Ситуационные задачи по теме «Плевриты»

Ситуационная задача № 1.

Больная 40 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 38.5⁰С, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой ржавого цвета, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при наклоне в противоположную сторону. Заболела остро, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. ЧД – 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Выше этой зоны выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс – 98 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст..

Вопросы:

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение необходимо назначить больному?

Ответы к ситуационной задаче № 1.

1. Синдром экссудативного плеврита слева, синдром уплотнения легочной ткани за счет пневмонической инфильтрации.

2. На рентгенограмме – интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону.

3. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, торакоцентез.

4. Лечение в условиях стационара. Основные принципы лечения – этиотропная терапия, симптоматическая, противовоспалительная, дезинтоксикационная, эвакуация экссудата и дренирование плевральной полости с введением лекарственных средств внутриплеврально.

Ситуационная задача № 2.

Мужчина 29 лет заболел остро: появилась выраженная слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38⁰С, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании, потливость в ночные часы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, ЧД – 24 в минуту, легкий цианоз носогубного треугольника, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.

В анализе крови: лейкоциты – 12.5*10⁹/л, лимфоцитоз, СОЭ 29 мм/час.

При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествлённые внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

Ответы к ситуационной задаче № 2.

1. Левосторонний фибринозный плеврит.

2. Туберкулез.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.

Ситуационные задачи по теме «Легочное сердце»

Задача №1

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно увеличивающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.

Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс – 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН-II. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ФК IV.

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какова причина цианоза?

5. Какие основные задачи лечения?

Эталон к решению задачи №1

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Проведение спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1).

2. ЭКГ, ЭХОКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ.

4. Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и периферический (сердечная недостаточность)

5. -Этиотропная терапия (лечение основного заболевания: бронхолитики, противовоспалительная терапия);

-Патогенетическая терапия:

Кислородотерапия

Релаксация гладкой мускулатуры легочных сосудов (амлодипин)

Коррекция реологических нарушений (гепарин, аспирин)

-Лечение сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

Задача №2

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ролами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36.8. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При обследовании гинекологом обнаружена фибромиома матки.

Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, глубокий S_l, Q_lll; высокие и остроконечные Р_ll, _lll, aVF; отрицательные Т в V_1-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

Эталон к решению задачи №2

1. ТЭЛА.

2. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Острое легочное сердце.

3. Лечение проводится в отделении реанимации

-обезболивание (нейролептанальгезия), кислородотерапия, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и вазопрессоры, антикоагулянтная терапия.

4. Гемодинамические показатели, коагулограмма, ЭКГ, ЧДД, газы крови.

Задача №1

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

Эталон к решению задачи №1

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

Задача №2

Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.

Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

1. Ваш диагноз?

2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика?

Эталон к решению задачи №2

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).

Ситуационные задачи по теме

«Симптоматические артериальные гипертензии»

Задача №1

Больной, 30 лет, обратился с жалобами на стойкое повышение артериального давления, постоянные головные боли в течение последних 5 месяцев. В анамнезе 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: при общем осмотре – без изменений. Рост 175 см, вес 95 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 210/100 мм. рт. ст. Пальпация живота – без патологии. При аускультации слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

3. Какие уровни ренина и альдостерона плазмы можно ожидать?

4. Выберите оптимальную группу антигипертензивных препаратов с учетом Вашего предварительного диагноза.

Эталон к решению задачи №1

Задача №2.

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на периодическое повышение артериального давления после вторых родов. Повышение артериального давления провоцируются длительной ходьбой и пребыванием в вертикальном положении. После непродолжительного отдыха в горизонтальном положении давление может нормализоваться.

Задание:

1. Какое заболевание можно предположить?

1. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

2. Какое лечение необходимо при этом заболевании – медикаментозное или хирургическое?

Эталон к решению задачи №2

1. Нефроптоз.

2. Контроль АД в положении стоя и лежа, ЧСС, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, остаточный азот, мочевина), УЗИ почек, осмотр глазного дна.

3. Хирургическое лечение.

Задача № 3

Больная, 48 лет, предъявляет жалобы на повышение артериального давления, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца расположена на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 90 в мин, АД 201/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задание:

1. Какое заболевание, сопровождающееся артериальной гипертензией, можно предположить по клинической картине?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

Эталон к решению задачи № 3

1. Феохромоцитома.

2. ЭКГ, общий анализ крови (желательно во время приступа), глюкоза крови, УЗИ надпочечников, исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, консультация эндокринолога.

Задача № 4

Больная, 38 лет, поступила по поводу выявленного повышения артериального давления. Предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе перенесла острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: при общем осмотре – без видимых изменений. Рост 168 см, вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, редкие экстрасистолы, пульс 84 в мин., АД лежа 165/105 мм. рт. ст., АД стоя 150/100 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без изменений. Суточный диурез 3 литра.

Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,23 ммоль/л, белок – 69 г/л.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.

Больной назначено лечение обзиданом по 40 мг. 2 раза в день, гипотиазидом по 50 мг. в сутки.

Задание:

1. Укажите и обоснуйте наиболее вероятную причину артериальной гипертензии?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона можно ожидать?

4. Оцените правильность назначенного лечения.

5. Назначьте Ваше лечение.

Эталон к решению задачи №4

1. Альдостерома (первичный альдостеронизм). Это подтверждают признаки гипогликемии – мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме без признаков сердечной недостаточности и отеков.

2. УЗИ надпочечников, после отмены гипотиазида повторно биохимический анализ крови (электролиты), активность ренина плазмы, суточная экскреция альдостерона.

3. Ренин плазмы снижен, экскреция альдостерона – повышена.

4. Лечение неправильное, так как бета-блокатор не показан из-за низкой активности ренина, а гипотиазид из-за гипокалиемии, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием, верошпирон 25-100 мг. 3 раза в сутки, операция по удалению опухоли надпочечника.

Задача №1

Больная М., 19 лет перенесла нефропатию 2-ой половины беременности, протекавшей с отеками, артериальной гипертензией и суточной протеинурией 0,4 - 0,6 г/л, после родов у больной в течение полугода наблюдается протеинурия (0,4 г/л) и микрогематурия (25 - 30 эритр. в п/з).

Сформулируйте предварительный диагноз, назначьте терапию.

Задача №2

Больная Б., 22 года, установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, отечно-альбуминурическая форма без признаков почечной недостаточности. Хронический тонзиллит, обострение”. Назначить лечение.

Эталон к решению задачи №1

Хронический диффузный гломерулонефрит.

Терапия: Диета: стол №7. Курантил 75мг 2 раза в день – 1 мес (или трентал 100мг 1 раза в день), витамин Е 400мг. Утром – 1 мес.

Наблюдение у участкового терапевта ежемесячно в течении 6 мес, затем 1 раз в 6 мес., консультация нефролога 1 раз в 6 мес.

Рекомендованы курорты Байрам-Али, Ялты, Железноводска.

Противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим трудом и переохлаждением.

Эталон к решению задачи №2

Диета - стол № 7, строгий постельный режим.

Санация очагов инфекции (хронического тонзиллита - пенициллин 2 млн ЕД/сут. Каждые 4-6 часов – 10 дней)

Преднизолон 400 мг/сут. – 7 дней с постепенной отменой

Гепарин 10 - 15 тыс ЕД/сут. или фраксипарин 2850 МЕ п/к 1 раз в сутки

Фуросемид 20 - 40 мг утром курсом 3 дня с 2-х дневным перерывом под контролем электролитов крови.

Глюкозо-калиевая смесь №10.

Задача №1

Больной, 42 года, поступил с жалобами на кашель с выделением обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Болен 5 лет. Подобные обострения заболевания возникают 2-3 раза в год.

Объективно: пониженного питания, бледность кожи и слизистых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде «барабанных палочек». Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы, уменьшающие при окашливании. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. По другим органам и системам без патологии.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,1*10¹²/л., гемоглобин – 88 г/л, лейкоциты – 10,0*10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. Вес – 1016, белок – 3,5 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – единичные в п/зр.

Креатинин – 80 мкмоль/л.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболеваний легких и почек.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза заболевания почек.

3. Назначьте лечение.

Эталон к решению задачи №1

1. Бронхоэктатическая болезнь. Амилоидоз почек, нефротический синдром.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (почечные, острафазовые показатели), УЗИ почек, ЭКГ, биопсия десны или слизистой оболочки прямой кишки с исследованием на амилоид.

3. Бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, аминохинолины.

Задача №2

У больного 49 лет, страдающего хроническим пиелонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

Объективно: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт ст, пульс -100 в минуту.

Биохимический анализ крови: натрий крови 128 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН – 3,25.

Диурез - 600 мл/сут.

Общий анализ крови: Hb- 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5.1*10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Задание:

1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной
недостаточности?

2. Оцените состояние вводно-электролитного обмена и КЩС.

3. Какое лечение показано?

4. Какие причины анемеи у данного больного?

5. Назовите показания к гемодиализу.

Эталон к решению задачи №2

1. 1 стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.

2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвота, ограничение приема жидкости.

3. Физиологический раствор, сода, гемодез в/в.

4. Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5. Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

Ситуационные задачи по теме «Плевриты»

Ситуационная задача № 1.

Вопросы:

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение необходимо назначить больному?

Ответы к ситуационной задаче № 1.

3. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, торакоцентез.