Неантибактериальная (адъювантная) терапия
Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний.
Назначение системных ГКС при тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колоние-стимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно.
Респираторная поддержка
Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O2 в пределах 88-95% или PaO2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%).
Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком.
5. Тактика диспансерного наблюдения:
За лицами, перенёсшими острую пневмонию, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования таких больных и проведение им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости.
Первое контрольное обследование следует провести через 2 недели — 1 месяц после окончания основного курса лечения. Эти лица составят I группу диспансерного наблюдения. Если на протяжении первого месяца наблюдения у этих лиц нет ухудшения в самочувствии, отсутствуют жалобы, указывающие па патологические изменения в лёгких, их следует перевести в следующую — II группу учёта.
Во второй группе диспансерного учёта лица, переболевшие острой пневмонией, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее пяти месяцев с контрольными обследованиями не реже 1 раза в 2–3 месяца.
Таким образом, лица, перенёсшие острую пневмонию, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее шести месяцев с момента окончания курса лечения. По окончании этого срока наблюдения они подлежат снятию с диспансерного учёта как практически здоровые лица. Во всех случаях заключение участкового врача о снятии с диспансерного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста-пульмонолога поликлиники после тщательного клинико-рентгенологического обследования. Аналогичным образом следует поступать и при переводе из одной диспансерной группы в другую, необходимые при этом исследования должны включать рентгенографию или крупнокадровую флюорографию в прямой и боковых проекциях, клинический анализ крови, исследование функции внешнего дыхания.
В период диспансерного наблюдения лицам, перенёсшим острую пневмонию, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.
Диспансеризация лиц, перенёсших острую пневмонию, должна предусматривать ряд мер, способствующих укреплению общей неспецифической резистентности организма, повышению его защитных сил и функциональных возможностей. С этой целью следует рекомендовать систематические занятия утренней гигиенической и производственной гимнастикой с превалированием дыхательных упражнений, занятия в группах «здоровья». Необходимо настойчиво пропагандировать пользу закаливающих водных процедур, например, регулярное обтирание грудной клетки и ступней ног водой «комнатной» температуры. Находящимся на диспансерном наблюдении нужно разъяснять вред курения табака и систематической алкоголизации, добиваясь от них преодоления этих вредных привычек.
Лицам, у которых в период диспансерного наблюдения появляются жалобы или симптомы, указывающие на наличие патологических изменений со стороны органов дыхания (кашель, отделение мокроты, хрипы в лёгких и др.), следует повторно провести весь комплекс лечебных мероприятий, включая эндобронхиальные введения антибиотиков и аэрозольтерапию.
Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных острой пневмонией с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними — всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких.
Задача №136 (2 варианта ответов)
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Мужчина 47 лет, вызвал «скорую помощь» в связи с появлением давящей боли за грудиной. Боль появилась 40 минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.
Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.
В течение 6 дет периодически повышалось АД до 160/100 мм рт.ст. При повышении АД принимал каптоприл, постоянно гипотензивные препараты не получал. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах нижних конечностях сохранен.
Зарегистрирована ЭКГ.
Больной доставлен в приемное отделение больницы с отделением рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.
Вариант 1.
1.Предварительный диагноз: Основное заболевание. Острый распространенный передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента S-T
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск 4.
2. Диагноз выставлен на основании жалобы больного на: давящие боли за грудиной в течение 40 мин не купирующая приемом 2- х доз изотека.
Анамнез жизни: в течение 6 лет повышение АД до 160 / 100 мм.рт.ст. гипотензивные препараты принимал не регулярно, только при повышении АД. Курит по пачке в день в течение 25 лет. Индекс курильщика пачка лет 25, злостный курильщик. ИК больше 10, фактор развития ИБС.
Данные объективного исследования: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД 18 уд.в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд.в мин., АД 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах нижних конечностях сохранен.
Данных дополнительного исследования
Экг
1.синусовый ритм
2. электрическая ось сердца не отклонена(+45С)
3.ЧСС 70 уд.в мин.
4. На ЭКГ выявлена зона повреждения сердца. Подъем сегмента S-T более 1 мм имеется в отведениях I, AVL,V1 V2, V3, V4, V5,V6, дискордантные изменения - депрессия S-T сегмента в третьем отведении, АVF. Отсутствие нарастания зубца R в отведениях V1 V2, V3.
3.План обследования:
А) ОАК , лейкоцитоз, повышенное СОЭ определять в динамике.
Б) УЗИ, Эхо КГ позволит без подготовки больного, на месте у постели больного определить степень поражения сердца, ОСН, ЛЖН и подтвердить свой диагноз. ЭКГ в динамике.
Мульти спиральная компьютерная томография сердца. 64- МСКТ. Этот метод обследования даст достоверно визуализировать коронарные артерии, с уточнением локализации атеросклеротического поражения. 64- МСКТ занимает меньше времени обследования. Контрастное вещество вводятся в минимальных дозах,( 50-80мл) что снижает риск осложнения.
В) Б/Х:
- Тропонин в крови появляется раньше через 2,5 часа после ИМ чем КФК МВ 4- 5 часов после ИМ, достигает максимума через 8 -10 часов первый пик , на 3- 4 сутки второй пик. Уровень нормализуется через 10-14 дней.
- Активность КК-MB изофермента - в нор составляет менее 6% от общей активности КК. Это чувствительный маркер ИМ с быстрым повышением и падением. Его уровень в сыворотке повышается в течение 2 - 8 часов после ИМ и возвращается к норме через 2 - 3 дня. Повышение уровня КК-МВ более специфично, чем общей активности фермента
- Активность аланинаминотрансферазы в сыворотке повышается при инфаркте миокарда, циррозе печени, ДМ.
- Активность лактатдегидрогеназы - и изоферменты ЛДГ-1 и ЛДГ-2 повышаются при повреждении миокард. Уровень ЛДГ-1 повышен в течение 10 - 12 дней после острого инфаркта миокарда, пик наблюдается в течение первых 2 дней и постепенный возврат к норме в течение 7 -10 дней а
-Общая активность креатинфосфокиназы – повышается при инфаркте миокарда или травмы сердца
- Миоглобин - белок с низкой молекулярной массой. Идентичен в скелетных и сердечной мышцах. Содержание в сыворотке повышается в течение 2 ч от эпизода повреждения мышцы. Пик через 6 - 9 ч. Нормализация через 24 - 36 ч. Отличительный отрицательный предсказатель повреждения миокарда: 2 образца сыворотки, отобранные с интервалом 2 - 4 часа, без повышения уровня миоглобина практически исключает ИМ. Быстрый, количественный метод определения - иммунохимический. Белок - переносчик кислорода в мышечную ткань. При повреждении мышц он быстро попадает в циркуляцию. При подозрении на ИМ определяют миоглобин в двух образцах сыворотки, отобранной с интервалом в 2-4 часа. Если уровень миоглобина в сыворотке не изменяется - это отличный предсказатель отсутствия ИМ.
В) УЗИ, Эхо КГ позволит без подготовки больного, на месте у постели больного определить степень поражения сердца, ОСН, ЛЖН и подтвердить свой диагноз.
Коронарная ангиография.
План лечения
1.госпитализация в кардиологический стационар - в блок интенсивной терапии с непрерывным мониторингом ЭКГ.
2. Обезболить, наркотические анальгетики, морфин 1%- 1мл в 2- 3 этапа по 10мг, внутривенно ( снимает боль +седативный эффект +уменьшает пред- и постнагрузку на миокард, стимулирует парасимпатический тонус имеющей кардиопротекторное значение.)
Метод реперфузии показан больному: введением антиромболизиса в первую очередь.
Тромболитик первого поколения - стрептокиназу в дозе 1500 000 МЕ на 100 мл NaCL 0,9% в течении 30-60 мин . Если на догоспитальном этапе не сделали Тенектеплазу.
- При введении алтеплазы по ускоренному протоколу сначала вводят 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) за 30 мин, а затем 0,5 мг/кг за 60 мин. Алтеплаза считается избирательным тромболитиком, поскольку воздействует в основном на плазминоген, связанный с фибрином.
Если идет угроза инфаркта миокрада и боль не купируется в течение 12 часов применяется метод - чрезкожное вмешательство с помощью механического разрушения тромботических масс, окклюзирующих коронарную артерию. Целесообразно провести этот метод, так как восстанавливает коронарный кровоток в кротчайшие сроки, у пациента ОКС с подъемом ST это даст полное восстановление ишемизированного участка.
Вариант 2.