Дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая.
Задача №3
Больной К.,40 лет, житель Таджикистана, в течение года работает строителем в городе Новосибирске.
Заболел утром 1.11.06. года – почувствовал недомогание, слабость, головную боль, легкое познабливание. В обеденный перерыв самочувствие резко ухудшилось – появился сильный озноб, усилилась головная боль и ломота в теле, повысилась температура до 38,5 С. После приема парацетамола температура держалась еще около 2 часов, затем на фоне профузного пота нормализовались. На следующий день больной вышел на работу, самочувствие было удовлетворительным, ощущалась лишь незначительная слабость. 3.11.06. в середине вновь появился потрясающий озноб, сопровождающийся усилением головной боли и ломоты в теле. Через 1,5 часа озноб прекратился, появилось чувство жара, головная боль и боль в мышцах прогрессировали, отмечалась повторная рвота. Врач скорой помощи, констатировав у больного подъем температуры до 40, 5С и общее тяжелое состояние, госпитализировал его в инфекционную больницу с подозрением на «грипп, тяжелой степени тяжести».
Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, температура 38С, адинамичен, сознание ясное, на губах герпетические высыпания, кожа влажная, видимые слизистые оболочки бледные, катаральных явлений нет, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, пульс 100 уд. в мин удовлетворительного наполнения, АД 110\75 мм.рт.ст. Живот мягкий, немного болезненный в левом подреберье, печень выступает из подреберья на 2 см, селезенка отчетливо пальпируется у реберной дуги, плотноватой консистенции. Менингеальных и очаговых симптомов нет.
ОАК: Hb 100 г\л, L 4,6 х10\9; э 0%, п 12%, с 31%, л 34%, м 23%, СОЭ 30 мм|час.
1. Нужна ли для постановки предварительного диагноза дополнительная информация, если да, то какая?
2. Согласны ли вы с диагнозом врача скорой помощи? Обоснуйте свое мнение.
3. Ваш предварительный диагноз? малярия
4. Перечень лабораторных исследований необходимый для верификации диагноза?
План лечения больного. ЗАДАЧА №3
1. Нет,
2. Нет, так есть признака малярии: приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью, гепатоспленомегалия,анемия неясного генеза, рецидивы лихорадки
3. Vivax малярия тяжелой степени тяжести
4.Микроскопия толстой капли и мазка крови
Серологич: РНИФ, РИФ, РНГА
5. Лечение
Хлорохин (1 день - 1г+0,5г// сутки
2,3 день - 0,5 г/сут)
Примахин по 1 таб 3 р/д
Задача № 5
К больному К., 40 лет, в хирургическое отделение ЦРБ вызван на консультацию врач-инфекционист.
Больным себя считает с 1.08., когда вокруг неглубокой ссадины, полученной 4 дня назад у основания большого пальца правой кисти, появилось слегка зудящееся, красное пятно, трансформировавшееся в течение следующего дня в пузырек размером 0,5х1,0 см с мутным коричневатым содержимым. Усилился зуд, одновременно стал нарастать отек большого пальца и тыла кисти, появились слабость и температура 37,8С. Утром следующего дня больной обнаружил на месте пузыря язву размером 1,0х1,5 см с черным дном, окруженную воспалительным валиком багрового цвета. Сохранялась субфебрильная температура, усилилось недомогание, появились неприятные ощущения в правой подмышечной области, отек распространился на всю кисть. Осмотрен на 4-ый день болезни хирургом поликлиники с диагнозом «Инфицированная рана правой кисти», произведено удаление некротизированной ткани из центра язвы без предварительной анестезии, т.к. дно язвы было безболезненным. На следующий день после оперативного вмешательства состояние ухудшилось: с ознобом поднялась температура до 38,5С и появились аналогичные изменения (зудящееся красное пятно, быстро трансформирующееся в пузырь) на тыльной стороне нижней трети левого предплечья, что послужило поводом для госпитализации в хирургическое отделение. При осмотре: Больной достаточно активен, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски; жалуется на общее недомогание, слабость, познабливание, изменения в области правой кисти и левого предплечья, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. Температура 38,2С. Пульс 90 уд в минуту, АД 115\70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Status localis: в области правой кисти и лучезапястного сустава обширный отек, кожа над ним обычной окраски, лоснящаяся, у основания большого пальца имеется язва диаметром более 3 см, с черным запавшим дном, окруженным узкой гнойной каймой, по периферии язвы возвышается багровый валик, на котором расположены в виде цепочки мелкие, с темным содержимым, пузырьки. По ходу сосудистого пучка правого предплечья полоска гиперемии. Подмышечный узел справа увеличен (2,0 х 3,0 см), плотноватый, подвижный, умеренно болезненный. В средней трети левого предплечья имеются изменения, аналогичные пораженному участку на левой верхней конечности – выраженный отек до 20 см, в центре его язва с черным дном размером 1,0 х1,0 см. ОАК: L 8,2х 10/9, п 4%, э 0%, с 62%, л 30%, м 4% , СОЭ 25 мм\час.
Нужны ли Вам дополнительные данные эпид. анамнеза ?
участвовал ли в забое скота, заготовке мяса и др. с/х продукции, в гидромелиоративных работах и работах по выемке грунта и пр.
1. Согласны ли Вы с диагнозом хирургом? Обоснуйте свое мнение.
Данные жалоб и осмотра (безболезненные язвы с дном черного цвета, приподнятыми краями, по краям язвы - дочерние везикулы, выраженный отек окружающих тканей, лимфангит и лимфаденит безболезненны, л/у подвижные, безболезненные), характерная клиника: развитие пузырька с серозно-геморрагич. содержимым в месте повреждения кожи, далее - общеинтоксикац.с-м, формирование язвы, отека.
2. Ваш предварительный диагноз, его обоснование. Какова Ваша тактика при выявлении подобного больного?
Сибирская язва, кожная форма, тяжелое течение (не уверена в последнем) обоснование - в пункте 2
3. Предложите план обследования и лечения больного.
Обследование:
а) Экспресс- методы:
- бактериоскопия отделяемого язвы (Гр+ палочки, окруж капсулой)
- метод флюоресцирующих АТ (яркое свечение по контуру клеток)
- ПЦР
б) Основные методы:
- бактериологич (колонии в виде головы медузы ч/з 6-24ч)
- биологическая проба на мышах
- аллергич проба с антраксином (в/к 0,1 мл, "+" - гиперемия более 1см и не исчезла через 48 часов)
- ИФА (иммуноглобулины G)
- иммуногистохимич исследование
ЛЕЧЕНИЕ:
Никакого хирургического лечения!
1) АБТ Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 7-10дней +
Доксициклин 0,1 г 3р/д 7-10 дней
2) Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия)
Задача № 28
Больной К., 38 лет, сельский житель, работник животноводческого хозяйства. Заболел 6 дней назад, когда появились головная боль, озноб, повышение температуры до 39,6°С, слабость, боли в мышцах ног. В последующие 4 дня эти проявления сохранялись. Температура тела утром была в пределах 37,5-38,0°С, вечером 39,0-39,6°С. На 6-й день болезни больной заметил желтуху кожных покровов, уменьшение количества и потемнение мочи. Вызвал врача, направлен в инфекционный стационар.
При поступлении в клинику: состояние тяжелое. Больной вялый. С трудом встает с постели из-за слабости. Температура тела 39,0°С. Лицо гиперемировано, одутловато. Обширные кровоизлияния в конъюнктивы. Кожные покровы влажные, горячие. Выраженная желтуха. Обильная петехиальная сыпь на туловище и конечностях. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 100 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Язык сухой, обложен белым налетом. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, чувствительная при пальпации. Суточный диурез 50 мл, моча красно-коричневого цвета.
В общем анализе крови: лейкоциты 12 ´109/л, э- 2%, п.-2%, с- 67%, м – 4%, л- 25%, СОЭ 35 мм/ч, эр. 3,0´ 1012/л, гемоглобин 100 г/л.
В общем анализе мочи – удельный вес 1018, белок 0,68 г/л, эритроциты – 50 в поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры
Билирубин сыворотки крови – 250 мкмоль/л, прямой – 150 мкмоль/л, АЛТ 660 ед/л, АСТ 450 ед/л, мочевина 11 ммоль/л.
1. Какие данные эпидемиологического анамнеза еще необходимы для обоснования диагноза?
2. Выделите клинические и лабораторные синдромы, обоснуйте предварительный диагноз. Лептоспироз
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Составьте план дополнительного исследования
Назначьте лечение. Задача 28. Лептоспироз. Желтушная форма. Тяжелая степень. ИТШ-1.
1)эпидем: контакт со скотиной
2)Ведущие синдромы:
Интоксикационный
Гепаторенальный
Астенический
3) диф.диагноз: вирусные гепатиты,малярия, иерсиниозы.
4) план обследования:
РСК, РНГА,ПЦР
УЗИ печени,почек
5) лечение
Госпитализация,постельный режим
Легкоусвояемая диета (н5)
Пенициллин 12 млн ЕД в сутки
Патогенетическая и симптоматическая терапия (детоксикационная,гемостатическая,диуретики)
Задача № 30
Больной З., 16 лет. Заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, которое сопровождалось умеренной слабостью, разбитостью, потерей аппетита. В последующие 2 дня эти проявления сохранялись. На 4-й день болезни температура тела снизилась до 37,2-37,4°С, но сохранялись слабость, отсутствие аппетита, появились тошнота и однократная рвота, чувство тяжести в правом подреберье. На 5-й день болезни потемнела моча и посветлел стул. На следующий день окружающие заметили желтушность кожи и склер. Участковым врачом направлен в инфекционный стационар.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Больной предъявляет жалобы на незначительную слабость и снижение аппетита, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела 36,6°С. Кожа и склеры умеренно желтушны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, эластичной консистенции. Стул кашицеобразный, 1 раз в сутки, белого цвета. Моча темно-коричневого цвета.
1. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимы для уточнения диагноза?
2. Выделите клинические синдромы, обоснуйте предварительный диагноз. Гепатит А
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Составьте план лабораторного исследования.
5. Назначьте лечение. Задача 30.
1. Данные эпид анамнеза: были ли эпизоды употребления водопроводной воды, продуктов (овощей, фруктов, морепродуктов) без надлежащей предварительной обработки; соблюдение правил личной гигиены; контакт с больными ВГА.
2. Предв Ds: Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжелая форма. Синдромы: желтухи, интоксикации, холестаза, гепатомегалии, болевой.
3. Дифф Ds: другие вирусные, токсические, аутоиммунные гепатиты.
4. Обследование. Стандарт: КАК, КАМ (желчные пигменты), б/х (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба), иммунология: анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HCV. Дополнительно: ХС, ЩФ, ГГТ, глюкоза, общий белок, ЦИК, криоглобулины, анти-HEV IgV, анти-ВИЧ, УЗИ брюшной полости
5. Лечение: базис (полупостельный режим, стол №5, обильное питье 2-3 л) + инфузионная дезинтоксикационная терапия ( в/в, р-р Рингера/ р-р 5-10% глюкозы, 1 л/сутки), урсосан 10-15 мг/кг/сутки, поливитаминные препараты, энтеросорбенты.
Задача № 29
Больной В., 40 лет, служащий, заболел 10 дней назад, когда появились боли в суставах, недомогание. В последующие дни сохранялись артралгии, умеренная слабость, снизился аппетит. Температура тела была нормальной. Продолжал работать. На 8-й день болезни появились тошнота, 2-кратная рвота после приема пищи, усилилась слабость. На 9-й день болезни потемнела моча, обесцветился стул. На следующий день заметил желтушность кожи и склер. Доставлен скорой помощью в инфекционный стационар.
В день поступления беспокоят выраженная слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, повторная рвота, чувство тяжести в правом подреберье. Больной вялый, с неохотой встает с постели. Сознание ясное. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, 62 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, эластичной консистенции. Пальпируется увеличенная селезенка. Стул оформлен, светло-желтого цвета. Моча темно-коричневого цвета.