II.Реваскуляризация миокарда – тромболитики

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии, «от звонка до иглы» должно составлять не более 90 минут, время после поступления пациента в стационар до начала лечения «от двери до иглы» - не более 20-30 минут (международные рекомендации)

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента SТ-Тили блокады ножки пучка Гиса у пациентов. Подъем сегмента SТ-Тдолжен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

2. Пациенты в возрасте до 75 лет

3. Гипотония. Тахикардия

4. Передний инфаркт миокарда

5. Повторный инфаркт миокарда

6. Сахарный диабет

7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ ( высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента SТв отведениях V1 – V4 с направленным вверх зубцом Т).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:

1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая

4. Подозрение на расслоение аорты

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации)

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца

7. Изменение структуры мозговых сосудов. Например, артерио- венозная мальформация , артериальные аневризмы.

Относительные:

1.Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев

2. Лечение непрямыми антикоагулянтами

3. беременность или 1 неделя после родов

4.Пункция сосудов, не поддающихся прижатию

5. Травматичная реанимация

6. Рефрактерная гипертензия ( более 180/110 мм рт.ст.)

7. Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый ИМ без подъема сегмента SТ

2. Изолированный задний ИМ, без осложнений

Актилизе:

В/в болюсно первые 15 мг, 0,75 мг в течение 30 минут, 0,5 мг в течение 60 минут. Общая доза не более 100 мг

Стрептокиназа:

1500000ЕД на 100-200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/в медленно капельно в течение 1 часа.

Ш. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия ( из ниже перечисленных, что есть)

Эноксапарин 1 мг (100 антиХаЕД/кг) подкожно каждые 12 часов. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести в/в болюс в 30 мг (3000 антиХаЕД) Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60-70 ЕД/кг ( но не более 5000 ЕД), далее постоянная в/в инфузия.

Гепарин - с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг ( но не более 1000 ЕД/кг/ч).

В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза.

Фондапаринукс – начальная доза 2,5 мг в/в, далее подкожно 2,5 мг один раз в день 9 дней

IV. Дезагрегантная терапия

Аспирин – первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой).

Затем 75-100 мг 1 раз в сутки ( лекарственная форма как покрытая кишечнорастворимой оболочкой, так и не покрытая.

Клопидогрель – для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300, которым планируется чрескожные вмешательства 600мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

V. Бета-блокаторы:

Первая доза должна вводиться в/в.

Метопролол – вводят по 5мг в течение 1-2 минут с 5-минутным интервалами. Суммарная доза составляет 15мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению бет- блокаторов внутрь.

Пропранолол вводят в дозе 0,5-1 мг. Через 1—2 часа после введения назначают бета- блокатор внутрь.

VI. Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

Препаратом выбора должны быть короткодействующие – капотен, каптоприл 25мг под контролем АД.

VII. Нитраты

В/в инфузиия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях:

А) наличие сердечной недостаточности

Б) сохраняющаяся ишемия миокарда

В) гипертензия

Г) Обширный передний ИМ

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. и брадикардии, ЧСС менее 50 ударов в1 минуту.

VIII. Статины

Применение гиполипидемических препаратов в острый период ИМ не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

Артериальная гипертония (АГ)

– это заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие дисфункции высших сосудорегулирующих центров, характеризующееся органическими изменениями почек, сердца, ц.н.с.

Классификация по уровню АД. ( ESH/ESC 2003г )

категория	Ад систол.	АД диастол.
оптимальное	< 120мм рт. ст.	<80
нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Степень 1	140-159	90-99
Степень 2	160-179	100-109
Степень 3	>180	>110
Изолированная систолическая АГ	>140	<90

Критерии для стратификации групп риска:

-уровень АД,

-факторы риска,

-поражение органов мишеней,

-сахарный диабет,

-ассоциированные клинические состояния.

Факторы риска серд. сосуд-х заболеваний, используемых для стратификации (ESH/ESC 2003г):

-возраст(м> 55 лет, ж> 65 лет),

-курение,

-дислипидемия ( холестерин > 6,5 ммоль/л, ЛПНП> 4, моль/л, ЛПВП муж. <1,0 ммоль/л, жен.<1,2ммоль/л.,

-наследственность,

-абдоминальное ожирение( Окр. талии м>102 см, жен->88 см),

-С- реактивный белок >1мг/

Поражение органов мишеней (ESH/ESC 2003г:

1) гипертрофия левого желудочка.

2) утолщение стенки артерий( по данным ультрасонографии).

3) повышение уровня креатинина в плазме крови (м-115-133, ж-107-124 ммоль/л) 4) микроальбуминурия( 30-300 мг/час в сутки.

Ассоциированные клинические состояния (SH/ESC 2003г):

1) цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, кровоизлияния в мозг, транзиторная ишемическая атака.

2) сердечные: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность.

3)Почечные: диабетическая нефропатия, почечная нед-сть

( уровень креатинина м >1333, ж>124 ммоль/л , протеинурия >300мг/сут).

4) заболевания периферических сосудов.

5) гипертензивная ретинопатия: геморрагии или экссудаты в сетчатке. Отек сосочка зрительного нерва.

Принципы распределения больных по группам риска

Группы риска	Другие факторы риска, кроме повышенного АД и анамнеза	АГ1степени(САД 140-159 или ДАД90-99	АГ2степени (САД 160-179 или ДАД100-109	АГ3 степени (САД>180 или ДАД>110
	Нет других факторов риска	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
	1-2 фактора риска	Средний риск	Средний риск	Очень высокий
	3 более ф-ров риска или поражение органов мишеней	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий
	ассоциированные заболевания , сах. диабет	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий

Пример клинического диагноза: Артериальная гипертония 1 степени (указывается при отсутствии лечения), неосложненая форма. Риск 2. Фактор риска: дислипидемия. Другой пример: Артериальная гипертония 3 степени (указывается при отсутствии лечения), осложненная форма. Риск 3.

Кроме первичной гипертонии еще существуют вторичные, т. е. симптоматические:

- при болезнях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и т. д.): повышение уровня креатинина в плазме крови

- болезни коры надпочечников, тиреотоксикозе

- при приеме контрацептивов

- при приеме глюкокорткоидов

- при пороках сердца

Коарктации аорты-мутации генов.

Этиология:

1. Стресс. 2.Черепно-мозговые травмы. 3)Злоупотребление солью

4) Гипоксии мозга любого генеза 5) Климакс. 6) Болезни гипоталамуса.

Предрасполагающие) факторы:

Наследсвенность,нарушения эндокринной и нервной систем,

ожирение, алкоголь, курение,

гиподинамия, пожилой возраст, шум и вибрация,

перенесенные болезни почек.

В патогенезе ГБ учавствуют тканевые гормоны (простагландины, ангиотензины, катехоламины). Они регулируют тканевое кровообращение.

Агрегация тромбоцитов может вызвать сосудистый спазм, влияя на эндотелий. Прессорные вещества, типа ренина, вырабатываются во многих органах: плаценте, матке, надпочечниках, гипофизе, головном мозге, миоцитах сердца.

Миоциты сердца продуцируют предсердный натрийуретический полипептид (мощный диуретический эффект).

Сами почки обладают мощным механизмом регуляции АД, т.к. продуцируют гормон ренин, из которого образуется ангиотензин.

Ангиотензин задерживает натрий в организме и тем самым в организме задерживается жидкость.

Надпочечники продуцируют норадреналин (долговременный эффект) и адреналин (кратковременный эффект).

Избыток натрия приводит к набуханию сосудистой стенки.

Дефицит калия, магния, кальция приводит к гипертонии.

Клинические симптомы

Субъективные симптомы: боли и перебои в области сердца, головные боли, чаще затылочные, головокружения, снижение остроты зрения, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одышка, при ходьбе, шум в ушах.

При развитии выраженного кардиосклероза и недостаточности кровообращения: акроцианоз, пастозность голеней и стоп,

при левожелудочковой недостаточности: приступы удушья, кровохарканье.

АД больше высокого нормального.

Пульс в ранних стадиях не изменен, в более поздних – повышенного наполнения и напряжения, иногда аритмичный.

Левая граница сердца увеличена, при аускультации в начале усиление 1 тона над верхушкой, затем ослабление, акцент 2 тона над аортой, ритм галопа при сердечной недостаточности.

Клиника поражения мозга, почек при 2-3степени.

Гипертонический криз

Это резкое повышение АД с резким обострением церебральных и сердечно-сосудистых расстройств.

Предрасполагающие факторы:

внезапное прекращение приема гипотензивных препаратов,

острый стресс (включая хирургический), употребление продуктов, содержащих тирамин с приемом ингибиторов МАО, прменение трициклических антидепрессантов, прием НПВП, алкалоидов спорыньи, циклоспорина, эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная АГ, тяжелая травма головы, ожоги кожи.

Классификация

Криз 1-го типа: Связан с выбросом адреналина, чаще возникает на ранних стадиях ГБ.

Продолжается 2-3 часа, быстро купируется.

Резкая головная боль, головокружение, «туман перед глазами», беспокойство, чувство жара, дрожь, пульсация в теле, колющая боль в области сердца.

Кожа покрывается красными пятнами, потом.

Приступ заканчивается иногда позывами на мочеиспускание, дефекацию.

Пульс учащается на 20-50 ударов в 1 минуту.

АД систолическое увеличивается на 80-100 мм рт.ст.;

АД диастолическое на 30-50 мм рт. ст.

Криз 2-го типа:

Связан с выбросом в кровь норадреналина.

Характеризуется медленным развитием, тяжелым течением, большой длительностью. Резчайшая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, сжимающие боли в области сердца, преходящие парезы и параличи, оглушенное и спутанное сознание, АД очень высокое.

Пульс замедлен. Больной вялый, сонливый, тошнота, рвота.

Осложнения артериальной гипертензии:

1.Инфаркт миокарда.

2.Сердечная астма и отек легких.

3.Инсульт

4.Легочное кровотечение.

Обследование:

Цель:

1. подтвердить стабильность повышения АД

2. исключить вторичный характер АГ

3. установить модифицируемые и немодифицируемые факторы риска

4. выявить наличие поражения органов мишеней, ассоциированных заболеваний,

5. оценить индивидуальную группу риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Обязательные исследования:

глюкоза крови, уровень общего холестерина,

уровень ЛПВП,

уровень триглицеридов,

уровень мочевой кислоты,

креатинин в плазме крови,

уровень натрия в плазме крови,

гемоглобин и гематокрит,

анализ мочи,

ЭКГ.

Рекомендуемые исследования:

-ЭхоКГ,

-каротидная ультрасонография,

-уровень С-реактивного белка,

-микроальбуминурия,

-глазное дно,

-исследование функции сердца, почек, мозга,

-для исключения вторичнй АГ- уровень ренина,

-катехоламины, альдостерон,

-артериография,

-ядерно-магнитный резонанс.

Лабораторное исследование:

ОАК: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина.

БА : гиперхолестеринемия, увеличение мочевины, креатинина.

ОАМ: при ХПН и нефроангиосклерозе – протеинурия, гематурия, цилиндрурия; Изменения в пробе Зимницкого.

Измерение АД у пожилых: феномен « псевдогипертонии»: причина – ригидность стенок лучевой артерии.

Маневр Ослера – разница между АДсистолическим, определенным пальпаторно и аускультативно, обязательное измерение АД в положении стоя (высокая частота ортостатической гипертонии).

Преимущества самоконтроля АД:

-устранение « эффекта белого халата»,

-возможность повторных измерений.

-повышение приверженности к лечению.

Стабильность повышения АД основывается на результатах первичного визита, плюс двух последующих измерениях при повторных посещениях не чаще чем неделю.

Перед тем как измерить АД, дайте пациенту спокойно посидеть 5-10 мин, в течении 1 часа до измерения не рекомендуется прием кофе, прием пищи, запрещается курение, не разрешаются физические нагрузки. Исключается применение симпатомиметики,

Пользуйтесь манжетой с камерой 12-13 см х 35 см; для полных рук - более крупных размеров. Нижний край манжеты должен находится на 2,5 см выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец. Для измерения диастолического давления используйте шумы Короткова в пятой фазе (исчезновение). При первом визите измеряйте давление на обеих руках, 2-3 раза с интервалом 2 минуты.

У пожилых людей и диабетических больных измеряйте АД в положении стоя, лежа и сидя, независимо от положения пациента располагайте манжету сфигмоманометра на уровне сердца.

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт.ст. в секунду.

Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.

В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.

Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.