacher пересечет медиальную часть шейки или если “шеечная шпора” окажется расположенной кнаружи от указанной линии, то говорят об увеличенном отстоянии проксимального конца бедра от таза и тем самым о наружном смещении еще невидимой на рентгенограмме хрящевой головки (рис. 379). Измеряют расстояние между “шеечной шпорой” и наружной поверхностью тазовой кости. Для этого проводят через “шеечные шпоры” линию, параллельную межвертлужной линии, и определяют расстояние края седалищной кости от “шпоры” (D1>D2). Удаленность выступа “шеечной шпоры” от таза указывает на степень смещения головки (предвывих, подвывих, вывих).

Рис. 379. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления в головках ядер окостенения: 1,2 — углы вертлужных впадин, 3 — “шеечная шпора”, 4 — линия Eriacher. Расстояние “шеечной шпоры” до седалищной кости D1больше D2— правосторонний врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра нарушает нормальные темпы окостенения подвздошных костей. При двустороннем вывихе, когда в одном из суставов изменения резче выражены, чем в другом, например, когда в одном тазобедренном суставе—вывих, а в другом—подвывих или в одном подвывих, в другом — дисплазия, то отстают в своем развитии все три кости таза — подвздошная, лонная я седалищная, больше на стороне с резче выраженными изменениями. Задержка развития проявляется замедленной оссификацией таза. Разница в оссификации тазовых костей у ребенка еще резче обнаруживается при одностороннем врожденном вывихе бедра, когда противоположный тазобедренный сустав здоров, что хорошо видно при сравнительной рентгенографии суставов.

Задержку окостенения трех тазовых костей, видимую на рентгенограмме, называют дисплазией тазобедренного сустава, которая, как полагают, предшествует эктопии головки бедра. Замедленное развитие лонной и седалищной костей не имеет, по-видимому, практического значения. Задержка же развития подвздошной кости имеет большое клиническое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное развитие вертлужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Причиной ацетабулярной дисплазии, уродующей свод (или, как говорят, крышу) впадины, является главным образом деформация хрящевого labrum acetabulare (лимбуса).

Рентгенологический признак ацетабулярной дисплазии — увеличенная крутизна свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон крыши вертлужной впадины (т. е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует возрасту ребенка —чем моложе ребенок, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышающий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную степень ацетабулярной дисплазии.

У новорожденного и у младенца до появления ядра окостенения в головке бедра угол наклона крыши вертлужной впадины на рентгенограмме равен 25—29°. Увеличение угла наклона свидетельствует об ацетабулярной дисплазии.

На скиаграмме врожденной дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое от-стояние “шеечной шпоры” от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины (рис. 380).

Рис. 380. Врожденный вывих бедра у младенца. Рентгенологические признаки дисплазии. Ацетабулярный угол справа 23°, слева 27°. Неравномерное окостенение лонно-седалищного синхондроза (справа 5 мм, слева 7 мм), отстояние «шеечной шпоры» справа 7 мм, слева 5 мм.

Третьим признаком вывиха до появления ядра окостенения головки является изменение отношений запирательно-бедренной дуги (Shenton— Menard) к внутреннему контуру шейки бедра. Эти отношения хорошо различимы в младенческом возрасте и даже у новорожденного (см. рис. 373). Отчетливее отношения дуги видны на рентгенограмме тазобедренного сустава в более старшем возрасте.

Подытоживая рентгенологические симптомы врожденного вывиха до появления в головке бедра ядра окостенения, следует назвать: 1) увеличение сравнительно с возрастной нормой угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия); 2) отношение линии Erla-cher к проксимальному концу бедренной кости; 3) отстояние “шеечной шпоры” от наружного края седалищной кости; 4) перерыв дуги Shenton—Menard; 5) асимметрия формы крыльев подвздошных костей и седалищно-лонных синхондрозов.

Рис. 381. Врожденный двусторонний вывих бедер. Ось диафкза бедренной кости, продленная по направлению к тазу, располагается выше вертлужной впадииы (если снимок сделан при максимальном разведении ножек).

Хорошим приемом для проверки полученных данных является рентгенограмма тазобедренных суставов, изготовленная при максимальном разведении ножек младенца. Продольная ось диафиза бедренной кости при вывихе располагается выше вертлужной впадины (рис. 381).

Рис. 382. Скиаграмма тазобедренных суставов после появления в головках ядер окостенения: / — интерадетабулярная линия (Hilgenreiner). 2 -.линия Eriacher.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха после появления в головке ядра окостенения. Появление ядраокостенения в головке бедренной кости облегчает рентгенологический диагноз врожденного вывиха бедра. Для определения локализации ядра окостенения проводят интерацетабулярную линию (см. выше) и опускают на нее перпендикуляр (линию Eriacher) из угла крыши вертлуж-ной впадины, продолжая его до пересечения с окостеневшей частью конца бедренной кости. В нормальных условиях ядро окостенения головки бедра появляется и остается лежать большей своей частью во внутреннем нижнем квадранте креста, образованного пересечением линий межвертлужной (Hilgenreiner) и Eriacher (рис. 382). Если ядро окостенения лежит над межвертлужной линией или кнаружи от линии Eriacher, то имеется вывих (рис. 383).

Рис. 383. Двусторонний врожденный вывих бедра. Ядра окостенения головок бедер лежат кнаружи от линии Eriacher.

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz. Ее проводят через у-образный хрящ вертлужной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель между подвздошной и остальными костями таза на две равные части.

В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения пополам (рис. 384). Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения,то имеется вывих. При подвывихе линия пересекает нижнюю часть ядра головки. Раннее появление ядра окостенения отмечено в два-четыре месяца жизни младенца, обычно же оно наблюдается позже. При врожденном вывихе ядро окостенения появляется в головке бедра со значительным опозданием.

Ядро окостенения головки на стороне вывиха бывает меньше, чем на здоровой. На здоровой стороне оно растет быстрее, чем на вывихнутой, вследствие чего разница в величине между обеими сторонами увеличивается. В первые четыре месяца жизни разница может быть невелика, на 9—10-м месяце жизни ядро окостенения вывихнутой головки составляет о