Топическая диагностика заболеваний нервной системы

ПРОВОДНИКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов заложены в межпозвоночных спинальных ганглиях; отростки их — чувствительные волокна периферических нервов — проводят импульс с периферии от нервных чувствительных окончаний.

Рис. 1. Поперечный срез спинного мозга. [Формирование центростремительных проводни­ков из волокон задних чувствительных кореш­ков и подход волокон центробежных путей к клеткам передних рогов.

1 — волокна суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувствительности; 2 — волокна болевой и температурной чувствительности; 3 — волокна моз­жечковых проприоцепторов; 4 — дорсальный спино-церебеллярный путь; 5 — вентральный спино-церебеллярный путь; 6 — пучок Бурдаха; 7 — пучок Голля; 8 — спино-таламический путь.

От клеток межпозвоночных узлов импульс по волокнам зад­него чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна различных видов чувствительности расходятся в раз­ных направлениях (рис. 1). Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчи­ваются в ядрах задних столбов или ядрах Голля и Бурдаха (рис. 2). Следовательно, первые, или периферические, нейроны названных видов чувствительности обеспечивают проведение импульса от периферии до продолговатого мозга, причем про­водники следуют все время по своей стороне спинного мозга.

Рис. 2. Ход чувствительных путей.

Так как проводники суставно-мышечного чувства, тактиль­ного и других вступают в задние столбы с их наружной сто­роны, рядом с задним рогом, то происходит постепенное оттес­нение ранее шедших в заднем столбе волокон (от нижележа­щих сегментов) к средней линии. В силу этого в медиально расположенном пучке Голля оказываются проводники от ниж­них конечностей, в латеральном же пучке Бурдаха — провод­ники от более высоких сегментов, главным образом верхних конечностей.

Проводники болевого и температурного чувства, а также не­которой части тактильного, вступают из заднего корешка в зад­ний рог спинного мозга, где аксоны первого, или перифериче­ского, нейрона заканчиваются, контактируя с клетками, здесь расположенными (второй нейрон). Аксоны этих клеток пере­ходят через переднюю серую спайку на противоположную сто­рону (см. рис. 1), делая здесь перекрест, и вступают в боковой столб, составляя tractus spino-thalamicus. Названный провод­ник составляется, следовательно, из волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства противоположной стороны (частью и тактильного).

Переход перекрещивающихся волокон происходит не в го­ризонтальной плоскости, на уровне данного сегмента, а косо — вверх, в результате чего вхождение волокон данного сегмента в tractus spino-thalamicus осуществляется на 2 — 3 сегмента выше. Это определяет соответствующее снижение верхнего уровня проводниковых расстройств болевого и температурного чувства на противоположной стороне при поражении бокового столба.

Не прерываясь, tractus spino-thalamicus проходит по боко­вому столбу спинного мозга в продолговатый, в варолиев мост и ножки мозга, оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра. Волокна от клеток заднего рога вступают в tractus spino-thalamicus изнутри, оттесняя тем самым волокна, идущие в пучке от нижележащих сегментов кнаружи. В итоге в спино-таламическом тракте волокна располагаются таким образом, что в наружном его отделе проводится чувствительность от нижних сегментов (крестцовых, поясничных), во внутреннем же — от верхних (так называемый закон эксцентрического рас­положения более длинных путей).

Указанное обстоятельство имеет значение для топической диагностики заболеваний спинного мозга: при процессах интрамедуллярных, исходящих из серого вещества в направлении бокового столба, проводниковые расстройства болевого и тем­пературного чувства, начинаясь с уровня пораженных сегмен­тов, спускаются по мере развития процесса вниз. При процес­сах же экстрамедуллярных, воздействующих на tractus spino-thalamicus снаружи, проводниковые расстройства нарастают снизу вверх.

Вместе с волокнами болевого и температурного чувства из заднего корешка переходят в задний рог и волокна проприоцепторов мозжечка. Периферические нейроны заканчиваются в сером веществе спинного мозга (см. рис. 1). Здесь заложены клетки вторых нейронов: аксоны их выходят в боковой столб своей стороны и располагаются здесь на периферии, составляя tractus spino-cerebellaris dorsalis (пучок Флексига) и ventralis (пучок Говерса). Названные проводники поднимаются по спин­ному мозгу вверх и заканчиваются в черве мозжечка. Подроб­нее о спино-церебеллярных путях будет изложено ниже (глава IV).

Вернемся к рассмотрению хода путей суставно-мышечного и тактильного чувства. Как было указано выше, волокна пер­вых нейронов закончились в продолговатом мозге, в ядрах Голля и Бурдаха. Отсюда, от клеток названных ядер, аксоны вторых нейронов направляются вентрально и к средней линии, совершая на уровне олив перекрест (в межоливном слое). Пе­реходя на противоположную сторону, названные волокна (fibrae arcuatae internae) присоединяются, прилегая изнутри, к trac­tus spino-thalamicus (см. рис. 2). Пучок волокон вторых нейронов суставно-мышечной и тактильной чувствительности носит название tractus bulbo-thalamicus. Слияние обоих чувствитель­ных путей — tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus, начав­шись в продолговатом мозге, завершается окончательно только в мосту. Общий чувствительный путь мозгового ствола, состав­ленный двумя названными пучками, носит наименование ме­диальной петли — lemniscus medialis (в классических описаниях медиальной петлей именуется только tractus bulbo-thalamicus).

Медиальная петля представляет собой собрание волокон вторых нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны тела (перекрест волокон болевой и температурной чувствительности происходит последовательно по сегментам на всем протяжении спинного мозга в передней серой спайке, а волокон суставно-мышечного и тактильного чувства — в межо­ливном слое продолговатого мозга). Медиальная петля распо­лагается в среднем этаже ствола: в продолговатом мозге и мосту — над пирамидами, в ножках мозга — над substantia nigra. Находясь вначале вблизи от средней линии, обе медиаль­ные петли в мосту начинают расходиться, располагаясь посте­пенно все более латерально. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языко-глоточного, блуждающего и тройничного (тоже после перекреста). Во­локна медиальной петли (tractus spino-thalamicus и tractus bulbo-thalamicus) заканчиваются в латеральном ядре зритель­ного бугра. Часть волокон заканчивается и в медиальном ядре; они, по-видимому, устанавливают рефлекторные связи в пре­делах подбугровых и подкорковых образований. В зрительном бугре заложены клетки третьих нейронов чувствительности, во­локна которых составляют tractus thalamo-corticales, направ­ляющиеся через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра — см. рис. 55, VII) и corona radiata в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю. Про­екция в кору рецепторных полей противоположной стороны тела осуществляется следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем отделе — головы, т. е. в порядке, обратном расположению частей тела. Анализ и синтез ощуще­ний как от кожных рецепторов (экстероцепторы), так и су-ставно-мышечных (проприоцепторы), происходит не только в задней центральной извилине, но и в значительно более широ­ких территориях коры, в частности, в теменной доле, причем в последней в основном представлена глубокая чувствитель­ность.

ИЗМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОВ

Рефлексы могут изменяться в сторону: 1) понижения или утраты их, 2) повышения и 3) извращения. Наконец, в патоло­гических условиях могут появляться новые рефлексы, в нор мене вызываемые.

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетатель­ном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нерв­ной системы. Так, некоторые рефлексы у известного числа здоро­вых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухо­жильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и все­стороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Брюшные рефлексы, как кожные, так и глубокие, понижаются или исче­зают не только при поражении их рефлекторных дуг, но и при разобщении соответствующих им спинномозговых сегментов (DVII — DХII) с корой голов­ного мозга, т. е. при поражении пирамидных путей. Объясняется это тем, что брюшные рефлексы не являются врожденными, а вырабатываются в связи с развитием коры головного мозга и пирамидной системы в течение индиви­дуальной жизни. Появление их совпадает с временем выработки у ребенка вертикального положения тела. Брюшные рефлексы, таким образом, стимули­руются корой головного мозга и поэтому исчезают при разобщении с ней. По­нятно, что они угасают также и при перерыве их рефлекторных спинальных дуг.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на уси­ление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повы­шения рефлексов является поражение пирамидных путей — си­стемы через которую передаются тормозящие влияния коры го­ловного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.

Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонусы представляют со­бой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызы­ваемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашки и стопы.

Клонус коленной чашки вызывается резким смещением ко­ленной чашки книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными ногами. Коленная чашка захватывается большим и указательным пальцами иссле­дующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается сухо­жилие m. quadricipitis, прикрепляющего мышцу к верхнему краю сумки коленной чашки, что при очень высоком коленном реф­лексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение мышцы; растяжение сухожилия не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за другим, обусловливая ритмическое движение коленной чашки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении ис­следуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дисталь­ную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возни­кают (при крайней степени живости ахиллова рефлекса) ритми­ческие движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашки и стопы суть лишь показа­тели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических, клонусы при неврозах, фи­зиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточ­но стойки, всегда равномерно выражены с обеих сторон и не со­провождаются другими органическими симптомами.

Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко; чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообразного разгиба­ния ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда является признаком поражения нервной системы, то не­равномерность их всегда указывает на существующее органиче­ское заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким образом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их дол­жно производиться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д. должны наноситься точно и быть одинако­вой силы при исследовании справа и слева; желательно не огра­ничиваться однократным исследованием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извра­щенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т. е. при пораже­нии нервной системы.

К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой, относятся следующие.

Назо-лабиальный рефлекс (М.И. Аствацатуров), вызывае­мый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реак­ция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс — та же реакция, возникающая при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к губам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчеркивает С.И. Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного мо­лоточка: еще до удара им возникает «хоботковое» вытягивание губ вперед (сокращение m. orbicularis oris).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско — Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне. т. е. нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

Перечисленные «оральные» рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожден­ных и в младенческом возрасте. Появление их характерно для так называемого псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлекторных центров с корой головного мозга вы­падают тормозящие влияния последней на сосательные автома­тические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым «аксиальным» (М.И. Аствацатуров) рефлексам, т. е. к тем ви­дам двигательных реакций, которые вызываются с «оси» тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными ораль­ные рефлексы могут быть повышены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т. е. при экстрапирамидном парезе (гл. VII).

На верхних конечностях в патологических условиях (при по­ражении пирамидных путей) может возникать ряд новых пато­логических рефлексов. Чаще других исследуется верхний сим­птом Россолимо: сгибание концевой фаланги большого пальца при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II — V пальцев исследуемого при свисающей свободно кисти. Моди­фикацией методики является прием Е.Л. Вендеровича: при супинированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка согнутых II — V пальцев. Другие патологические рефлек­сы намечены слабо или не вызываются вовсе, почему большого распространения в клинике не получили. Упомянем только о рефлексе Клиппель — Вайля: при пассивном разгибании II — V пальцев кисти большой палец рефлекторно сгибается. Фено­мен наблюдается при центральном параличе или парезе верхней конечности (поражении пирамидных путей). В норме же проис­ходит разгибание большого пальца.

Основную и практически весьма важную группу патологиче­ских рефлексов составляют патологические рефлексы, обнару­живаемые на стопе. Кардинальными из них являются следую­щие.

Симптом Бабинского — извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штри­ховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздра­жение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолиро­ванное, иногда с одновременным разведением остальных паль­цев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при централь­ных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV — SI сегментов).

Симптом Россолимо — рефлекторное сгибание II — V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева — то же сгибание пальцев при постуки­вании молоточком по передне-наружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по по­дошве под пальцами; ответным рефлекторным движением яв­ляется подошвенное сгибание II — V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности tibiae сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского. Симптом Гордона — такое же рефлекторное разгибание боль­шого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц.

Симптом Шеффера — рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожилия.

Симптом Гиршберга — сгибание и поворот стопы кнутри, вы­зываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуссепа — отведение V пальца при штриховом раз­дражении наружного края стопы. Описан как симптом экстрапи­рамидного пареза; по нашему мнению, является частным (не­полным) проявлением знака веера, т. е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего двигатель­ного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вы­рабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т. е. до 1 — 1,5 лет. В связи с развитием коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и могут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележащих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (суборди­нирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных реф­лексов, практически более ценные, имеющие наибольшее значе­ние в клинической практике. Описано большое количество дру­гих патологических стопных феноменов: они отличаются от опи­санных обычно только местом и характером наносимого раздра­жения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыль­ной флексии большого пальца или сгибанию остальных пальцев. Защитные рефлексы также являются одним — из симптомов поражения пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при поперечном поражении спинного мозга (разобщение ни­жележащих сегментов последнего от головного мозга). Вызы­ваются лучше всего щипком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подош­венным сгибанием пальцев стопы, производимым исследовате­лем (В.М. Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализованная нижняя конечность при названных раздражениях «отдерги­вается», непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах («реакция укорочения»); противопо­ложная конечность (предварительно согнутая) при этом рас­прямляется, разгибаясь в суставах («реакция удлинения»). По­очередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию «автоматизма» ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухолью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней границе поперечного по­ражения спинного мозга на основании исследования защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуральные, рефлексы (рефлексы положения) представ­ляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автомати­чески регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в по­кое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере затор­можены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсив­ностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных живот­ных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением рас­стройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие.

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми глазами производит максимальный поворот головы вправо; обе руки при этом несколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и при­поднимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ослаблен или утрачен при поражении экстрапирамидной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае моз­жечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются впе­ред в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает небольшая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и моз­жечковых поражениях.

Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления постуральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных забо­леваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.

ДВИЖЕНИЯ, ИХ РАССТРОЙСТВА

Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений имеет значение целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения прими­тивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлектор­ного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разо­бранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные автоматизмы, осуществляемые не только сегментарным аппара­том, но и более высокими отделами нервной системы, в частно­сти за счет экстрапирамидных иннервации. Ряд еще более слож­ных движений осуществляется не только за счет иннервации эк­страпирамидной системы и сегментарного аппарата, но и при известном участии коры головного мозга, например ходьба в обычных условиях. Наконец, существует многочисленная кате­гория движений, при которых участие коры головного мозга яв­ляется основным, а иннервации экстрапирамидные и сегментар­ные — лишь подсобными. Сюда относится ряд целенаправленных действий, осуществляющих сложные акты двигательного пове­дения человека (праксии).

Движения, возникающие в результате корковых иннерва­ции, выработанные в жизненном опыте и являющиеся, по су­ществу, условными рефлексами, обычно называются «произ­вольными»; автоматические рефлекторные движения могут быть названы «непроизвольными».

Для осуществления «произвольного» движения необходимо, в частности, чтобы импульсы, возникшие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) централь­ного двигательного и 2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus cortico-muscularis).

Центральный двигательный нейрон начинается от области коры, расположенной кпереди от роландовой борозды в перед­ней центральной извилине, — в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в lobulus paracentralis (см. рис. 65 и 67).

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдель­ных мышечных групп, имеют расположение, обратное располо­жению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности — в верхних отделах передней центральной изви­лины, верхней конечности — в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани — в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений ту­ловища и в заднем отделе средней лобной извилины — поворота головы и глаз в противоположную сторону. Иннервация муску­латуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с муску­латурой левой половины тела, а левое — с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

Центральный двигательный нейрон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, проходят в составе волокон согопае radiatae белое вещество полушарий и двумя проводниками, т. е. tractus cortico-bulbaris (от нижнего отдела передней централь­ной извилины) и tractus cortico-spinalis (от верхних двух тре­тей извилины), проходят через внутреннюю капсулу (capsula interna).

Внутренняя капсула расположена между большими ганг­лиями основания; она представляет собой полосу белого ве­щества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Capsula interna делится на переднее бедро (между nucleus caudatus и n. lenticularis), заднее бедро (между nucleus lenticularis и thalamus opticus) и колено (место перегиба, genu capsulae internae, см. рис. 55).

Tractus cortico-bulbaris (центральные нейроны для мускула­туры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области ко­лена внутренней капсулы; tractus cortico-spinalis, иначе называе­мый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы (см. рис. 55, V).

В направлении своем книзу оба названных проводника пе­реходят из внутренней капсулы в ножки мозга, занимая сред­ние две трети основания их. Tractus cortico-bulbaris расположен здесь медиально, tractus cortico-spinalis — латерально (см. рис. 53).

В мосту (pons Varolii) двигательные проводники распола­гаются также в основании. Проходящими здесь поперечно и пе­рекрещивающимися волокнами средних ножек мозжечка (tractus ponto-cerebellares) пирамидные пути разделяются на ряд от­дельных пучков, сливающихся снова 'в общий проводник в про­долговатом мозге.

В 'продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в ос­новании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды (см. рис. 48).

На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (tractus cortico-spinales) подвергаются неполному пере­кресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка (см. рис. 9, 16).

Волокна tractus cortico-bulbaris заканчиваются в двигатель­ных ядрах черепномозговых нервов (отсюда другое название проводника — tractus cortico-nuclearis), tractus cortico-spinalis — в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с централь­ных двигательных нейронов передаются на периферические. Пе­риферические двигательные нейроны для мускулатуры жева­тельной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из моторных клеток двигательных ядер черепных нервов с их аксонами, со­ставляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждаю­щего, подъязычного). Клетки периферических двигательных нейронов для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и про­межности расположены в передних рогах спинного мозга; ак­соны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномоз­говых нервов.

Рис. 9. Ход пирамидных путей.

Таким образом, импульсы из коры головного 'мозга прово­дятся по цепи двух нейронов (центрального и периферического) к мышце. Корковая иннервация мускулатуры — преимуществен­но перекрестная, так как волокна центральных двигательных нейронов в большинстве своем переходят на противоположную сторону и устанавливают связи с противоположными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга.

Перекрест волокон tractus cortico-spinalis происходит сразу на границе продолговатого и спинного мозга; волокна же trac­tus cortico-bulbaris подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов («надъядерный» перекрест).

При поражении центральных двигательных путей расстрой­ства движений, понятно, возникают в мускулатуре противопо­ложной стороны тела, однако не во всей: ряд мышечных групп остается непораженным. Это объясняется наличием так назы­ваемой двухсторонней корковой иннервации, существующей для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности. Суть 'в том, что к части двига­тельных ядер черепных нервов и к некоторым уровням перед­них рогов спинного мозга волокна центральных двигательных нейронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, но и своего полушария. Понятно, что при одностороннем центральном поражении выпадают функ­ции только мышечных групп, односторонне (только из противо­положного полушария) иннервируемых. Таковыми оказываются конечности, язык и нижний отдел лицевой мускулатуры, что мы и наблюдаем при так называемой гемиплегии; мускулатура же шеи, туловища, промежности и большая часть мышц, иннерви­руемых черепными нервами, остается при этом не пораженной.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигатель­ный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При. перерыве кортико-мускулярного пути про­ведение импульса невозможно, и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется не параличом, а парезом.

По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность); гемиплегии (паралич од­ной половины тела), параплегии (поражение двух симметрич­ных конечностей, верхних или нижних); тетраплегии (парализо­ваны все четыре конечности).

Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например, лучевого, локтевого и т.д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных нейронов возни­кает центральный паралич; при поражении периферических нейронов — периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича; в остальном симптоматология их резко разли­чается.

Восходящие пути

Пучки Голля и Бурдаха (в задних столбах);

tractus spino-thalamicus (в боковых столбах);

tractus spino-cerebellaris (в боковых столбах).

Нисходящие пути

tractus cortico-spinalis lateralis (в боковых столбах);

tractus rubro-spinalis (в боковых);

tractus cortico-spinalis anterior (в передних столбах);

tractus vestibulo-spinalis (в передне-боковых);

tractus tecto-spinalis (в передних) и

fasciculus longitudinalis posterior (в передних столбах).

Волокна всех нисходящих проводников заканчиваются у кле­ток передних рогов спинного мозга. Таким образом, перифери­ческий двигательный нейрон получает импульсы от всех отделов нервной системы, имеющих отношение к мышечному тонусу и движению. Так, сюда подходят импульсы от центростремитель­ной части рефлекторной дуги, импульсы «произвольного» дви­жения из коры головного мозга по пирамидному пути, от экстра­пирамидной двигательной системы по рубро-спинальному и др., от мозжечка по вестибуло-спинальному и тому же рубро-спи­нальному пучку и т.д. (см. рис. 1 и 16).

К периферическому двигательному нейрону подходят, следо­вательно, как возбуждающие, так и тормозящие импульсы. Здесь, в клетке переднего рога, сосредоточиваются конечные результаты сложной деятельности нервной системы, определяю­щие и состояние мышечного тонуса и двигательный эффект.

Как видно на рис. 16, все перечисленные длинные провод­ники, связывающие спинной мозг с вышележащими отделами нервной системы, расположены преимущественно на периферии белого вещества. Участки, прилежащие к серому веществу, заняты многочисленными волокнами восходящего или нисходя­щего направления, то короткими, то более длинными. Это — интерсегментарные или ассоциационные пути, устанавливающие связи между отдельными сегментами спинного мозга. Перифе­рические отделы серого вещества с их ассоциационными клет­ками и прилежащие отделы белого вещества, где расположены их волокна, составляют так называемый собственный аппарат спинного мозга, связывающий сегменты и обеспечивающий в до­статочной мере сложную и разнообразную рефлекторную дея­тельность спинного мозга.

Возникающие при поражении проводникового аппарата спинного мозга расстройства носят, в отличие от сегментарных расстройств, более диффузный характер. При поражении двига­тельных (пирамидных) путей в состоянии центрального пара­лича оказываются отделы мускулатуры, иннервируемые от всех нижележащих сегментов. При перерыве чувствительных путей анестезированными оказываются участки, соответствующие так­же всем расположенным ниже сегментам (так называемые про­водниковые расстройства).

Поражение заднего столба вызывает утрату суставно-мы­шечного чувства (и сенситивную атаксию), вибрационной и так­тильной чувствительности книзу от уровня поражения на сто­роне очага.

Поражение бокового столба спинного мозга дает книзу от уровня поражения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противо­положной,

Половинное поражение поперечника спинного мозга создает картину броун-секаровского паралича, или синдрома. Проводни­ковые расстройства выражаются в центральном параличе и утрате суставно-мышечного и вибрационного чувства на сто­роне поражения; на противоположной очагу стороне наблю­дается болевая и температурная анестезия[8]. Соответственно по­раженным сегментам (серого вещества) на стороне очага могут наблюдаться также сегментарные двигательные (перифериче­ские параличи) и чувствительные расстройства[9].

Полное поражение поперечника спинного мозга вызывает па­раплегию нижних конеч