Кафедра внутренних болезней № 1
Кафедра внутренних болезней № 1
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Терентьев В.П.
РЕФЕРАТ
«Нагноительные заболевания легких: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение»
Выполнила: студентка 6А группы 5 курса ЛПФ
Биджиева М.И.
Ростов-на-Дону
Содержание
| Определение | |
| Классификация | |
| Диагностика | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Лечение | |
| Прогноз | |
| Список использованной литературы |
Определение
Легочные нагноения представляют собой тяжелые патологические состояния, характеризующиеся воспалительной инфильтрацией и последующим гнойным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия инфекционных возбудителей. К нагноительным заболеваниям легких относятся абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, нагноившаяся киста легкого, так называемая «абсцедируюшая пневмония».
А. Абсцесс легкого является патологическим процессом, характеризующимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.
Б. Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.
В. Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное, заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов (бронхоэктазами), сопровождающимися их функциональной неполноценностью, нарушением дренажной функции и хроническим гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве, перибронхиальном пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого.
Г. Нагноившаяся киста легкого – заболевание, характеризующееся наличием врожденного или приобретенного полостного образования в легочной ткани, которое сообщается с бронхом и содержит воздух и инфицированную жидкость и ткани.
Д. Абсцедирующая (очаговая, септическая) пневмония – это очаговая инфекционная гнойно-некротическая деструкция легкого, представляющая собой множественные гнойно-некротические очаги бактериального или аутолитического протеолиза без четкой демаркации от жизнеспособной легочной ткани. Большинство торакальных хирургов не рекомендуют пользоваться термином «абсцедирующая пневмония» в основном по тактическим соображениям, считая целесообразным четко отграничить пневмонию, являющуюся чисто терапевтической проблемой, от инфекционных деструкций легких, отличающихся значительно более тяжелым течением и прогнозом, а главное требующим в большинстве случаев специализированного лечения в торакальных отделениях с использованием активных лечебных манипуляций и хирургических методов.
КОДЫ МКБ-10
J47.0.Бронхоэктазия. Бронхиолэктазы. Исключены: врожденные бронхоэктазы (Q33.4), туберкулезные бронхоэктазы (текущее заболевание) (A15-A16)
J85.0. Гангрена и некроз легкого.
J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией.
J85.2. Абсцесс легкого без пневмонии.
J98.4. Другие поражения легкого Обызвествление легкого. Кистозная болезнь легкого (приобретенная). Болезнь легкого БДУ Пульмолитиаз
Q33.0. Врожденная киста легкого.
Q33.4. Врожденная бронхоэктазия.
Классификация
А. Классификация абсцессов легкого:
1) По характеру течению (и в какой-то мере по временным критериям):
- острый;
- деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;
- хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.
2) По клинико-морфологической форме:
- острый абсцесс без секвестрации,
- острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).
Абсцесс без секвестрации – гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и(или) аутолитическим протеолизом некроза, характеризующееся образованием одиночной (или множественной) ограниченной полости в легочной ткани с четкой демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и гнойным содержимым. Еще раз следует подчеркнуть отличие абсцесса от гангрены, которая представляет собой неотграниченный гнойно-гнилостный некроз всего легкого или доли, в которых перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза. Абсцесс с секвестрацией – некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии с формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с пристеночными или свободно лежащими тканевыми секвестрами. Ранее абсцесс с секвестрацией называли «гангренозным абсцессом», чтобы подчеркнуть сочетание черт, свойственных как абсцессу, так и гангрене. Идея выделить эту форму принадлежит П.А. Куприянову и А.П. Колесову (1955). Однако в настоящее время термин нельзя считать удачным, так как острый абсцесс с секвестрацией не является «переходной формой» между гангреной и абсцессом и требует совершенно особой тактики и операции, о чем речь пойдет ниже. При длительном течении заболевания теоретически иногда возможен переход абсцесса с секвестрацией в абсцесс без секвестрации, когда происходит полное расплавление отторнувшихся секвестров. Однако в связи с особенностью таких абсцессов (недренируемость их бронхами, длительный лизис ткани в замкнутой полости) нельзя надеяться на такой вариант развития событий. Трансформация процесса в обратном направлении – от абсцесса без секвестрации к гангренозному абсцессу или гангрене – невозможна.
3) По этиологии:
- деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;
- деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой; - деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т.д.).
4) По механизму инфицирования:
- бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные)
- гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические);
- травматические;
- из пограничных тканей и органов, т.е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный)
5) По распространенности процесса:
- одиночные,
- множественные, в том числе одно- и двусторонние.
6) По расположению:
- периферические,
- центральные.
Это деление может касаться лишь абсцессов относительно небольшого размера, тогда как крупные абсцессы и тем более гангрена занимают столь большую часть легкого, что разделять их на периферические или центральные нереально.
7) По тяжести течения (по Шойхету Я.Н., 2002):
- легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;
- средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент);
- тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;
- крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.
8) По наличию осложнений:
- неосложненные,
- осложненные.
К осложнениям следует относить:
- пиоторакс (эмпиему);
- пиопневмоторакс;
- пневмоторакс;
- флегмону грудной стенки;
- плевроторакальный свищ;
- аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое;
- пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны;
- легочное кровотечение;
- бактериемический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- сепсис, септикопиемия;
- прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе;
- прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром; - синдром полиорганной недостаточности.
9) Типы абсцедирования (по И.С. Колесникову, 1988):
1-й тип характеризуется поначалу благоприятной динамикой пневмонического процесса, после чего вновь возникает ухудшение состояния, повышение температуры, усиление болей в грудной клетке с последующим выделением гнойной мокроты. Абсцесс при этом формируется через 12-20 дней после начала пневмонии;
2-й тип характеризуется симптомами затянувшейся пневмонии и безуспешностью проводимого лечения: температура тела держится на высоких цифрах, постепенно появляется и увеличивается количество гнойной мокроты. Формирование легочного гнойника происходит в течение 20-30 дней от начала пневмонии;
3-й тип характеризуется быстротой развития гнойно-деструктивного процесса в легком, когда у больных уже с первых дней заболевания отмечается выделение гнойной, нередко зловонной мокроты, не характерной для типичной пневмонии. Данный тип свойственен аспирационному механизму, преобладающему в патогенезе гангрены легких.
Б. Классификация гангрены легкого:
1) По распространенности:
- лобарная;
- субтотальная;
- тотальная.
2) Односторонняя и двусторонняя.
В. Классификация бронхоэктатической болезни:
1) По этиологии бронхоэктазов:
- врожденные (в сочетании с другими пороками развития: синдром Зиверта-Картагенера – бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом; синдром Турпина-Коста – бронхоэктазы в сочетании с эктазией пищевода, пищеводно-трахеальной фистулой и позвоночно-реберными пороками развития);
- приобретенные (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония, бронхит, синуит, туберкулез, травма, аспирация). Вопрос о врожденных и приобретенных причинах бронхоэктазов, их первичности и вторичности остается открытым. Вероятно, повреждение бронхов возникает у лиц с генетическими дефектами или предрасположенностью к патологии, так как подавляющее большинство бронхоэктазов формируется в детском и юношеском возрасте. К первичным относят бронхоэктазы при врожденных аномалиях и генетических заболеваниях легких. Вторичные бронхоэктазы могут быть обусловлены любыми причинами, вызывающими повреждение легких.
2) Этиопатогенетическая классификация (Thurbeck W.M., Iseman M.D.):
- постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей);
- обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);
- ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термические повреждения);
- аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационные пневмонии, санационные процедуры);
- генетически детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Юинга);
- врожденные аномалии – дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость);
- первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные расстройства, дисфункция нейтрофилов);
- дефицит или аномалии α1-антитрипсина;
- хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (идиопатический легочный фиброз, коллагенозы, саркоидоз);
- идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит);
- другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез/микоз, ВИЧ-инфекция/СПИД, «синдром желтых ногтей», радиационное повреждение).
3) По распространенности:
- локализованные (односторонне поражение);
- диффузные (двустороннее поражение).
4) по форме:
- цилиндрические;
- веретенообразные;
- мешотчатые,
- кистоподобные;
- смешанные.
5) По наличию ателектаза легкого:
- без ателектаза;
- с ателектазом.
6) Стадии заболевания:
- I (начальная);
- II (нагноения бронхоэктазов);
- III (деструкции).
7) По клиническому течению:
- фаза обострения;
- фаза ремиссии.
8) По форме течения:
- интермиттирующее течение;
- осложненное течение (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцесс легкого, цирроз легкого, сепсис, язва желудка и ДПК, амилоидоз).
Г. Классификация нагноившихся кист легкого:
1) По происхождению:
- врожденные: кисты из бронхиального дерева (бронхиальные кисты), кисты, имеющие альвеолярное строение;
- приобретенные: тонкостенные воздушные полости, располагающиеся под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой борозде.
Диагностика
Лечение
При установлении диагноза острого легочного нагноения больной требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение. При этом пациенты с гангреной легкого, особенно при наличии осложнений, пациенты с абсцессом легкого, осложненным легочным кровотечением, сепсисом, пиопневмотораксом и дыхательной недостаточностью сразу госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. В лечении острого легочного нагноения используются как консервативные (в основном), так и оперативные (по показаниям) методы. Основные направления консервативного лечения являются довольно хорошо стандартизированными. Однако преимущественное преобладание тех или иных методик определяется формой острого легочного нагноения.
А. Лечение абсцесса легкого без секвестрации
1) Мероприятия, направленные на поддержание и восстановление общего состояния больного и коррекцию нарушенного гомеостаза
- Тщательный уход за больным, который должен находиться в светлой хорошо проветриваемой палате. Желательно изолировать больного, выделяющего зловонную мокроту, от других пациентов.
- Пища должна быть разнообразной, калорийной, содержать достаточное количество полноценных животных белков и витаминов. При недостаточном нутритивном статусе необходимо назначение вспомогательного питания (сбалансированные питательные смеси).
- Восстановление основных гемодинамических параметров (приведение ОЦК к емкости сосудистого русла), стабилизация гемодинамики. Для это цели обязательна постановка подключичного катетера для длительной и массивной инфузионной терапии у наиболее тяжелых больных (предпочтительнее вводить на стороне пораженного легкого для предупреждения пневмоторакса на «здоровой» стороне). С целью профилактики тромбофлебита и ангиогенного сепсиса необходим тщательный уход за катетером.
- Поддержание энергетического баланса: введение концентрированных растворов глюкозы (25-40%) с обязательным добавлением инсулина (1 единица на 4 г глюкозы).
- Коррекция электролитного баланса: к раствору глюкозы (из расчета на 1 литр 25% раствора) следует добавлять: 3 г калия хлорида, 0,8 г магния хлорида. Для особо истощенных больных к раствору глюкозы (из расчета на 1 литр 40% раствора) следует добавлять: 5 г калия хлорида, 2 г натрия хлорида, 1 г кальция хлорида, 0,5 г магния хлорида. Указанные растворы вводят по 1-3 л в сутки в зависимости от состояния больного.
- Восстановление белкового баланса (в размере не менее 40-50% суточной потребности) с помощью растворов аминокислот (полиамин, панамин, аминостерил, аминосол, вамин и др.). При выраженной гипоальбуминемии рекомендуется вводить альбумин по 100 мл 2 раза в неделю. Вспомогательное парентеральное питание должно обеспечить поступление в организм не менее 7-10 г азота и 1500-2000 ккал/сут. Усвоение вводимого азота повышается при одновременном введении анаболических гормонов и витаминов.
- Снижение высокой протеолитической активности сыворотки крови (особенно при гангрене и неблагоприятно протекающих абсцессах): ингибиторы протеаз (контрикал до 100000 ед/сутки).
- Противовоспалительная терапия: 1% раствор кальция хлорида внутривенно по 200-300 мл 2 раза в неделю.
- Восстановление иммунологической реактивности больного в остром периоде: заместительная (пассивная) иммунотерапия в виде повторных переливаний антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, препарата иммуноглобулина G, обогащенного иммуноглобулина, содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).
- Улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного очага: трентал, гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), криоплазменноантиферментный комплекс. Три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса: 1-й вариант: большие дозы свежезамороженной плазмы (600-1000 мл) + малые или средние дозы гепарина (до 2000 ЕД) + большие дозы ингибиторов протеаз (100 000 – 200 000 ЕД контрикала). Показание: резкое прогрессирование деструкции легкого без бурной клинической картины; умеренные геморрагии; 2-й вариант: умеренные дозы свежезамороженной плазмы (300-450 мл) + большие дозы гепарина (30 000 ЕД). Показания: появление множественных затемнений в легких с образованием мелких полостей; образованием абсцесса с секвестрацией; 3-й вариант: свежезамороженная плазма (300-1000 мл) + малые или средние дозы гепарина (20 000 ЕД) + большие дозы ингибиторов протеаз (100 000 – 200 000 ЕД в течение 3-6 дней). Показания: бурное прогрессирование клинической картины, перифокальная инфильтрация с распространением процесса, дальнейшей деструкцией, некрозом легкого; геморрагический синдром.
- Коррекция нарушений системы гемостаза: плазмаферез, плазмообмен,
- Коррекция гипоксемии: оксигенотерапия.
- Коррекция анемии (по показаниям): переливание эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов.
- Экстракорпоральная детоксикация: низкопоточная гемодиафильтрация.
- Повышение неспецифической резистентности организма: экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.
- Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды, эуфиллин, кордиамин.
- Респираторная поддержка: дозируемая, контролируемая оксигенотерапия; СРАР-терапия (непрерывное положительное давление в дыхательных путях при спонтанном дыхании); неинвазивная масочная вентиляция; инвазивная вентиляция: принудительная, управляемая, контролируемая (контролируемая по объему Volume Control и по давлению Pressure Control); режимы вспомогательной инвазивной вентиляции легких (ВИВЛ); спонтанное дыхание: Т-трубка, оксигенотерапия, дыхание атмосферным воздухом.
2) Мероприятия, направленные на обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком через бронхиальное дерево
- Постуральный дренаж (откашливание в положении, при котором дренирующий бронх оказывается ниже полости распада).
- Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.).
- Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия йодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.).
- Ингаляционная аэрозольтерапия.
- Лечебная физическая культура («дренажная гимнастика»). Упражнения представляют собой сочетание дренажных положений с различными движениями туловища и конечностей при обязательном выполнении кашлевых толчков, способствующих удалению мокроты. Для усиления потока выдыхаемого воздуха и лучшего отделения мокроты широко используют удлиненный нефорсированный выдох, частую смену исходного положения, легкое поколачивание грудной клетки ладонью на предполагаемом месте скопления мокроты.
- Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза), иммуномодуляторов и проч. Манипуляция осуществляется ежедневно, а после улучшения состояния – 1 раз в 3-4 дня.
- Трансбронхиальное дренирование полости абсцесса (или установка катетера в дренирующий бронх) с помощью бронхоскопа и (или) под контролем рентгенотелевизионного экрана с последующей санацией бронхиального дерева и полости абсцесса, введением антисептиков, протеолитических ферментов и проч. Однако удержать катетер в нужном положении удается далеко не всегда (нередко он смещается при кашлевых движениях), поэтому данные манипуляции осуществляются во время каждой бронхоскопии. Эндоскопическое дренирование показано при клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаках «блокированного» абсцесса или неадекватной санации его полости во время традиционной бронхоскопии.
- Микротрахеостомия (введение тонкого катетера через прокол шейного отдела трахеи) позволяет осуществлять стимуляцию кашлевого рефлекса путем капельного введения раздражающих растворов, а также муколитических препаратов, протеолитических ферментов, антибактериальных средств. - Трахеостомия (при явлениях дыхательной недостаточности III степени и необходимости продленной искусственной вентиляции легких).
3) Мероприятия, направленные на подавление возбудителей инфекционного процесса
Антибактериальное лечение лишь в начальном периоде заболевания способно предупредить распад легочного инфильтрата или же существенно ограничить его объем. Однако в нашей стране большинство больных поступают в специализированные отделения значительно позже, при наличии массивного распада, тяжелой гнойной интоксикации и нарушенной иммунологической реактивности, когда антибактериальная терапия сама по себе уже не способна обеспечить выздоровление. Пути введения антибиотиков: внутримышечный, внутривенный. В настоящее время не получено убедительных данных в преимуществе регионарный пути введения (в легочную артерию путем выполнения ангиопульмонографии или в бронхиальные артерии путем выполнения аортографии и селективной бронхиальной артериографии). Эмпирическая терапия (до получения результатов бактериологического исследования) основывается на том, что наиболее часто развитие абсцесса связывается с анаэробной флорой – Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки). Препаратами выбора являются: 1) амоксициллин/клавуланат; 2) ампициллин/сульбактам + метронидазол; 3) цефтазидим + аминогликозиды; 4) цефоперазон/сульбактам. Альтернативными препаратами и комбинациями являются: 1) линкосамиды + аминогликозиды; 2) фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; 3) карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем); 4) тикарциллин/клавуланат; 5) пиперациллин/тазобактам.
Длительность терапии определяется индивидуально, может достигать 3-4 недель. Если заболевание началось с вирусной инфекции и можно предполагать участие респираторных вирусов, то полезно дополнительно назначить противовирусное средство (ингавирин, кагоцел, тамифлю и др.) В дальнейшем выбор препарата осуществляется индивидуально в соответствие с видом выделенного возбудителя и его чувствительностью. При смене антибактериального препарата можно иметь в виду применение направленного транспорта антибиотика на лейкоцитах для повышения эффективности доставки препарата в зону воспаления. Для этого максимальная разовая доза антибиотика широкого спектра смешивается с лейкоконцентратом пациента, полученным путем лейкоцитафереза, и вводится внутривенно. Важным условием является достаточно большое количество лейкоцитов в периферической крови (лейкоцитоз более 12х109/л).
4) Оперативное лечение, направленное на ликвидацию гнойного очага
- Трансторакальное дренирование полости абсцесса, направленное на свободную эвакуацию гноя и некротизированных тканей (по Мональди). Применяется у пациентов с «блокированными абсцессами» (не дренирующимися через бронхиальное дерево). Главным условием для этого должно быть наличие крупной периферически расположенной плевролегочной полости, сопровождающейся выраженным спаечным процессом в плевральной полости (во избежание пиопневмоторакса).
- Лобэктомия, пневмонэктомия. Применяется при развитии осложнений (легочное кровотечение), а также в случае «блокированного абсцесса» с развитием сепсиса. При принятии решения о возможности или невозможности выполнения этих операций можно рекомендовать ориентироваться на классификацию тяжести течения легочных нагноений (Шойхет Я.Н., 2002), приведенную выше. Операция противопоказана (так как сопровождается практически 100% летальностью) у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением, когда имеется тяжелый сепсис с дисфункцией органов, в том числе и двустороннее поражение. - При сочетании абсцесса с эмпиемой плевры (как без бронхоплеврального свища, так и со свищем) выполняется дренирование плевральной полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости. В этом случае, при отсутствии жизнеугрожающих осложнений, какая-либо другая операция в остром периоде не выполняется, так как гнойник фактически уже дренируется через плевральную полость.
Б. Лечение гангрены легкого
Лечение пациентов с установленным диагнозом гангрены легкого проводится в соответствие с теми же описанными направлениями, что при абсцессе легкого. Предпочтение должно быть отдано интенсивному консервативному лечению в связи с тем, что «операции отчаяния», проводимые на фоне катастрофического прогрессирующего ухудшения состояния, сопровождаются высокой летальностью.
Целью такого интенсивного лечения является купирование процесса деструкции легочной ткани, отграничение зон некроза, резорбция некротических масс, замещение их соединительной тканью с формированием фиброателектаза доли (легкого) или пневмоцирроза. У больных с гангреной легкого могут возникнуть показания к экстренной, срочной и плановой операции.
Показания к экстренной операции:
- легочное кровотечение;
- напряженный пиопневмоторакс;
- пиопневмоторакс с большим сбросом воздуха через бронхиальный свищ; - флегмона грудной стенки;
- угроза асфиксии при большом количестве мокроты и поступлении ее в контралатеральное легкое.
Показания к срочной операции:
- отсутствие эффекта от интенсивного консервативного лечения; - прогрессирование гангрены.
Показания к плановой операции:
- формирование хронического абсцесса;
- формирование фиброателектаза и пневмоцирроза с опасностью повторной деструкции.
Наибольшие трудности возникают с определением показаний к срочной операции. Каких-либо осложнений, требующих экстренной операции, вроде бы нет, но некротический процесс протекает бурно или не купируется, что заставляет ограничивать продолжительность консервативной терапии из-за высокой вероятности фатальных осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность). В таких случаях уже через 1-2 недели после поступления больного в стационар приходится решаться на крайне опасное радикальное вмешательство, являющееся единственной мерой спасения жизни. Однако при этом высок риск летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому важно сопоставить тяжесть течения легочного нагноения и риск операции. При принятии решения о возможности или невозможности выполнения срочной операции можно рекомендовать ориентироваться на классификацию тяжести течения легочных нагноений (Шойхет Я.Н., 2002), приведенную выше. Операция противопоказана (так как сопровождается практически 100% летальностью) у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением, когда имеется тяжелый сепсис с дисфункцией органов, в том числе и двустороннее поражение.
Консервативное лечение как единственный вид терапии у больных с гангреной легкого проводится при запущенных формах гангрены легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью и двусторонним поражением, когда лобэктомия или пневмоэктомия заведомо фатальна.
Объем операции (экстренной, срочной, плановой) при гангрене легкого – лобэктомия, пневмоэктомия. При осложнении гангрены эмпиемой плевры (как без бронхоплеврального свища, так и со свищем) выполняется дренирование плевральной полости, видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости. В этом случае, при отсутствии жизнеугрожающих осложнений, какая-либо другая операция в остром периоде не выполняется.
Прогноз
Различают 4 возможных исхода острых легочных нагноений. Они относятся лишь к больным, леченным консервативно и не подвергавшимся радикальным вмешательствам в остром и подостром периодах заболевания, что следует учитывать при оценке общих результатов лечения.
а) Полное выздоровление. Характеризуется заживлением полости деструкции и исчезновением клинической симптоматики (наблюдается у 2540% больных).
б) Клиническое выздоровление. При этом остается стойкая, обычно тонкостенная, нередко эпителизированная полость без клинических проявлений (наблюдается у 35-50% больных). Так называемое клиническое выздоровление изучено недостаточно и не может считаться абсолютно стабильным состоянием. По всей вероятности, у одних больных остаточная полость может с годами уменьшиться или даже облитерироваться, тогда как у других в ней не исключена поздняя вспышка инфекционного процесса. Исход в большой мере зависит от формы деструкции. Так, полное выздоровление наблюдается почти исключительно при абсцессах без секвестрации, тогда как при абсцессах с секвестрацией значительно чаще отмечается клиническое выздоровление или переход в хроническую форму.
Гангрена характеризуется летальностью 40% и более. У многих больных возникают показания к вынужденным неотложным вмешательствам, связанным с крайне высоким риском. Лишь у небольшой части больных гангрена трансформируется в абсцесс с секвестарцией, а затем в хронический абсцесс или пневмофиброз (фиброателектаз). В ходе консервативного лечения в острой или подострой фазе процесса оперативному лечению подвергается 15-20% больных, в том числе 5-7% по неотложным показаниям. Летальность при операциях, осуществляемых по неотложным показаниям, достигает 25-30%, а при затяжном подостром течении составляет менее 10%.
в) Хронический абсцесс. При этом в остаточной внутрилегочной полости периодически обостряется гнойный инфекционный процесс (наблюдается у 15-20% больных). Критерии перехода острого или подострого деструктивного процесса в хронический абсцесс не являются общепризнанными. В качестве временных критериев был принят срок 2-3 месяца от начала заболевания. Срок этот весьма условный, так как у многих больных через 2-3 месяца лечения исход острого процесса нельзя считать определенным. В одних случаях к этому сроку острый гнойный процесс купируется и остается полость, которая в дальнейшем может эпителизироваться и являться морфологическим субстратом «клинического выздоровления» или же стать очагом периодически обостряющейся гнойной инфекции, т.е. хроническим абсцессом. В других случаях через 2-3 месяца имеет место подостро текущий гнойный процесс, являющийся показанием к операции, которую производят до того, как окончательно станет ясным исход консервативного лечении. Абсцесс легкого можно считать хроническим лишь после того, как сформируется характерная двухслойная стенка остаточной полости, определяемая рентгенологически и томографически. Таким образом, хронический абсцесс легкого можно определить как состояние, при котором в патологической внутрилегочной полости, образовавшейся в результате деструктивного процесса, происходит периодически обостряющийся гнойный процесс. Консервативное лечение в периоды обострений проводят в основном также как при остром абсцессе. Хронический абсцесс является несомненным показанием к радикальному оперативному вмешательству. Противопоказанием могут быть лишь сердечная недостаточность, декомпенсированные нарушения функции печени, почек, неудалимые злокачественные опухоли и другие тяжелые сопутствующие заболевания и состояния. Вмешательство следует проводить в фазе ремиссии, а при наличии затяжного обострения – после интенсивного консервативного лечения, максимально купирующего инфекционный процесс. У больных с выраженным кровохарканьем или легочным кровотечением целесообразно провести бронхиальную артериографию и эмболизацию расширенных сосудов в области очага поражения. Эта манипуляция обеспечивает гемостаз (не всегда окончательный) и способствует купированию обострения гнойного процесса, а в тех случаях, когда кровохарканье и кровотечение были единственным проявлением хронического абсцесса, может оказаться значительным этапом лечения. Операция при хроническом абсцессе чаще всего состоит в лобэктомии или билобэктомии, однако в ряде случаев из-за одновременного поражения верхней и нижней долей (чаще всего в области II-VI сегментов) или же наличия распространенных вторичных бронхоэктазий приходится удалять все легкое. При сопутствующей хронической эмпиеме плевры выполняют вмешательства типа плевролобэктомии или плевропульмонэктомии. Практически все операции по поводу хронических абсцессов легкого технически сложны и нередко сопровождаются выраженной кровопотерей. Госпитальная летальность при таких вмешательствах составляет от 3 до 10%.
г) Летальный исход. Наблюдается у 5-10% больных с тяжелым, неблагоприятным течением заболевания и развитием осложнений. При выполнении операции у пациентов с бронхоэктатической болезнью, даже при большом объеме удаляемой части легкого, у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность.
Список использованной литературы
1. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. - СПб., 2007.
2. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – СПб.: Изд-во «ДЕАН», 2009. – 400 с.
3. Бисенков Л.Н., Саламатов А.В. Длительная трансбронхиальная катетеризация полостей деструкции в лечении острых абсцессов легких с нарушенной бронхиальной проходимостью // Вестник хирургии им . И.И. Грекова. – 2008. – Том 157, №5. – С. 111-115.
4. Внебольничная терапия у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – Москва, 2013. – 54 с.
5. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. – М., 2014. – 584 с.
6. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: Учебное пособие. - Самара: СамГМУ, 2007. – 104 с.
7. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / под ред. П.К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 160 с. 21.
8. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с.
9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2013. – 872 с.
10. Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В. Хирургическое лечение легочных деструкций и их осложнений // Сборник тезисов III Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». – СПб, 2013. – С. 136-137.
11. Шойхет Я.Н., Лепилов А.В., Мотин Ю.Г. Клиническая морфология острых абсцессов и гангрены легких. – Барнаул: ИД «Алтапресс», 2012. – 118 с.
12. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Бронхологические методы диагностики и лечения в практике пульмонолога. – М., 2013. – 256 с.
Кафедра внутренних болезней № 1
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Терентьев В.П.
РЕФЕРАТ
<