Недостаточность функции внешнего дыхания
Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержания нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.
Клинически дыхательная недостаточность: - одышка, - цианоз, - позже отеки
(в случае присоединения сердечной недостаточности.), - тахикардия, - тахипноэ, - участие вспомогательных мышц (бронхиальная астма).
Легочное сердце
К легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность (правожелудочковая). Легочное сердце из-за гипертензии в малом круге - гипоксия ведет к дистрофии миокарда.
Хронические воспалительные процессы легких – это рубцово-склеротические процессы, в т.ч. и сосудистой сети легких, и это еще больше затрудняет прохождение крови по сосуда малого круга.
3 типа нарушения вентиляционной функции легких.
1 тип – обструктивный. Характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (причины: воспаление стенок, бронхоспазм, сужение, сдавление бронхов опухолью т.д.).
2 тип – рестриктивный (ограничительный) тип нарушения. Наблюдается при ограничении способности легких к расширению и спаданию: при пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе, плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей и т.д.
3 тип – смешанный.
Также недостаточность функции внешнего дыхания встречается при:
а) увеличении анатомического мертвого пространства (крупные полости – каверны, абсцессы, бронхоэктазы).
б) циркуляторных расстройствах: тромбоэмболии.
в) неравномерном распределении воздуха (пневмонии, ателектаз – выключается часть легкого из вентиляции).
г) диффузной дыхательной недостаточности: нарушение газообмена в стенке альвеол (ее утолщение).
е) анемиях.
ж) недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.
Выделяют острую (бр. астма, крупозная пневмония) и хроническую дыхательную недостаточность.
Различают 3 степени дыхательной недостаточности.
1 степень: Одышка выявляется только при умеренной физической нагрузке или значительной.
II степень: Одышка при незначительной физической нагрузке.
III степень: Одышка и цианоз в покое.
Болезни сердечно-сосудистой системы
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
Это системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате, это постинфекционное осложнение А-стрептококковой ангины (фарингита) у предрасположенных лиц.
Этиология:
1.бета-гемолитический стрептококк группы А – 12 типа.
2. генетическая предрасположенность.
3. социальные факторы: условия жизни.
С возрастом частота пороков увеличивается.
Патогенез:
При охлаждении организма происходит вспышка стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, гайморит и т.д.
Стрептококк – это источник антигена.
Наследственность – это пусковой механизм.
В ответ на попадание стрептококкового антигена в организме начинают вырабатываться антитела, образуются иммунные комплексы, оседающие в соединительной ткани, а так как соед. ткань есть везде, то клиника многообразна.
В основе иммунного воспаления лежит васкулит (поражение стенки сосудов)! Преимущественно поражается соединительная ткань сердечно-сосудистой системы и суставов.
Изменяются антигенные свойства миокарда, сосудистой стенки, тканей клапанов, хвостатого ядра головного мозга, тимуса.
Развивается аутоиммунныйпроцесс.
Различают 4 стадии:
1. стадия - мукоидное набухание – соед. ткань набухает, притягивает воду (разжижение клапанов), процесс в этой стадии обратим.
2 стадия – фибриноидное набухание – коллагеновые волокна набухают, утолщаются, образуют фибрин ( необратимый процесс).
3 стадия – гранулематоза (через 6 месяцев): формируются ревматические узелки: ашофф-талалаевские гранулемы, т.к.организм пытается ликвидировать воспаление, в рез-те образуется вал (лейкоциты, макрофаги, в середине некроз).
4 ст. – склеротическая (рубец). Так образуется порок сердца.
Ревмо – в переводе с латыни-текучесть.
Классификация
| клин. варианты | Клинические Основные | Проявления дополнительные | исход | Стадии НК / ФК |
| Острая ревмат. лихорадка Повторная ревматическая лихорадка | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки | Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты. | Выздоровление Хрон. ревматичекая болезнь сердца: Без порока сердца С пороком сердца | 0 0 I I IIА II IIБ III IIIст. IV ФК |
Степень активности:
1 степень(минимальная) – анализы в пределах нормы или повышены незначительно.
2 степень – умеренная ( количество лейкоцитов может быть в норме,
СОЭ – 20-40 мм /ч, умеренно повышено и другие лабораторные показатели.
3 степень – максимальная (в крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм/ч, СРБ +++ или ++++, нарастание глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА – реакции, высокие титры АСЛ-О (О-буква), АСТ,АСК.
Клиническая картина
Многообразна.
В типичных случаях ревматическая атака возникает ч/з 1-2 недели после перенесенной инфекции (ангины, ОРВИ, фарингита).
В течении 1-3 недель легкое недомогание, артралгии, носовые кровотечения, Т до 390 -400, повышение СОЭ.
Затем полиартрит, кардит, поражение других органов.
1) Поражение суставов: полиартрит: преимущественно поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, голеностопные и т.д.
Поражение симметричное, боли летучие. Суставы припухают, т.е. увеличены в объеме. На ощупь горячие, гиперемия кожи над областью суставов, движения резко болезненны. При назначении противоревматических препаратов происходит быстрое и полное обратное развитие этих патологических проявлений в суставах.
2)Поражение сердца - ревмокардит – ведущий синдром развивается ч/з 1-3 недели. Развивается и миокардит и перикардит (сухой или острый) и эндокардит.
Диагностические критерии ревмокардита:
1. боли в области сердца. 2. одышка.
3. сердцебиение. 4. тахикардия
5. ослабление 1 тона на верхушке. 6. увеличение размеров сердца.
7. нарушение ритма сердца. 8. симптомы недостаточности кровообращения.
9. шум на верхушке сердца. 10 снижение трудоспособности.
3) Поражение кожи: кольцевидная и узловатая эритема (аллергизация на стрептококк), узелки, точечные кровоизлияния. Эритема – синюшные пятна.
4) Поражение легких: пневмония, плеврит, легочный васкулит.
5).Поражение почек(протеинурия, гематурия) и органов пищеварения возникают редко.
6) ЦНС: малая хорея у детей, энцефалопатия.
Миозит.
8.Полисерозит – это плеврит, перикардит, перитонит (у детей).
Течение ревматизма острое (до 2 месяцев), подострое (до 4-х месяцев), затяжное
(более 6 мес.), рецидивирующее – волнообразное течение с обострениями и неполными ремиссиями, происходит прогрессирование поражения органов.
Лабораторное исследование:
1) ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2) ОАМ: протеинурия, гематурия возможно.
3) БАК: повышение глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот, церрулоплазмина, серомукоида, ДФА–реакции
4) Высокий титр АСЛ-О, более 1:160, антидезоксирибонуклеазы, антистрептогиулоронидазы.
5) положительная культура из зева или стрептококковый антиген – тест.
6) микробиологическое исслед-е крови на высоте температуры.
Инструментальное исследование:
1) рентгенография органов грудной клетки. 2). ЭКГ. 3) ФКГ. 4. ЭХОКГ.
Пример диагноза: 1. О. ревматич лихорадка:кардит( митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца НК IIБ (ФК III).
Прогнозопределяется состоянием сердца. Если формируется порок, то возникает недостаточность кровообращения и больные умирают от недостаточности кровообращения.
Лечение:
Госпитализация, постельный режим при кардите до снижения СОЭ ниже 25 мм/ч, СРБ до нормы. При отсутствии кардита постельный режим не нужен. Диета №10.
Антибактериальные препараты: бензилпенициллин натрий: 1.500.000 ЕД – 6 млн./сутки в/м, 10-14 дней 6 раз в сутки. Амоксициллин: 1,0 г – 2 раза в день
( инъекции, потом таблетки). Цефуроксим 0,25 – 3 раза в день (инъекции, таблетки). Эритромицин: 0,25 – 4 раза в день.
Рокситромицин: 0, 15 -2 раза в день. Азитромицин: 0, 5 -1 раз в день, 0,25 г со 2-го по 5-й день (курс 5 дней.).
Противовоспалительная терапия:
При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч) назначаются НПВП: аспирин: 3-4-8 г/сутки в 4-5 приемов. Диклофенак (золотой стандарт), индометацин, вольтарен.
При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются глюкокортикостероиды. Препаратом выбора является преднизолон.Профилактика.
Первичная профилактика: это комплекс мероприятий общегосударственного характера, направленный на предупреждение первичной заболеваемости ревматизмом: общеукрепляющие мероприятия – закаливание, физкультура, своевременное и правильное лечение стрептококковой инфекции – препараты пенициллина в течение 10 дней.
Вторичная профилактика: мероприятия, направленные на предупреждение осложнений у переболевших ревматизмом:
1. диспансерный учет.
2. круглогодичная профилактика: ретарпин, экстенциллин 2,4 млн., бензатин-пенициллин 2,4 млн 1 раз в 4 недели взрослым.
3. ВОЗ рекомендует избирательное отношение. У больгого 3-4 раза в год определяют антитела к сердечно-реактивному антигену, в период нарастания титра провести бициллинопрофилактику.
Пороки сердца.
Бывают врожденные и приобретенные.
Пороки сердца- это изменение клапанного аппарата сердца, ведущее к нарушению их функции, нарушению кровообращения.
Причины приобретенных пороков:
1. Более 90% случаев - ревматизм.
2. Септический эндокардит.
3. Атеросклероз.
4. Сифилис
Синдромы поражения клапанов подробно описаны в разделе «Пропедевтика внутрениих болезней».
.Митральный стеноз-
сужение атриовентрикулярного отверстия.
Препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия, повышается давление в легочной артерии. Затем наступает декомпенсация, когда отверстие сужается в 2 раза.
В период компенсации жалоб нет, выявляются во время медосмотра.
При декомпенсации появляются одышка, кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, боли в области сердца, аритмия.
При внешнем осмотре: цианоз губ, кончика носа, румянец щек с цианозом.
При выраженном стенозе - диастолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») и пульсации в эпигастрии.
При перкуссии границы сердца расширены. При аускультации на верхушке сердца диастолический шум, хлопающий 1 тон, аритмия.