V. Логотерапия как неспецифическая терапия
Из вышесказанного следует, что при ноогенных неврозах логотерапия является специфической: ноогенные неврозы как расстройства, коренящиеся в духовном, требуют логотерапии как лечения «от духовного». При ноогенных неврозах логотерапия показана еще и потому, что эти неврозы представляют собой такую сферу применения, для которой специфична именно логотерапия. В этих границах логотерапия действительно может заменить психотерапию. Но логотерапия показана и в еще одной сфере, где локализуются неврозы в более узком смысле – то есть не ноогенные, а психогенные неврозы.
Мы убедились, что именно в психотерапии может быть опасна ситуация, в которой упускается из виду самостоятельность и автономия духовного; но равно как мы не упускаем из виду ноэтическое, мы не вправе его и переоценивать. Если бы мы не уделяли внимания духовному либо проецировали его из собственного пространства в плоскость чисто душевного, это бы означало впасть в психологизм; однако, если переоценивать духовное, это, опять же, означает преклонение перед ноологизмом. Этого мы ни в коем случае не делаем; напротив, мы постоянно подчеркиваем, насколько глубоко неврозы укоренены не только на духовных, но и на психофизических уровнях. Да, мы не утверждаем, что невроз в узком смысле слова должен определяться как (пусть даже не ноогенное) психогенное заболевание.
«Психогенный» означает «душевно обусловленный». Напротив, бывают и такие болезни, которые не обусловлены душевными причинами, а лишь провоцируются ими; такие болезни называются психосоматическими.
Что касается психосоматической медицины, мы абсолютно не оспариваем того, что ей также свойственны специфические комплексы, проблемы, конфликты и травмы, которые в ней становятся патогенными. Более того, в ходе статистических исследований мои сотрудники без труда смогли доказать, что произвольно отобранная серия случаев, наблюдавшихся в нашем неврологическом учреждении, неслучайно позволила выявить гораздо больше комплексов, конфликтов и травм, нежели такая же серия случаев, произвольно отобранных в психиатрической клинике[84]. Это объясняется тем, что мы учитываем дополнительную проблемную нагрузку, которую испытывают неврологические больные. Так или иначе, о патогенности комплексов, конфликтов и травм не может быть и речи уже потому, что они повсеместно распространены (см. стр. 148). То, что обычно считается патогенным, в действительности является патогномоничным[85], то есть представляет собой не столько причину, сколько симптом болезни. Там, где в ходе сбора анамнеза выявляются комплексы, конфликты и травмы, их можно сравнить с рифом, который, хотя и обнажается при отливе, но не является причиной отлива. Дело не в том, что риф вызывает отлив, – это отлив приводит к обнажению рифа. Точно так же анализ провоцирует комплексы, при которых мы уже вынуждены иметь дело с симптомами невроза, то есть с признаками болезни. Тот факт, что при конфликтах и травмах уместно говорить о нагрузке и напряжении, то есть о стрессе в трактовке Селье, – лишь дополнительный повод предупредить о распространенной ошибке, из-за которой принято действовать так, как будто патогенна только нагрузка, а не (даже более!) избавление от нее (В. Франкл, М. Пфланц и Туре фон Икскюль). Таким образом, мы имеем в виду, что нагрузка и напряжение, будучи дозированы, скажем так, сообразны поставленной задаче – антипатогенны (М. Пфланц и Туре фон Икскюль).
Согласно логотерапии, от психогенных неврозов следует концептуально отграничивать не только психосоматические заболевания; не менее важно выделять и соматогенные псевдоневрозы, то есть заболевания, на первый взгляд, невротические, которые, однако, проистекают не из душевного, а из соматического; мы также называем их функциональными заболеваниями и именно потому, что в таких случаях не идет речь о каких-либо структурных изменениях, а лишь о функциональных нарушениях, причем имеющих в первую очередь вегетативную и эндокринную природу. В связи с этим мы специально выработали классификацию трех групп вегетативных и эндокринных функциональных нарушений:
1. Базедовидные псевдоневрозы[86](скрытые гипотиреозы);
2. Аддисоновидные псевдоневрозы[87](скрытые гипокортикозы);
3. Тетаноидные псевдоневрозы[88].
Все эти формы часто ошибочно диагностируют потому, что зачастую они протекают моносимптоматически, причем наблюдаемый моносимптом является психическим. Так, насколько удается доказать, часто единственным симптомом скрытого гипотиреоза является агорафобия, тогда как скрытый гипокортикоз может приводить к (термин предложен нами) психоадинамическому синдрому, среди симптомов которого наиболее выражена следующая триада: деперсонализация – нарушение концентрационной способности – нарушение способности запечатления. Само собой разумеется, что гипотиреоз даже в совершенно скрытых случаях сопровождается повышенным основным обменом веществ, гипокортикоз – пониженным артериальным давлением, а тетаноидный псевдоневроз – повышением содержания калия и кальция. В контексте соматопсихической симультанной терапии мы узнали (и стали преподавать), что такие случаи поддаются также целенаправленному медикаментозному лечению, в рамках которого пациентам с базедовидными неврозами назначается дигидроэрготамин, пациентам с аддисоновидными неврозами – дезоксикортикостеронацетат, а пациентам с тетаноидными псевдоневрозами – о-метоксифенил-глицериновый эфир.
Рассмотрим конкретный случай: лечащий врач пригласила меня в качестве консультанта к молодой пациентке, находящейся в санатории на постельном режиме. На протяжении пяти лет ее лечил непрофессиональный психоаналитик, причем даже минимального терапевтического эффекта достичь не удалось. Когда у пациентки наконец лопнуло терпение и она предложила врачу прервать лечение, тот возразил, что о перерыве не может быть и речи, так как лечение еще даже не началось, все попытки подступиться к болезни потерпели крах из-за сопротивления пациентки… я сам назначил ей инъекции дезоксикортикостеронацетата, а спустя несколько месяцев коллега, лечащий врач, сообщила мне, что пациентка вновь стала полностью работоспособной, продолжила учебу в университете и смогла закончить диссертацию. Оказалось, что все дело было в недостаточности коры надпочечников на фоне клинической картины синдрома деперсонализации.
Однако любая подобная проблема должна одновременно решаться и с психической стороны; так как дело не в том, что, например, гипотиреоз может непосредственно вызывать агорафобию; гораздо вероятнее, что он привносит только готовность к страху, причем такая готовность к страху должна захватывать еще и страх ожидания, а механизмы такого страха нам, психотерапевтам, хорошо известны. Этот симптом, сам по себе безвредный и мимолетный, провоцирует у пациента фобическое опасение того, что симптом вернется. Такой страх ожидания в свою очередь усиливает симптом, и фобия пациента еще сильнее обостряется. Порочный круг замыкается, пациент оказывается запутан в нем как в коконе. В таких случаях справедливо перефразировать народную мудрость: если желание – мать мысли, то страх – отец болезненного процесса.
Адольф П. (неврологическая поликлиника, амбулаторная карта 1015/1948): «…я заикаюсь в том числе из-за страха ожидания; если бы этот страх прошел, то я бы сразу перестал заикаться. Когда однажды для объективной фиксации заикания меня подключили к фоноавтографу, у меня получилась кривая, соответствующая практически идеальной речи, – почти без следов заикания, что подтвердили и все присутствовавшие».
Зачастую именно страх ожидания является собственно патогенным фактором, так как именно он приводит к фиксации симптома. При этом наша терапия должна воздействовать одновременно и на психический, и на соматический полюс этого циклического процесса, в ходе чего она, с одной стороны, воздействует на готовность к страху (также поддающемуся медикаментозному лечению), а с другой стороны, лечит страх ожидания – в том смысле, в котором мы обсудим этот метод далее, когда перейдем к разделу о парадоксальной интенции. Таким образом, нам удается ухватить невротический круг в терапевтические клещи.
Выше мы сделали вывод, что страх ожидания фиксирует симптом; что же провоцирует страх ожидания? Как правило, следующее:
1. Столь распространенный страх пациента перед самим страхом; кстати, пациент опасается возможных последствий такого тревожного возбуждения для здоровья, боится, что у него может случиться коллапс, инфаркт или инсульт.
Из-за фобофобии пациент стремится к бегству от страха, но парадоксальным образом в ходе такого бегства остается охвачен страхом. Здесь мы имеем дело с агорафобическим паттерном реагирования. В таком смысле, то есть в смысле различных типов реакций, в клинической логотерапии различаются паттерны реагирования, или реактивные неврозы.
2. Если пациент, страдающий неврозом страха, реагирует на такие приступы страха фобофобией, то пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, реагирует на приступы навязчивости страхом навязчивых состояний, причем лишь эта реакция вызывает навязчивый невроз как таковой, обладающий определенными клиническими проявлениями. Такие пациенты боятся приступов навязчивого невроза именно потому, что усматривают в них предвестники или даже первые признаки психоза, либо потому, что боятся превращения навязчивых импульсов в реальные поступки.
Но в отличие от фобо-невротического типа, который подталкивает к бегству от страха по причине самого страха, реакция навязчиво-невротического типа заключается в том, что страх перед навязчивым состоянием начинается из-за навязчивого стремления к борьбе с навязчивостью: в то время как страдающий неврозом страха от этого страха бежит, человек с навязчивым неврозом пытается штурмовать саму навязчивость, причем во многих случаях патогенность навязчивого невроза заключается только в этом механизме.
3. При паттерне сексуального невроза мы наблюдаем, в противовес паттернам навязчивого невроза и невроза страха, как пациент, по какой-то причине неуверенный в собственной сексуальности, становится сверхвосприимчив к требованиям, связанным с «сексуальными подвигами», причем такие требования могут быть связаны с: а) ситуацией; б) партнером или в) исходить от самого пациента. Последнее происходит в случаях, когда пациент либо форсированно нацелен на сексуальное удовольствие, либо форсированно рефлексирует над половым актом. В первом случае он превращает акт в программу; однако удовольствие невозможно вызвать намеренно, оно может наступить только в качестве эффекта – само по себе, даже не будучи ожидаемо. Напротив, чем больше человек заостряет внимание на удовольствии, тем сильнее оно от него ускользает. Если последовательно придерживаться принципа удовольствия, то он разбивается сам о себя по той простой причине, что сам себе препятствует. Чем интенсивнее мы чего-нибудь (с нетерпением) ожидаем, тем сильнее мы это упускаем. Если ранее мы говорили, что боязнь приводит к реализации предмета страха, то здесь необходимо добавить: слишком интенсивное желание приводит к неосуществимости столь горячо желаемого.
Соответственно, логотерапия оказывается тем более полезна, так как она стремится помочь пациенту преследовать именно то, чего он боится, хоть на долю секунды, но все-таки парадоксальным образом пожелать этого, принять это на себя. Таким образом удается как минимум «обезоружить» страх ожидания.
Парадоксальная интенция
В данном разделе мы бы хотели ввести понятие парадоксальной интенции, пользуясь не методом индукции, то есть отталкиваясь от терапии неврозов, а методом дедукции, то есть исходя из теории неврозов.
С этой целью мы снова обратимся к неврозу страха. Нам постоянно приходится наблюдать, как страх у пациентов, страдающих этим неврозом, вызывает страх перед страхом.
По-другому обстоит дело при неврозе навязчивых состояний: пациент испытывает страх перед навязчивой идеей. Если пациент, страдающий неврозом страха, бежит от страха, то пациент с неврозом навязчивых состояний вступает в борьбу с навязчивыми идеями.
И совсем иначе обстоит дело при сексуальном неврозе: характерный признак сексуальной невротической реакции – борьба за удовольствие. При невротическом страхе перед страхом, свойственном неврозу страха, и при невротическом страхе перед навязчивой идеей, свойственном неврозу навязчивых состояний, мы сталкиваемся со страхом перед чем-то ненормальным, тогда как форсированная интенция к мужской потенции или женскому оргазму, с которыми мы имеем дело в случаях сексуального невроза, представляет собой не страх перед чем-то ненормальным, а форсированное желание чего-то нормального.
Однако что было бы, если бы мы связали желание с чем-то ненормальным и таким образом «вмешались бы в планы невроза»? Что было бы, если бы мы побуждали и подводили пациента с фобией к попытке пожелать того, чего он боится (и нам бы это на мгновение удалось)? Если я, как человек с нарушенной потенцией, подчеркнуто «желаю» совершить половой акт, а именно усиленно на него нацелен и тем самым делаю этот половой акт невозможным, что будет, если я, как страдающий агорафобией, также «подчеркнуто» захочу потерять сознание? Если нашим пациентам удается сформировать парадоксальную интенцию к тому, чего они боятся, то подобное психотерапевтическое мероприятие оказывает на пациентов с фобиями поразительно благотворное воздействие. В тот самый момент, когда пациент научается замещать страх (разумеется, даже если на несколько секунд) парадоксальным намерением, он лишает свой страх движущей силы. В конце концов «глупый» страх становится умнее и отступает.
Поясним сказанное на конкретном примере: к нам обращается молодой коллега, страдающий тяжелой гидрофобией. С детства у него наблюдалась вегетативная лабильность. Однажды он протянул руку своему начальнику и заметил, что ладонь сильно вспотела. В следующий раз в аналогичной ситуации он уже ожидал усиленного потоотделения, и из-за страха ожидания значительно усилилось выделение пота страха через поры. Вот и образовался порочный круг: повышенная потливость провоцирует гидрофобию, а гидрофобия усиливает потливость. Мы посоветовали своему «гидрофобному» коллеге при соответствующих обстоятельствах, когда он снова будет со страхом ожидать повышенного потоотделения, предпринять именно то, с чем он когда-то столкнулся, – начать «усиленно потеть». «Раньше из меня выделялся всего лишь литр пота, – сказал он себе (как потом рассказывал нам), – теперь же из меня выделятся все десять литров!» И что в результате? После четырех лет страдания фобией ему удалось навсегда избавиться от нее после одного-единственного сеанса, применяя рекомендованный нами способ в течение недели.
Или рассмотрим случай одного молодого хирурга. Каждый раз, когда в операционную входил главврач, молодой человек боятся, что у него во время операции будут дрожать руки. В скором времени этого опасения было достаточно, чтобы у молодого врача действительно дрожали руки; в конце концов он стал принимать алкоголь перед каждой операцией, чтобы справиться с треморофобией и провоцируемой ею дрожью в руках. Зато однажды руки его остались спокойны: он ехал с коллегой в трясущемся поезде, и попутчик попросил его прикурить. Держа на весу зажигалку, он имел полное право на тремор рук, однако ни одна его рука даже не дернулась.
Этот случай запустил терапевтическую цепную реакцию. На одной из своих клинических лекций я рассказал слушателям историю данного пациента, а также о том, какой метод лечения я использовал. Спустя несколько недель я получил письмо от одной слушательницы, студентки медицинского факультета, которая рассказала о себе вот что: она давно страдала треморофобией, дававшей о себе знать всякий раз, когда профессор по анатомии входил в секционный зал, и тогда действительно эта юная коллега начинала дрожать. Услышав о случае с хирургом во время моей лекции, она попыталась излечить себя с помощью точно такой же терапии. Теперь каждый раз, когда профессор приходил в секционную, чтобы посмотреть, как студенты проводят вскрытие, девушка говорила себе: «Да, теперь наконец мне есть перед кем дрожать, и он должен увидеть, как хорошо я умею это делать!» Благодаря этому, как она мне написала, ей очень быстро удалось избавиться и от треморофобии, и от самого тремора.
Страх уступил место желанию – целительному желанию. Разумеется, такое желание не считается серьезным и окончательным, но дело только в том, чтобы пожелать чего-либо на краткий миг: пациент искренне смеется (хотя бы про себя), и в тот же миг этот смех, как и любой юмор, позволяет дистанцироваться от невроза, от невротических симптомов. И ничто не может так помочь человеку создать дистанцию между собой и чем-либо еще, как обычный юмор. С его помощью пациент, скорее всего, еще и научится иронизировать над своими невротическими симптомами. Хотя фобический симптом, против которого направлена парадоксальная интенция, вполне может только усугубить лежащий в его основе симптоматический фон и даже оказаться первичным страхом, проникающим в область экзистенциального, но в то же время парадоксальная интенция в данном случае – это средство для более глубокой перестройки, затрагивающей экзистенциальное, то есть восстановление первичного доверия к бытию-в-мире .
Ничто не помогает пациенту так успешно дистанцироваться от себя самого, как юмор . Юмор заслуживает того, чтобы его назвали экзистенцией, как заботу (по М. Хайдеггеру) и любовь (по Л. Бинсвангеру).
Пациент должен научиться смотреть страху в лицо, даже смеяться страху в лицо! Однако для подобной самоиронии необходимо определенное мужество. А врач не имеет права стесняться подсказать пациенту и даже проиграть перед ним то, что пациент должен сказать себе самому. И когда это вызывает у пациента улыбку, мы говорим ему: «Когда вы скажете себе то же самое, вы улыбнетесь, и победа будет за вами».
Кроме того, разве терапевтическая техника парадоксальной интенции не является подтверждением в клинической практике гипотезы Гордона Олпорта, которая звучит так: «Невротик, который учится смеяться над собой, встал на путь к самообладанию, а возможно и к выздоровлению» (The Individual and his Religion. A Psychological Interpretation. New York 1956, p. 92)?
Парадоксальная интенция – это самая настоящая логотерапия. Пациент должен объективировать свой невроз и дистанцироваться от него, человек духовный должен отмежеваться от невроза как от поражения психофизического организма; духовное в человеке должно отмежеваться от психического. В тех случаях, когда условный психоноэтический антагонизм становится фактическим, актуализируется и осознается, и происходит логотерапия в лучшем смысле этого слова, как удалось показать Дж. Давиду[89].
Ниже описывается применение парадоксальной терапии на практике.
Мария Б. (неврологическая поликлиника, 394 / 1955 или 6264 / 1955). Лечащим врачом пациентки был доктор Кукурек, который предоставил краткую историю болезни. Мать пациентки страдала от болезненной страсти к умыванию. Сама пациентка 11 лет находилась под наблюдением врачей с диагнозом «вегетативная дистония» и с каждым годом становилась более раздражительной. В картине болезни на передний план вышли приступы сердцебиения, которые сопровождались страхом «ощущения потери сознания». После первых приступов сердцебиения и страха у пациентки появился страх, что они могут повториться в любое время, и от этого у Марии также учащалось сердцебиение. Особенно ее пугала мысль о том, что она упадет на улице или что с ней случится удар. Доктор Кукурек посоветовал пациентке, чтобы она говорила себе: «Сердце должно биться еще сильнее. Я постараюсь упасть на улице». Согласно рекомендации, пациентка в целях тренировки должна была намеренно искать неприятные для себя ситуации, а не избегать их. Спустя две недели после разговора с врачом пациентка сообщила следующее: «Я чувствую себя хорошо, у меня почти нет приступов сердцебиения. Состояние страха полностью исчезло». Через некоторое время после выписки пациентка сказала врачу: «Если у меня вдруг начинает быстро биться сердце, я говорю себе: „Сердце должно биться еще сильнее“. Тогда сердцебиение прекращается».
Еще один случай. Карл П. (неврологическая поликлиника, 901/1956), 44 года, музыкант. Пациента наблюдала и вела его историю болезни доктор Нибауэр. С самого детства пациент был очень педантичен и точен. В 16 лет он переболел скарлатиной и лежал в инфекционной больнице; другие пациенты, с которыми юноша лежал в палате, тайком приносили в палату еду и прятали деньги. С тех пор у пациента развилась навязчивая идея, что каждая банкнота может быть источником инфекции. Он стал бояться бактерий, инфекционных, кожных и венерических болезней. У него появилась особая церемония: приходя с работы домой, он энное количество раз протирал дверные ручки и мыл руки; друзья, которые приходили к нему в гости, стали делать то же самое, иначе он начинал нервничать. Он не мог ходить в магазины, где пришлось бы получать сдачу. Зарплату пациент получал только новыми купюрами, причем 10-шиллинговыми; в таком случае при расчете ему можно было обойтись без сдачи. Все монеты, которые попадали ему в руки, пациент складывал в отдельный кошелек и дома многократно мыл и кипятил их. Он постоянно носил с собой флакон с водой и мыло. После визита гостей он каждый раз проводил в квартире тщательную уборку. Когда сын приходил из школы, пациент каждый раз тщательно чистил щеткой его одежду, мыл портфель и даже обложки тетрадей. Не менее тщательно он следил за чистотой автомобиля. Только когда все было вымыто, пациент успокаивался. Он собрал много специальной одежды для защиты от бактерий. Надев какую-то из этих вещей, пациент чувствовал себя «защищенным» и мог даже брать в руки грязные банкноты. На работу он всегда надевал белый защитный халат, а вот на концертах ему полагалось быть в черном костюме. В таких ситуациях он чувствовал себя тревожно и неуверенно. После того как пациент посмотрел фильм «Яд замедленного действия», у него появился страх венерических заболеваний. Каждый день он ложился спать в 2–3:30 ночи, поскольку должен был успеть все сделать по плану, а затем запланировать действия на следующий день. Только сделав все это, он успокаивался, однако при этом засыпал днем за работой. Когда он был ребенком, матери все время казалось, что он недостаточно чист, и она постоянно заставляла его мыться. В подростковом возрасте он услышал, что в одной гостинице кто-то якобы заразился проказой через бананы. С тех пор он перестал есть бананы, поскольку был уверен, что их собирают только прокаженные и поэтому бананы являются опасным источником инфекции. В 1953 г. он обратился в клинику и стал проходить курс лечения, однако его психотерапевт после пятого сеанса потерял терпение и сказал пациенту, что ему ничем нельзя помочь. В рамках терапии с применением метода парадоксальной интенции доктор Нибауэр настойчиво рекомендовала ему не бежать от своих страхов и не бунтовать против собственных навязчивых идей; ведь чем сильнее он хочет избавиться от навязчивых идей, тем больше их появляется. Пациенту рассказали множество примеров и на основании историй пациентов с такими проблемами, как боязнь покраснеть или агорафобия, показали, как нужно и нельзя действовать. Прежде всего доктор Нибауэр посоветовала пациенту пожелать того, чего он боится, и сказать себе: «Сейчас я выхожу на улицу только затем, чтобы подхватить как можно больше инфекционных болезней. Я сейчас абсолютно спокойно иду на улицу затем, чтобы заразиться инфекционным заболеванием, да-да, как раз затем, чего мне больше всего хочется». Так, он должен был везде брать банкноты на сдачу, раскладывать их дома как попало, многократно дотрагиваться до дверных ручек и «копаться в самой куче бактерий». Доктор обратила особое внимание пациента на то, что поначалу ему придется очень трудно и что он должен будет пройти своего рода чистилище, но иного пути у него нет. С каждым разом пациенту будет легче настроиться на правильные мысли. Уже на третьем сеансе пациент рассказал своему лечащему врачу: «Это похоже на чудо. С 28 лет я страдал страхом перед бактериями, а теперь я совсем изменился. Когда в субботу я ушел от вас, я сразу стал следовать вашим советам. Я просто сел в машину и ничего в ней больше не мыл, выбросил два кошелька, которые держал в машине для ключей и запасных денег, а бумажник сунул в карман. Я не стал делать уборку в гараже, даже дверную ручку гаража не стал протирать, как обычно. Дома я не помыл руки, костюм сына я больше не чищу и не мою его портфель, при этом позволяю ему делать все, что он хочет. Кроме того, я принес жене и сыну бананов и даже сам съел один, и это притом, что раньше я даже зайти не мог в магазин, где продаются бананы. Моя семья очень рада таким изменениям. Я остаюсь с тем, чего уже достиг, и буду придерживаться достигнутого. И не так уж тяжело мне это далось, как вы предсказывали, даже наоборот: я чувствовал себя абсолютно свободно». Доктор Нибауэр объяснила пациенту, что если ему все удается, это и есть доказательство того, что он действует правильно и должен продолжать действовать в том же духе. Даже если сразу что-то не получается, пациент должен снова и снова пытаться добиться результата и научиться походить к проблеме с другой стороны, ведь многие из его навязчивых действий – не более чем условные рефлексы. На четвертом сеансе пациент сообщил, что результаты, которых он добился, сохраняются, и к тому же за несколько дней до сеанса он подумал о том, что лучше внезапно умереть, чем снова быть вынужденным выполнять те навязчивые действия. Сеанс шестой: «Я выполнил все, что мы обсуждали на последнем сеансе, я повсюду хожу в одном и том же костюме, кроме того, у меня больше нет халатов, поскольку я ими не пользуюсь. Вы даже представить себе не можете, сколько всего я уже могу делать. И самое удивительное, что мои близкие больше ничего не должны делать. Если я могу войти в квартиру, не вычистив сперва свою одежду, то же самое, естественно, могут сделать сын и жена. Они просто на седьмом небе от счастья! Жена говорит, что, если все так и останется, наконец-то наша жизнь наладится». И все же у пациента прослеживалась определенная неуверенность, словно он не мог отключить механизм ожидания возвращения страха. Сеанс седьмой: в ходе длительной беседы выяснилось, что уже в раннем детстве у пациента периодически возникал страх перед возможной болезнью. Соседка, которая присматривала за ним, когда он болел, рассказывала мальчику сотни страшных больничных историй. Взрослые запрещали ей говорить с ним о болезнях. Как ребенок он не решался как-то себя защитить, хотя постоянно чувствовал, что ему лучше не слышать этих историй, потому что он их боится. Позднее (в 16 лет, после того как он перенес скарлатину) у него впервые «включился» механизм навязчивой идеи. Сеанс восьмой: продолжали наблюдаться существенные улучшения. Пациент стал подвозить в своей машине знакомых, перестал мыть машину каждый день и даже стал помогать сотрудникам при выдаче зарплаты. Он, правда, продолжал иногда совершать навязчивые действия чисто механически, не осознавая их, но когда жена обращала его внимание на те или иные действия, ему легко удавалось их прекратить. Сеанс девятый: дальнейшие улучшения. Пациент сходил в крайне «захудалый ресторанчик» в венском парке «Пратер». Сам заказал себе еду, сам расплатился – словом, все то, что раньше никак не мог себя заставить сделать. Ему приснилось, что он гулял по крыше одного из домов. Потом излазил весь фасад этого здания вверх и вниз, при этом изрядно запачкавшись. Наконец, он спустился с крыши, сел перед домом вместе со строителями и попросил у них хлеба. Он съел этот далеко не стерильный хлеб с большим удовольствием. «Удивительно, но во сне я не испытывал каких-либо неприятных чувств при выполнении всех этих действий; испачкавшись, я чувствовал себя совершенно спокойно». Доктор Нибауэр объяснила пациенту, что он даже во сне пользовался парадоксальной интенцией. Сеанс десятый (спустя три месяца после начала лечения): очевидные улучшения. Пациент ведет «вполне нормальную жизнь». Сеанс одиннадцатый (еще через три недели): пациенту, как и прежде, приходят в голову навязчивые идеи, но он без труда их пресекает. Спустя восемь месяцев (25 июня 1957 г.): «Я еще не на 100 % доволен собой: то тут, то там по-прежнему ловлю себя на старом, но по сравнению с прошлым я чувствую себя очень хорошо, ведь 80 % навязчивых идей – насчет денег и чистки одежды – ушли навсегда».
Еще один пример навязчивой идеи чистоты. Фрау Х. (неврологическая поликлиника, 3578 / 1953 или 34 / 1953) страдала тяжелым неврозом навязчивого состояния на основе ананкастной психопатии[90]. Первые симптомы невроза появились у пациентки еще в раннем детстве, а именно девочка ничего не могла «сделать достаточно хорошо». Она давно страдала от постоянного ощущения нечистоплотности и прикасалась только к самым необходимым вещам. Она боялась запачкаться, испытывала постоянную потребность в мытье и мылась почти непрерывно. Все должно было быть в абсолютном порядке. С таким образом жизни она быстро становилась вялой и уставшей, постоянно чувствовала себя угнетенной и павшей духом. Она все время проводила дома, поэтому мать и сестра пациентки страдали от ее невроза не меньше, чем она сама. «Меня ничто не радует», – говорила пациентка. Ее жизнь стала бессмысленной и бессодержательной. Доктор Кукурек, ее лечащий врач, посоветовал ей игнорировать ощущение нечистоплотности, более того, иронизировать над ним и стараться испачкаться как можно больше. Она все больше стала приучаться к беспорядку. Когда она поступила на лечение, ей потребовалось шесть часов на то, чтобы умыться и одеться, однако уже на третий день пребывания в клинике ей хватало десяти минут на совершение туалета утром и вечером. На пятый день лечения это время удалось сократить до пяти минут. Вскоре пациентка перестала особенно выделяться, стала ходить из клиники в кино, провела четыре часа дома и за это время умылась один-единственный раз. К моменту выписки женщина чувствовала себя совсем хорошо, а после выписки ей стало еще лучше. Например, она стала спокойно ездить в трамвае, не надевая перчаток, как раньше.
Разумеется, ананкастная психопатия требует постоянной психотерапевтической поддержки, если не регулярного лечения в стационаре, при этом даже простая перемена места вырывает пациента из привычной обстановки, что препятствует избавлению от ставших уже автоматическими навязчивых ритуальных действий, обусловленных неврозом.
В случае криминофобии парадоксальная интенция оказывается не менее действенной. Покажем это на примере (неврологическая поликлиника, амбулаторная карта № 1015 за 1957 г.).
Двадцатитрехлетняя пациентка с 17 лет страдала навязчивой идеей, что может мимоходом, не осознавая своих действий, кого-нибудь убить. Она постоянно возвращалась туда, где прошла, чтобы убедиться в том, не лежит ли на дороге труп женщины. Доктор Нибауэр, лечащий врач, применила методику парадоксальной интенции. Пациентке было рекомендовано сказать себе: «Вчера я уже убила 30 человек, сегодня только десять, и мне надо поспешить, чтобы успеть выполнить сегодняшнюю норму». Шесть дней спустя (из разговоров с пациенткой, записанных на пленку): «Я должна сказать, что благодаря парадоксальной интенции мне уже не нужно постоянно оглядываться. С навязчивой мыслю о том, что я кого-то убила, я совсем справилась». Доктор Нибауэр: «Как вы поступаете теперь?» Пациентка: «Совсем просто: я говорю себе, если эта мысль вдруг появляется, что должна продолжать в том же духе, чтобы успеть выполнить свою дневную норму, раз уже успела стольких убить. И тогда навязчивая мысль уходит ».
Особое внимание следует уделить подгруппе криминофобных опасений – навязчивым идеям богохульства. Терапевтически мы справляемся с ними лучше всего, если нам удается «зацепить» пациента его собственным неврозом, то есть обратить его внимание на то, что своими постоянными опасениями – как бы не совершить богохульство – он как раз и предается богохульству; ведь в этом случае он считает Бога слишком плохим диагностом, не способным отличить богохульство от навязчивой идеи, а это означает не что иное, как кощунство. В действительности мы должны убедить такого пациента в том, что Бог не соотносит навязчивые идеи богохульства с личностью пациента. Ананкастная психопатия – субстрат невроза навязчивого состояния – на самом деле не может быть приписана (духовной) личности пациента и, скорее, относится к его характеру (сфере психического). В этом отношении пациент не является ни свободным, ни ответственным, вернее, он свободен и ответственен только в той мере, в какой это касается его установки по отношению к навязчивой идее. Предоставление человеку возможности расширить пространство собственной свободы – с образованием дистанции между человеческим в больном и болезненным в человеке, одним словом, привлечь факультативный психоноэтический антагонизм – и есть цель метода парадоксальной интенции.
Такая терапия не является симптоматической. Напротив, она направлена не столько на симптом, сколько на личность пациента, а именно на изменение отношения пациента к своему симптому[91].
Мы ни в коем случае не считаем пациента ответственным за навязчивую идею; напротив, по нашему мнению, он несет ответственность за отношение к своему навязчивому состоянию.
Дерефлексия
При неврозе страха мы всегда можем наблюдать, что страх ожидания , который встречается в нашей практике достаточно часто, сопровождается порождаемым им же навязчивым самонаблюдением ; оно-то и является самым коварным в этом порочном круге.
При сексуальных неврозах, как мы увидели, складывается иная картина: к форсированной интенции добиться сексуального удовольствия добавляется форсированная рефлексия по поводу полового акта. Оба случая – избыток намерения и избыток внимания – являются патогенными, поскольку, аналогично ситуации засыпания, в ситуации полового акта избыток намерения, равно как и избыток внимания, обусловливает нарушение естественного процесса. Однако в основе и того и другого лежит страх ожидания – то пугающее ожидание сбоя, которое, с одной стороны, вызывает форсированное желание нормального осуществления функции, а с другой стороны, приводит к форсированному наблюдению за осуществлением процесса, в котором с опасением ожидаются сбои. Таким образом, мы видим, что любое намерение, как и наблюдение, способно нарушать нормальный ход процесса.
При неврозах навязчивых состояний происходит совсем другое.
Оказывается, что типичное для неврозов навязчивых состояний навязчивое повторение можно свети к недостаточному чувству очевидности , а навязчивый контроль – к недостаточному чувству защищенности . Э. Штраус на полном основании указывает на то, что для пациентов, страдающих неврозами навязчивых состояний, характерна антипатия ко всему временному. По нашему мнению, не менее характерна для них и нетерпимость ко всему случайному. Ничто не может, если говорить о познании, быть случайным или, если говорить о решении, временным. Все должно быть обязательно определено и оставаться определенным.
Когнитивную (относящуюся к познанию) недостаточность невротик с навязчивым состоянием пытается компенсировать дотошностью и сверхсознательностью, а недостаточную решительность он компенсирует скрупулезностью и сверхсовестливостью. В когнитивной сфере это приводит невротика к гиперрефлексии, к навязчивому самонаблюдению, а в сфере принятия решений