Сформулируйте диагноз пациентки?

-ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием. Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Дислипидемия.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз?

-Диагноз ИБС верифицирован: 3 месяца назад перенесла ОИМ, по КАГ – стенозы коронарных артерий. Проведено стентирование ПКА. Клиники стенокардии сейчас нет, ИМ 3 месяца назад – поэтому диагноз постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий носит постоянный характер, т.к. верифицирована в течение 3 лет и попытки восстановления ритма безуспешны.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?

- ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца.

ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого предсердия)

ДС с ЦДК брахицефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий.

ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов)

Анализ крови на гормоны щитовидной железы- ТТГ – для исклюсения поражения щитовидной железы и связанной с этим ФП.

Калий крови – для исключения гипокалиемии. Креатинин крови с определением СКФ, АЛТ, АСТ – перед назначением антикоагулянтов и статинов для оценки функции печени и почек.

Коагулограмма, кровь на МНО – при назначении варфарина.

Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение?

- У больной 4 бала по шкале риска CHA2DS2VASc (женский пол, возраст 75 лет, перенесенный инфаркт миокарда) – показан прием пероральных антикоагулянтов. После чрескожного коронарного вмешательства у больной с острым инфарктом миокарда показано применение тройной антитромботической терапии (антагонист витамина К-варфарин +клопидогрель 75 +аспирин 75 мг) в течение 6 месяцев. В дальнейшем до 1 года после стентирования следует продолжить терапию комбинацией АВК (варфарин)+клопидогрель 75 мг или аспирин 75-100 мг. После года при стабильном течении ИБС возможна монотерапия АВК.

Для урежения ритма предпочтительнее прием бета-адреноблокаторов (учитывая перенесенный инфаркт миокарда).

Статины – для вторичной профилактики.

Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов, перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

-Добавить сердечные гликозиды – дигоксин 0,00025 по ½ таб в день под контролем ЧСС, учитывая наличие тахикардии в покое. Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью, дисфункцией ЛЖ или ведущим малоподвижный образ жизни. Если другие средства неэффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь. При неэффективности медикаментозной терапии рассмотреть вопрос об аблации АВ-узла.