Основные принципы медикаментозной терапии больного

-Адекватное обезболивание (трамадол), препараты, подавляющие кислотную продукцию (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы)

-Антибиотики (ампициллин, метронидазол, меронем )

-Антиферментные препараты (гордокс, трасилол, контрикал)

-Заместительная терапия (панкреатин, креон)

-Лечение эндокринной недостаточности ( лечение диабета)

-Сандостатин с противовоспалительной и антисекреторной целью

Рекомендации после выписки из стационара.

-Дробное питание с ограничением жиров

-Отказ от употребления алкоголя и курения

-Продолжить прием ферментных препаратов – креон по 25000 ед во время еды

-Наблюдение у эндокринолога и терапевта

Задача №122

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Диагноз: Алкогольный микронодулярный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, фаза умеренной активности, класс С по Чайльд-Пью, с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, портальной гипертензией с гепаторенальным, гепатопанкреатическим и гепатолиенальным синдромом (спленомегалия, гиперспленизм), декомпенсированный.

Осл.: Отечно-асцитический синдром, Рецидивирующее кровотечение из пищевода ( возможно, из ВРВ пищевода), геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия 111 ст. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Обоснование диагноза.Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную слабость, головокружение, данных анамнеза - пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость,снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды, данных обьектиного обследования больного: состояние тяжелое, пациент в сознании, но отмечается умеренное
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные. Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.В анализах мочи билирубин и уробилин положительные, белок-).0,88г/л

Узи: Размеры печени увеличены, гиперэхогенность ткани печени, диаметр селезеночной вены увеличена (11мм) Асцит.

3. План дополнительного исследования:
-Ан. крови на фракции белка ( содержание альбумина)

-ФГДС с целью уточнения источника кровотечения

-КТ печени, для уточнения характера поражения печени, состояния сосудов печени и воротной вены

-Радионуклидное сканирование печени для исключения рака печени.

4. План лечения:

-Глюкокортикостероиды с противовоспалительной и антифибротической целью

-Устранение этиологического фактора – отказ от алкоголя

-Остановка кровотечения, при повторных кровотечениях показано эндоскопическое лигирование, массивных кровотечениях – баллонная тампонада.

-Первичная профилактика кровотечений из ВРВ – неселективные бетаблокаторы (пропранолол)

-Снижение портальной гипертензии (нитраты с вазопрессином или терлипрессином, дополнительно –октреотид)

-Антибиотики с целью пофилактики перитонита и присоединения инфекции.

-Лечение энцефалопатии – обезвреживание аммиака (L-орнитин, L-аспартат, бензоат натрия)

-Гепатопротекторы (гептрал, раствор глюкозы)

-Лечение гепатоцеллюлярной недостаточности – заместительная терапия ( раствор альбумина, СЗП, )

-Лечение геморрагического синдрома ( тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма

-Лечение гепатопанкреатического синдрома

-Лечение гепаторенального синдрома (вазоконстрикторы: вазопрессин, терлипрессин).

5.Рекомендации при выписке больного:

-отказ от алкоголя

-низкие дозы ГКС

-продолжить прием гепатопротекторов

-продолжить прием неселективных бетаблокаторов.

-диета, дробное питание с содержанием растительных белков

Задача №123

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Митральный стеноз

Осложнения Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

Хроническая сердечная недостаточность IIБст., ФК 3, декомпенсация

Диагноз выставлен

1.Учитывая жалобы больной: на одышку в покое и при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье, выраженные отеки ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

2. Анамнез заболевания: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем возрасте при диспансерном обследовании выявлен порок сердца. В возрасте 22 лет впервые стала отмечать небольшие колющие боли в области сердца, одышку при значительной физической нагрузке, утомляемость. Через 3 года к этим явлениям присоединились приступы удушья по ночам, кашель, периодически – кровохарканье. Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки ног, стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

3. Данные объективного исследования: Положение ортопноэ. Больная пониженного питания, инфантильна, выражен акроцианоз, цианотический румянец щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не проводятся.

Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При пальпации определяется сердечный горб, выраженный сердечный толчок и эпигастральная пульсация. На верхушке определяется диастолическое дрожание. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости сердца расширены. Тоны аритмичные, ЧСС - около 110 ударов в минуту. На верхушке I тон усилен, хлопающий. Там же через небольшой интервал времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится и не имеет пресистолического усиления. На лѐгочной артерии – акцент и выраженное расщепление II тона. АД – 105/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, малого наполнения и напряжения, мягкий. Частота пульса - 84 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

4 Данных дополнительного исследования –на ЭКГ определяется фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

План дополнительных исследований

Лабораторное исследование общий анализ крови,общий анализ мочи, серологические исследования крови (этиологическая диагностика): титры антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы; биохимический анализ крови выявление маркеров активности воспаления (белковые фракции, СРБ, серомукоиды), оценка функции печени –определение билирубина, АЛТ, АСТ, оценка функции почек – креатининин, мочевина, выявление нарушений электролитного баланса –калий, натрий, железо

Инструментальная диагностика

Рентгенография ОГК и компьютерная томография ОГК (выявление выраженности застойных явлений в легких, дифференциальная диагностика синдромосходных заболеваний Эхокардиография (оценка размеров сердца, клапанного аппарата, систолической и диастолической функции сердца). Магниторезонансная томография (структуры и функции сердца) Чрезпищеводная ЭХОКГ (выявление других пороков сердца, выявление тромбоза ушка левого предсердия). УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости (выявление жидкости в брюшной полости, оценка структуры печени)

4. Тактика лечения. Больной необходимо хирургическое лечение. Согласно последним клиническим рекомендациям больным с ХСН « Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных со стенозом митрального и аортального клапанов нет. Стенозы клапанов, приводящих к перегрузке давлением, перенапряжению стенок, вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН».

Проводимая медикаментозная терапия направлена на подавление активности ревматического процесса – этиотропная терапия – бензилпенициллин по 500 тыс МЕ – 4 раза в день в течении 10 дней, противовоспалительная терапия – НПВС (диклофенак 50 мг в течении 3-5 недель), лечение сердечной недостаточности : диуретики (петлевые –фуросемид + тиазидные –гидрохлортиазид+ калийсберегающие (спиронолактон), сердечные гликозиды (учитывая сочетание ХСН + фибрилляция предсердий) – дигоксин, гепатопротекторы –эссенциале, удаление жидкости из плевральной и брюшной полости (плевральная пункция и лапароцентез).

Рекомендации после выписки из стационара

1. диспансерное наблюдение

2 консультация кардиохирурга

3 Вторичная профилактика бензатина бензилпеницилин 2,4 млн единиц 1 раз в 3 недели пожизненно, лечение хронических очагов инфекции, превентивная антибактериальная терапия при манипуляциях полости рта, дыхательных путях (амоксициллин 1 г за 1 час до процедуры, урогенитальном тракте, желудочно-кишечном тракте(амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры)

4. лечение сердечной недостаточности дигоксин + диуретики.

Задача №124

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Диагноз: Болезнь Крона, воспалительно-инфильтративная форма с поражением подвздошной кишки в фазе обострения. Осл.:синдром мальабсорбции, средней степени тяжести.Хроническая В-12-дефицитная анемия средней степени тяжести.

Обоснование диагноза.

Диагноз ставится на основании жалоб больного на слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся отхождением большого количества газов и диареей, данных
анамнеза - известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись
неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся
метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и
диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения,
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.
Данных обьективного исследования больного: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной
стенки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность.
В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×1012/л; средний объем
эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя
концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.
В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.
Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела
подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

План дополнительного обследования пациента

-Копрологическое исследование с целью выявления кишечной диспепсии.

-Иммунологическое исследование крови с целью уточнения выраженности аутоиммунного воспалительного процесса, а также подбора терапии.