Биохимические данные при различных заболеваниях костей.

Заболевание	Сыворотка	Моча
общий кальций	неорганический фосфор	щелочная фосфатаэа	кислая фосфатаэа	общий протеин	протеин Бенс- Джонса	реакция мочи по Сульковичу
Хондрома
Остеохондрома	Норма	Норма	Норма
Остеома
Экзостозы
Костная киста	Норма	Норма	Норма
Гигантоклеточная опухоль (остеоблатокластома)	Норма	Норма	Норма или слегка повышено	Норма
Остеогенная саркома	Норма	Норма	Норма или слегка повышено	Норма
Эндотелиома кости (саркома Юинга)	Норма	Норма	Норма или слегка повышено
Рахит	Норма или понижено	Норма или низкое	Высокое
Воспалительные заболевания костей	Норма	Норма	Обычно нормальное
Остеолитические метастазы опухолей	Норма или высокое	Норма или высокое	Норма или умеренно повышено	Норма	Норма	Отсутствует	Резко положительная
Остеопластические метастазы не из предстательной железы	Норма	Норма	Высокое	Норма	Норма	Отсутствует	Отрицательная
Рак предстательной железы с метастазами в кости	Норма	Норма	Высокое	Высокое в 70% случаев	Норма	Отсутствует	Отрицательная
Множест венная миелома	Норма или высокое	Норма или высокое	Норма или слегка повышено	Норма	Норма до очень высокого	Имеется в 60% случаев	Слабо положительная
Остеомалация	Низкое	Норма или низкое	Умеренно повышено	Норма	Норма или низкое
Отрицательная
Старческий остеопороз	Норма	Норма	Норма или слегка повышено		Норма		Положительная
Гиперпаратиреогедизм	Высокое	Низкое	Высокое				Отрицательная
Оститис деформанс Пэджета	Норма	Норма	Высокое	Норма	Норма
Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта)	Норма	Норма	Высокое	Норма		Отсутствует
Гиперпитуитаризм (болезнь Иценко—Кушинга)	Высокое		Повышено	Норма
Примечание. Незаполненными оставлены те графы, где данные отсутствуют.

При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связанных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Являясь продолжением клинического исследования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, присходящие у больного в акте кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изучением пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагностическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань.

Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии на уровне второго или третьего межреберных пространств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней костной стенки грудины и ранения жизненно важных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен.

Техника стернальной пункции. После тщательной дезинфекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерным вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определяется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится 'насасывательное движение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содержимое шприца быстро выталкивается поршнем на предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрывков, легко отличимых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выбираются ^{кусочки мозга для} отпечатков или приготовления обычным образом ^{на прежметных} стеклах мазков. Исследование проводит специалист -гематолог.

Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и травмах. Даже в тех случаях, когда пункция сустава делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследовать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количество, консистенция, внешний вид).

Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пункции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартику-лярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартику-лярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди.

Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.

Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акромиального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу.

Прокол сзади: плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию луче-запястного сустава. Изолированный воспалительный процесс в луче-запястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэтому пункция области луче-запястного сустава производится нередко в атипичных местах с тыльной поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически и рентгенографически.

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра — над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглуби-ну она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя кнаружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри на 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образованием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры.

В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя камера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок (рис. 109). Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже через сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибриноз-ного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропунктировать их.

Рис. 109. Эмпиема коленного сустава. Полость коленного сустава разделена спайками на три изолированные камеры.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического исследования.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения: а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равомерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для емартроза; б) пупктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках робирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; характерно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается — нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат—явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат — явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы — изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоянии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны; к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза.

После того как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.

Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подозрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иногда делается, так как пункция может послужить началом образования свища, а следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее смещение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения.

Биопсия

Биопсия должна рассматриваться как заключительный диагностический этап; предпринимать ее как более короткий путь к диагнозу — недопустимое легкомыслие. В каждом отдельном случае ей должны предшествовать вдумчивая оценка клинических данных, тщательное физикальное исследование, изучение рентгенограмм и анализ всех относящихся к делу гематологических и химических лабораторных данных. Если сведения, полученные из данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований, сопоставлены и должным образом оценены, то этого часто оказывается достаточно для установления диагноза. Тем не менее биопсия иногда бывает необходима для того, чтобы подтвердить диагноз, полученный клинико-рентгенологическим путем. Биопсия, безусловно, показана в тех случаях, когда в связи с новообразованием намечается ампутация или другое радикальное хирургическое вмешательство; при таких условиях, естественно, хотят избежать ошибочно произведенной калечащей операции, возможной при неправильной интерпретации клинических симптомов заболевания. Биопсия должна быть сделана и в том случае, если больному предстоит радиационное лечение опухолевого процесса.

После того как вопрос о необходимости биопсии решен положительно, следует взвесить, какую из биопсий выгоднее применить — закрытую (пункционную) или открытую (хирургическую). Каждый из названных методов имеет присущие им достоинства и недостатки.

Закрытая (пункционная, аспирационная) биопсия, Пункция кости. В зависимости от степени разрушения кости, определяемой по рентгенограмме, могут быть использованы либо обычные тонкие новые иглы, либо специальные иглы, применяемые для стернальной пункции. Кроме игл для шприца необходимо иметь проверенный шприц “Рекорд” 20 мл с хорошо притертым поршнем, предметные стекла, остроконечный пинцет или иглы. Так как прокол кости является хирургической операцией, то шприц и иглы должны быть простерилизованы (кипячением в физиологическом растворе). Во избежание гидратации, набухания и дегенерации цитологического материала под действием влаги шприц и иглы должны быть перед пункцией тщательно обезвожены путем последовательного промывания их спиртом и эфиром.

Укол делают иглой с мандреном; затем шприц насаживают на иглу. Для получения пунктата делают насасывательное движение поршнем, причем, прежде чем извлечь иглу, ее следует разъединить со шприцем. После извлечения иглы ее вновь насаживают на шприц и обратным движением поршня выталкивают содержимое иглы на предметное стекло. Малое количество пунктата не служит помехой для исследования.

При наличии крови следует готовить мазки без промедления, так как из свернувшейся крови трудно приготовить хороший мазок. Материал, нанесенный на предметное стекло, осторожно, чтобы не раздавить и не деформировать клетки, размазывают тонким слоем. Препараты из жидких пунктатов готовят подобно мазкам крови. Препарат из плотных масс (комочек) размазывается на предметном стекле или готовится путем отпечатков; отпечаток производят комочком ткани, удерживаемой тонким пинцетом или прикосновением одного предметного стекла к другому. Из значительной примеси крови для изготовления мазков следует брать отдельные “белесоватые” маленькие комочки.

При пункции кости, измененной патологическим процессом, необходимо обращать внимание на характер сопротивления, оказываемого игле, прокалывающей исследуемую ткань. Пункция гемангиосаркомы кости дает при насасывании в шприц большое количество крови; иногда после извлечения иглы появляется из места укола фонтанчик крови, уменьшающийся и исчезающий через 1—2 мин.

Следует обращать внимание на макроскопический вид пунктата, по которому при известном опыте можно распознать детрит плотный и желтоватый, получаемый из туберкулезных очагов, мягкий белесоватый пунктат, получаемый из распадающегося ракового метастаза, гной, типичный для туберкулезного поражения, и т. п.

По данным ряда авторов, пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях не ускоряет роста опухоли и не вызывает обсеменении; все же для большей безопасности рекомендуют (Абрамов, 1953) производить пункцию только в клинически неясных случаях непосредственно перед операцией. Единственное противопоказание к пункции — кровоточивость больного, связанная с геморрагическим диатезом.

Исследование пунктата должно проводиться специалистом, знакомым с морфологией периферической крови, цитоморфологией костного мозга при нормальных его состояниях и при различных патологических процессах. Ценность метода заключается в том, что он легко осуществим, исключает в ряде случаев необходимость биопсии и дает возможность проводить повторные исследования.

Открытая (хирургическая) биопсия. Решение произвести хирургическую биопсию при подозрении на злокачественный характер опухоли кости всегда является ответственным. Хирургическая биопсия не должна применяться без предварительной критической оценки данных клинического, рентгенологического и лабораторных исследований. На враче-клиницисте лежит большая ответственность в выборе места, откуда должен быть взят кусочек для исследования. В ряде случаев неудача исследования объясняется неправильным выбором места взятия тканей. Кусочки тканей, взятые из поверхностных участков опухоли в зоне реактивных воспалительных изменений, не обнаруживают обычно опухолевых клеток. Точно так же может оказаться неудачным исследование кусочков, взятых из центра распадающейся опухоли.

Хирургическая биопсия должна производиться с минимумом травмы. Большинство авторов подчеркивает возможность метастатического распространения злокачественной опухоли при травматично проведенной хирургической биопсии. Однако несвоевременно поставленный диагноз и неправильное лечение злокачественной опухоли представляют большую опасность возможного метастазирования, чем открытая биопсия (Волков,1962).