Исследование внутренних органов

Исследование внутренних органов и нервной системы завершает клиническое исследование больного. В случае необходимости клиническое исследование внутренних органов должно быть дополнено рядом вспомогательных методов изучения больного: рентгеноскопией грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и т. п.

Такие исследования, как определение температуры тела, пульса, дыхания, кровяного давления, клинические анализы крови и мочи и др.. должны быть проведены у каждого больного. Результаты исследования пульса больного требуют критической оценки.

Следует считаться с тем, что при первичном осмотре больной может быть возбужден и исследование частоты и характера пульса, произведенное двадцатью минутами позже, покажет более правильные данные. Необходимо иметь в виду, что нормальное число пульсовых ударов меняется с возрастом.Об этом особенно важно помнить при исследовании детей. Бесполезно считать пульс младенца, если неизвестно нормальное число ударов в этом возрасте.

Нормальное число ударов следующее:

Возраст в годах	Число ударов в минуту	Возраст в годах	Число ударов в минуту
Плод		5—9
0-1		10-11
1-2		12—17
3-4		У взрослых

Вполне здоровые люди обнаруживают иногда более медленный пульсовой ритм (брадикардию), чем это указано в таблице.

Если пульс в области одного из запястий не прощупывается, то следует проверить его на другом запястьи, и если пульс будет отсутствовать на обоих запястьях, необходимо прощупать плечевую или сонную артерию.

Некоторые ортопедические деформации—не самостоятельные заболевания, а лишь проявление общего заболевания. К числу таких деформаций относятся рахитические искривления в детском возрасте, деформации суставов, возникшие на почве костно-суставного туберкулеза, представляющего собой, как известно, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, первично-хронические полиартриты и др. При костно-суставном туберкулезе необходимо обратить особое внимание на состояние легких, лимфатических желез, почек. У детей, страдающих хроническими формами артритов, помимо общего их исследования необходимо выяснить, инфицирован ли ребенок туберкулезом; у взрослых надо выяснить, нет ли латентных очагов инфекций, псориаза, хронических интоксикаций и т.п. Деформации, обусловленные поражением нервной системы, требуют тщательного неврологического исследования.

Переломы костей осложняются в известном числе случаев повреждением периферических нервов. Возможны три вида повреждений (Seddon, 1942): а) проходящий паралич (neurapraxis), характеризующийся полным двигательным параличом, неполным нарушением чувствительности, отсутствием реакции перерождения; б) стойкий паралич с полным двигательным и чувствительным параличом, с возможным полным восстановлением без хирургического вмешательства (axonotmesis) и в) стойкий полный паралич с реакцией перерождения, восстановление которого возможно только после сшивания (neurotmesis).

Неврапраксию легко распознать в первые дни после повреждения; невротмезис и аксонотмезис в первые дни недели после повреждения клинически неразличимы (табл. 2). Аксонотмезис может быть определен при повторных исследованиях больного вследствие появления признаков наступающей регенерации поврежденного нерва, не наблюдающейся при невротмезисе. Если регенерация прерванного нерва началась, то при поколачивании в области повреждения больной ощущает “ползание мурашек” дистальнее этого места (признак Tinel). Отмечая появляющиеся ощущения через определенные промежутки времени, можно получить довольно ясное представление о ходе регенеративного процесса. Отрицательный признак Tinel не имеет диагностического значения.

Некоторые морфологически одинаковые деформации опорно-двигательного аппарата могут возникать на почве совершенно различных заболеваний. Например, искривление позвоночника — сколиоз может быть врожденным и может развиться на почве сирингомиелии, детского спинального паралича, неврофиброматоза и т. п.; полая стопа может быть врожденной или же появиться в результате миелодисплазии, полиомиелита, невральной амиотрофии, семейной атаксии, прогрессивной мышечной атрофии и др. В таких случаях необходимо выяснить, является ли деформация основной болезнью или представляет собой наиболее выраженный и беспокоящий больного симптом какого-либо заболевания. Морфологический диагноз, не уточненный с этиологической точки зрения, недостаточен, так как не дает возможности выработать правильный план лечения больного.

Таблица 2 Степень повреждения периферических нервов (Seddon, 1942, 1949)

	Особенность	Neurapraxis	Axonotmesis	Neurotmesis
	Патология
	Анатомическая целость Сущность повреждения	Утрачена Полное нарушение	Сохранена Нервные волокна прерваны, шван-новская оболочка сохранена	Сохранена Избирательная демиелинизация крупных волокон, дегенерации аксонов нет
	Клиника
Двигательный паралич Чувствительный паралич Симпатический паралич Реакция перерождения Проводимость нерва ниже повреждения Мышечная атрофия	Полный “ “ Имеется Потеряна Прогрессирует	Полный “ “ Имеется Потеряна Прогрессирует	Полный Умеренный “ Отсутствует Сохранена Слабо выражена
Восстановление
Хирургическое вмешательство	Необходимо	Не нужно	Не нужно
Скорость восстановления Степень восстановления	1—2 мм в день после шва Неполная	1—2 мм в день Полная	Быстрая: дни или недели Полная

Независимо от узкой специальности врач должен быть достаточно хорошо ориентирован в отраслях практической медицины, граничащих с его специальностью, обязан уметь выявить отклонения от нормы в состоянии внутренних органов, нервной системы.

Иногда патологические изменения в организме бывают так сложны и нечетки, что конкретный диагноз может быть установлен лишь с участием врача-консультанта, представителя другой специальности. В таких случаях крайне желательно, чтобы лечащий врач исследовал больного совместно с консультантом. При совместном исследовании лечащий врач, хорошо знающий больного, должен уметь правильно ставить вопросы и разбираться в высказываниях консультанта. Только в такю случаях от консультации можно ожидать эффективной помощи. Совместное исследование часто делается необходимым и потому, что узко специальные вопросы, с которыми врач вынужден обращаться к консультанту, могут оказаться в деталях малоизвестными последнему.