Целью лечения при гипертонии
должно быть достижение "оптимального" или "нормального" АД у лиц молодого и среднего возраста, и у больных диабетом (ниже 130/85 мм рт. ст) и «повышенного нормального" АД у пожилых пациентов (ниже 140/90 мм рт. ст.
Гипертонический криз:
• острое, обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного церебрального, коронарного кровообращения, появление выраженных острых неврологических симптомов.
Неосложнённые гипертонические кризы (urgencies) следует подразделять на:
• нейровегетативные (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический);
• отёчные(криз II типа, норадреналовый, гипокинетический);
• и кризы, связанные с отменой гипотензивных средств (клонидина)
Осложнённые гипертонические кризы (emergencies) следует подразделять на:
• быстро прогрессирующую артериальную гипертензию с отёком соска зрительного нерва или почечной недостаточностью;
• судорожную форму гипертонического криза (острую гипертоническую энцефалопатию);
• криз при феохромоцитоме;
• острую артериальную гипертензию, угрожающую жизни, диагностируют у больных с:
• отёком лёгких;
• нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда;
• геморрагическим инсультом;
• субарахноидальным кровоизлиянием;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• внутренним кровотечением.
Определить степень и вариант течения артериальной гипертонии:
• С признаками гиперадренергии;
• с признаками задержки жидкости;
• злокачественный (быстропрогрессирующий);
• изолированная систолическая артериальная гипертония
• Оценить поражение огранов-мишеней и степень нарушения регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровоснабжения.
• Оценить наличие и степень выраженности острой неврологической симптоматики, ангинозной боли, отеков и пр.
• Наметить величину, до которой следует снизить АД и (что не менее важно) время, за которое это следует сделать:
• При острой артериальной гипертонии без непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно, в течение нескольких часов.
• При острой артериальной гипертонии с непосредственной угрозой для жизни, АД необходимо снижать быстро, но не «на игле», а в течение часа.
• Выбрать основные и вспомогательные средства для антигипертензивной терапии и пути их введения.
• В большинстве случаев при острой артериальной гипертонии достаточно снизить АД до привычных, «рабочих» значений, т.е. снизить приблизительно на 25%.
• Независимо от достигнутого АД его снижение следует считать чрезмерным опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.
• Лекарственные препараты следует выбирать с учётом остроты и тяжести артериальной гипертонии, основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом
При острой артериальной гипертонии без непосредственной угрозы для жизни основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или под язык.
Основными антигипертензивными препаратами в этой ситуации служат клонидин и каптоприл.
Парентерально (при наличии показаний) назначают вспомогательные лекарственные препараты — спазмолитики (аминофиллин), транквилнзаторы (диазепам), болеутоляющие средства.
При острой артериальной гипертонии с непосредственной угрозой для жизни необходимо внутривенно капельно вводить препараты с предсказуемым и управпяемым антигипертензивным эффектом (нитропруссид натрия, нитроглицерин).
Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертонии, угрожающей жизни, а также при невозможности стабилизировать АД.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ УХУДШЕНИИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Диагностика:
Головная боль, лёгкие расстройства зрения (пелена, мушки), парестезии, подташнивание, связанные с умеренным повышением АД не доходящим до гипертонического криза.
Дифференциальная диагностика:
В отличие от гипертонических кризов, отсутствуют признаки острого нарушения регионарного кровообращения (нет выраженных острых неврологических или кардиальных симптомов).
Неотложная помощь:
1.При умеренном повышении АД и отсутствии противопоказаний назначают нифедипин (коринфар", кордафлекс*) внутрь (размельчённая таблетка или капли).
Более эффективно и безопасно назначать по 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола. При необходимости препараты применяют повторно через 30— 40 мин.
При существенном повышении АД и выраженной нейровегетативной симптоматике препаратом выбора служит клонидин (клофелин*) 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30-40 мин.
У больных с признаками задержки жидкости показаны использование быстродействующего диуретика (20— 40 мг фуросемида внутрь) и повторный с интервалом в 30—40 мин приём по 25 мг каптоприла (капотена").
При изолированной систолической артериальной гипертонии показано назначение внутрь клонидина в дозе 0,075 мг. Пациентам, постоянно принимающим ингибиторы АПФ, допустимо назначение каптоприла в дозе 25 мг.
Примечание:
Нифедипин недостаточно эффективен при существенном повышении АД и противопоказан у больных с тяжёлым стенозирующим поражением коронарных или мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, инсультом.
У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно у больных с высокой активностью ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), на первый приём каптоприла возможно чрезмерное снижение АД — эффект «первой дозы».
Больные с изолированной систолической артериальной гипертонией плохо переносят гипотензивную терапию, а снижение АД может вызвать у них ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. У этих пациентов наиболее безопасно назначение клонидина в дозе 0,075 мг.
После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии пациенты должны соблюдать постельный режим, по крайней мере, в течение 2-3 ч.
Неотложная помощь:
1. Неосложнённые гипертонические кризы:
Нейровегетативная форма гипертонического криза:
При нетяжёлом течении — клонидин (клофелин,ююфелин*) 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.
При тяжелом течении — клонидин 0,1 мг в/в медленно.
При крайне тяжёлом течении — нитропруссид натрия (нанипрусс*, ниприд*) 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы в/в, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.
Отёчная форма гипертонического криза:
При нетяжёлом течении:
каптоприл (капотен*) внутрь по 25 мг каждые 30-40 мин до эффекта;
фуросемид (лазикс*) 40-80 мг внутрь однократно.
При крайне тяжёлом течении:
нитропруссид натрия в/в (п. 1.1.3);
фуросемид 40-80 мг в/в медленно.
Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензивных средств:
соответствующий антигипертензивный препарат в/в, сублингвально или внутрь,
при крайне тяжёлой артериальной гипертонии — нитропруссид натрия