Ситуационные задачи по теме «Легочное сердце»
Задача №1
Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно увеличивающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.
Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс – 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН-II. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ФК IV.
1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?
2. Как подтвердить наличие легочного сердца?
3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?
4. Какова причина цианоза?
5. Какие основные задачи лечения?
Эталон к решению задачи №1
1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Проведение спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1).
2. ЭКГ, ЭХОКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.
3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ.
4. Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и периферический (сердечная недостаточность)
5. -Этиотропная терапия (лечение основного заболевания: бронхолитики, противовоспалительная терапия);
-Патогенетическая терапия:
Кислородотерапия
Релаксация гладкой мускулатуры легочных сосудов (амлодипин)
Коррекция реологических нарушений (гепарин, аспирин)
-Лечение сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).
Задача №2
Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ролами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.
Объективно: одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36.8. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
При обследовании гинекологом обнаружена фибромиома матки.
Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.
ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, глубокий Sl, Qlll; высокие и остроконечные Рll, lll, aVF; отрицательные Т в V1-3.
1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?
2. Как оценить изменения ЭКГ?
3. С чего начать лечение?
4. Методы контроля?
Эталон к решению задачи №2
1. ТЭЛА.
2. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Острое легочное сердце.
3. Лечение проводится в отделении реанимации
-обезболивание (нейролептанальгезия), кислородотерапия, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и вазопрессоры, антикоагулянтная терапия.
4. Гемодинамические показатели, коагулограмма, ЭКГ, ЧДД, газы крови.
Ситуационные задачи по теме «Некоронарогенные заболевания миокарда»
Задача №1
Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.
При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.
Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.
1. Ваш диагноз (обоснуйте его).
2. Какие заболевания необходимо исключить?
3. Ваша врачебная тактика?
4. Показаны ли кортикостероидные препараты?
Эталон к решению задачи №1
1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.
2. Экссудативный перикардит.
3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.
4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).
Задача №2
Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.
При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.
Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.
1. Ваш диагноз?
2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?
3. Ваша врачебная тактика?
Эталон к решению задачи №2
1. Дилатационная кардиомиопатия.
2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.
3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).
Ситуационные задачи по теме
«Симптоматические артериальные гипертензии»
Задача №1
Больной, 30 лет, обратился с жалобами на стойкое повышение артериального давления, постоянные головные боли в течение последних 5 месяцев. В анамнезе 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.
Объективно: при общем осмотре – без изменений. Рост 175 см, вес 95 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 210/100 мм. рт. ст. Пальпация живота – без патологии. При аускультации слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Какие уровни ренина и альдостерона плазмы можно ожидать?
4. Выберите оптимальную группу антигипертензивных препаратов с учетом Вашего предварительного диагноза.
Эталон к решению задачи №1