Г. Лечение бронхоэктатической болезни

С учетом того, что бронхоэктатическая болезнь является хроническим заболеванием с чередованием фазы обострения и фазы ремиссии, при нем предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение проводится:

- у больных с I-й, начальной стадией заболевания (как единственный метод);

- у больных с IIIб стадией (как единственный метод) в связи с невозможностью выполнения радикальной операции из-за распространенности процесса и необратимых изменений функции внутренних органов;

- у больных с диффузным характером бронхоэктазов (распространенное поражение) с вовлечением более 12 сегментов с обеих сторон;

- у больных старше 45-50 лет, что при длительном течении заболевания соответствует фактически развитию необратимых изменений функции внутренних органов и распространенному поражению;

- у больных с функциональной декомпенсацией систем жизнеобеспечения: дыхательная недостаточность II-III степени, сердечнососудистая недостаточность IIБ-III степени, коронарная недостаточность (стенокардия покоя), почечная недостаточность, печеночная недостаточность;

- у больных со IIа, IIб, IIIа стадиями в фазу обострения в качестве предоперационной подготовки.

Схема лечения соответствует лечению острых легочных нагноений, описанной выше. Оперативное лечение выполняется при условиях и ситуациях, не оговоренных в показаниях к консервативному лечению.

Настойчивые показания к хирургическому лечению возникают при наличии указаний в анамнезе и на момент госпитализации:

- рецидивирующего кровохарканья;

- легочного кровотечения;

- пневмоторакса;

- частых обострений заболевания и коротких ремиссиях (невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2-3 лет);

- цирроза легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах. В большинстве случаев операция носит плановый характер.

Объем операции: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. При ограниченных двусторонних поражениях возможно последовательное (с интервалом в 3-4 месяца) выполнение двусторонних резекций легких. Первым этапом выполняется операция на стороне наибольшего поражения. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычковых сегментов (слева) и средней доли (справа).

Д. Лечение нагноившихся кист легкого

В связи с относительно «мягким» течением заболевания операция выполняется в основном в плановом порядке. При нагноении солитарной кисты производят ее иссечение с максимальным щажением непораженной легочной ткани. При инфицированном поликистозе единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является лобэктомия, а иногда и пневмонэктомия. Однако это оказывается выполнимо при односторонних поражениях. При противопоказаниях к радикальной операции проводят консервативное лечение по общим принципам терапии гнойных заболеваний легких.

Е. Лечение абсцедирующей пневмонии

Лечение таких пациентов полностью соответствует стратегии ведения больных с гангреной легкого как в плане интенсивного консервативного лечения, так и в плане выставления показаний к операции.

Ж. Лечение осложнений легочных нагноений

Лечение пациентов с развившимися осложнениями проводится в соответствие с принципами, изложенными в соответствующих Национальных клинических рекомендациях и Клинических протоколах.

Прогноз

Различают 4 возможных исхода острых легочных нагноений. Они относятся лишь к больным, леченным консервативно и не подвергавшимся радикальным вмешательствам в остром и подостром периодах заболевания, что следует учитывать при оценке общих результатов лечения.

а) Полное выздоровление. Характеризуется заживлением полости деструкции и исчезновением клинической симптоматики (наблюдается у 2540% больных).

б) Клиническое выздоровление. При этом остается стойкая, обычно тонкостенная, нередко эпителизированная полость без клинических проявлений (наблюдается у 35-50% больных). Так называемое клиническое выздоровление изучено недостаточно и не может считаться абсолютно стабильным состоянием. По всей вероятности, у одних больных остаточная полость может с годами уменьшиться или даже облитерироваться, тогда как у других в ней не исключена поздняя вспышка инфекционного процесса. Исход в большой мере зависит от формы деструкции. Так, полное выздоровление наблюдается почти исключительно при абсцессах без секвестрации, тогда как при абсцессах с секвестрацией значительно чаще отмечается клиническое выздоровление или переход в хроническую форму.

Гангрена характеризуется летальностью 40% и более. У многих больных возникают показания к вынужденным неотложным вмешательствам, связанным с крайне высоким риском. Лишь у небольшой части больных гангрена трансформируется в абсцесс с секвестарцией, а затем в хронический абсцесс или пневмофиброз (фиброателектаз). В ходе консервативного лечения в острой или подострой фазе процесса оперативному лечению подвергается 15-20% больных, в том числе 5-7% по неотложным показаниям. Летальность при операциях, осуществляемых по неотложным показаниям, достигает 25-30%, а при затяжном подостром течении составляет менее 10%.

в) Хронический абсцесс. При этом в остаточной внутрилегочной полости периодически обостряется гнойный инфекционный процесс (наблюдается у 15-20% больных). Критерии перехода острого или подострого деструктивного процесса в хронический абсцесс не являются общепризнанными. В качестве временных критериев был принят срок 2-3 месяца от начала заболевания. Срок этот весьма условный, так как у многих больных через 2-3 месяца лечения исход острого процесса нельзя считать определенным. В одних случаях к этому сроку острый гнойный процесс купируется и остается полость, которая в дальнейшем может эпителизироваться и являться морфологическим субстратом «клинического выздоровления» или же стать очагом периодически обостряющейся гнойной инфекции, т.е. хроническим абсцессом. В других случаях через 2-3 месяца имеет место подостро текущий гнойный процесс, являющийся показанием к операции, которую производят до того, как окончательно станет ясным исход консервативного лечении. Абсцесс легкого можно считать хроническим лишь после того, как сформируется характерная двухслойная стенка остаточной полости, определяемая рентгенологически и томографически. Таким образом, хронический абсцесс легкого можно определить как состояние, при котором в патологической внутрилегочной полости, образовавшейся в результате деструктивного процесса, происходит периодически обостряющийся гнойный процесс. Консервативное лечение в периоды обострений проводят в основном также как при остром абсцессе. Хронический абсцесс является несомненным показанием к радикальному оперативному вмешательству. Противопоказанием могут быть лишь сердечная недостаточность, декомпенсированные нарушения функции печени, почек, неудалимые злокачественные опухоли и другие тяжелые сопутствующие заболевания и состояния. Вмешательство следует проводить в фазе ремиссии, а при наличии затяжного обострения – после интенсивного консервативного лечения, максимально купирующего инфекционный процесс. У больных с выраженным кровохарканьем или легочным кровотечением целесообразно провести бронхиальную артериографию и эмболизацию расширенных сосудов в области очага поражения. Эта манипуляция обеспечивает гемостаз (не всегда окончательный) и способствует купированию обострения гнойного процесса, а в тех случаях, когда кровохарканье и кровотечение были единственным проявлением хронического абсцесса, может оказаться значительным этапом лечения. Операция при хроническом абсцессе чаще всего состоит в лобэктомии или билобэктомии, однако в ряде случаев из-за одновременного поражения верхней и нижней долей (чаще всего в области II-VI сегментов) или же наличия распространенных вторичных бронхоэктазий приходится удалять все легкое. При сопутствующей хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии или плевропульмонэктомии. Практически все операции по поводу хронических абсцессов легкого технически сложны и нередко сопровождаются выраженной кровопотерей. Госпитальная летальность при таких вмешательствах составляет от 3 до 10%.

г) Летальный исход. Наблюдается у 5-10% больных с тяжелым, неблагоприятным течением заболевания и развитием осложнений. При выполнении операции у пациентов с бронхоэктатической болезнью, даже при большом объеме удаляемой части легкого, у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность.

Список использованной литературы

1. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. - СПб., 2007.

2. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – СПб.: Изд-во «ДЕАН», 2009. – 400 с.

3. Бисенков Л.Н., Саламатов А.В. Длительная трансбронхиальная катетеризация полостей деструкции в лечении острых абсцессов легких с нарушенной бронхиальной проходимостью // Вестник хирургии им . И.И. Грекова. – 2008. – Том 157, №5. – С. 111-115.

4. Внебольничная терапия у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – Москва, 2013. – 54 с.

5. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. – М., 2014. – 584 с.

6. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: Учебное пособие. - Самара: СамГМУ, 2007. – 104 с.

7. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / под ред. П.К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 160 с. 21.

8. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с.

9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2013. – 872 с.

10. Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В. Хирургическое лечение легочных деструкций и их осложнений // Сборник тезисов III Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». – СПб, 2013. – С. 136-137.

11. Шойхет Я.Н., Лепилов А.В., Мотин Ю.Г. Клиническая морфология острых абсцессов и гангрены легких. – Барнаул: ИД «Алтапресс», 2012. – 118 с.

12. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Бронхологические методы диагностики и лечения в практике пульмонолога. – М., 2013. – 256 с.