Другие поведенческие и эмоциональные
РАсаройавл
Неорганический энурез(F98.0) встречается у каждого пятого пятилетнего ребенка, причем у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Недержание мочи может быть связано с задержкой развития, эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины. Неорганический энурез характеризуется следующими клиническими особенностями:
• регистрируется редко, непостоянно и нерегулярно;
• бывает чаще ночью, реже наблюдается днем;
• появляется после «сухого» периода;
• в спокойной обстановке проходит;
• дети тяжело переживают его, огорчаются из-за своего состояния;
• их сон бывает чаще поверхностным (затрудненное засыпание, вздрагивания во сне, сноговорение, частые и кошмарные сновидения, ночные страхи).
Энурез при неврозоподобных состояниях имеет другую клиническую картину:
• происходит регулярно, почти каждую ночь;
• эпизоды недержания мочи повторяются до нескольких раз за ночь;
• учащается при утомлении;
• ребенок «не переживает», не огорчается;
30 — 5184
• энурезу сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость;
• сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается).
При обследовании у детей этой группы часто выявляют нейро-генный мочевой пузырь — дисфункциональное расстройство, проявляющееся в виде дизурии: мочеиспускание редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.
Выделяют следующие варианты психогенного ночного энуреза:
1) астеноневротический вариант возникает у эмоционально лабильных, легко астенизирующихся детей после психотравмы в период возрастных кризов (3 года, 7 лет);
2) истероидный вариант отмечается у грацильных, темпераментных, артистичных девочек;
3) реактивный вариант представляет собой форму невротического энуреза, когда случайный эпизод заболевания вызывает у ребенка тяжелую реакцию и на факт недержания мочи, и на последующие переживания.
Психогенный энурез во многих случаях развивается при неблагоприятных бытовых условиях или когда ребенок воспитывается вне семьи. Часто причиной являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. Нередко заболевание возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писатькипятком»). Подобный регресс к младенческой стадии демонстрирует неосознанное стремление вернуть утраченные привилегии младенца.
О. Фенихель (2004) указывает, что специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, который культивируется в процессе «туалетного» тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. Нередко энурез служит основой для развития преждевременной эякуляции в будущем.
Лечение. Рекомендуют на ужин сухую бессолевую диету, на ночь — соленый продукт (для задержки воды в организме). Назначают препараты белладонны, ноотропы, глицин, витамины груп-
пы В, А. Е, оротат калия. Эффективным препаратом для симптоматического лечения ночного энуреза является антидепрессант ме-липрамин, таблетку которого (25 мг) дают подростку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, препарат следует применять лишь в критических ситуациях, — например, во время туристического похода с классом.
При неврозоподобном энурезе применяют прибор, в котором первая капля мочи замыкает реле электрического звонка, и ребенок просыпается. Проводится также тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Используется также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Вводится жетонная система: чтобы получить вознаграждение, пациенту нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо оттого, мочился ли он в промежутках. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии с элементами программирования.
Развитие энуреза у ребенка из дисфункциональной семьи после периода установления контроля над мочеиспусканием чаще говорит о психогенном его происхождении и является показанием к проведению семейной терапии. Родителям следует доверить контроль мочеиспускания самому ребенку, отстранившись от этой проблемы. Необходимо прекратить напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более насмешки и ворчание по поводу энуреза. Пациента, которого на прием сопровождала мать, приглашают прийти без нее. Для повышения самоконтроля пациента ему поручают самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.
Пациенту, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, дают парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что психотерапевт хочет помочь ему. Можно предложить ребенку пари: психотерапевт будет давать ему конфету или жвачку каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется:
I
вместо вызова родителям — шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль над сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.
Неорганический энкопрез(F98.1) наблюдается в основном у мальчиков из малообеспеченных семей и проявляется в виде дефекации в неподходящем месте (на полу, в одежде). К этому заболеванию существует наследственная предрасположенность по мужской линии. В 25% случаев энкопрез сочетается с энурезом. Для больных характерны трудности сосредоточения, гиперактивность, расстройства координации, низкая переносимость фрустрации. В семьях таких детей доминирует мать, роль отца в воспитании предельно снижена, мать подавляет стремление ребенка к самостоятельности, неадекватно наказывает его за дефекацию.
При первичном энкопрезе у ребенка отмечается функциональная дискинезия желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам, что сопровождается снижением чувствительности переполненного и растянутого кишечника и отсутствием своевременного позыва к дефекации. Из-за этого небольшое количество жидких или мягких испражнений может вытекать незаметно для больного. Обонятельное привыкание снижает возможность замечать при этом запах.
Вторичный энкопрез составляет до 60% всех случаев заболевания, он начинается обычно в возрасте до 8 лет на фоне переживаемого стресса. Регрессия наступает обычно после рождения брата или сестры, развода родителей, изменения места жительства или с началом школьного обучения. Резко негативная реакция окружающих понижает самооценку больных, что они могут скрывать за показным безразличием.
При появлении признаков дискинезии необходима регуляция кишечника с помощью диеты и клизм. Для выработки рефлекса на дефекацию через 20 — 30 минут после приема пищи ребенка высаживают на горшок или отводят в туалет. Дефекация в этих условиях поощряется, проявления энкопреза не наказываются, ребенка приобщают к гигиеническим процедурам: душу, стирке одежды, смене белья. Проводится индивидуальная психотерапия, направленная на повышение самооценки.
© Приходит парень к врачу и жалуется:
— Что делать? Как только лягу спать, сразу описаюсь.
— А что ты перед этим ощущаешь? Может, тебе какие сны снятся?
— Да, появляется чертик и говорит: «Давай пописаем». И я просыпаюсь весь мокрый.
— А ты в следующий раз, как только чертик прилетит и скажет: «Давай пописаем», ему ответь: «Яуже пописал».
— Хорошо, спасибо, доктор.
Через некоторое время снова приходит парень к врачу:
— Еще хуже, доктор.
—А как было дело? Расскажи.
— Прилетел чертик и говорит: «Давай пописаем», а я ему говорю: «Уже пописал». А чертик мне и отвечает: «Тогда давай покакаем».
Расстройство питания в раннем возрасте(F98.2). Каждая четвертая мать ребенка 1,5 лет жалуется на серьезные проблемы с его кормлением. Для грудных детей представляют опасность срыгивания и «жевание жвачки» из отрыгнутой пищи. О привычном срыгивании говорят, когда у ребенка 4—18 месяцев при отсутствии нарушений техники кормления отмечается извержение небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, беспокойство, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость. Расстройство связано с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока.
«Жевание жвачки» состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается. Позывов к рвоте не отмечается; чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может засовывать глубоко в рот пальцы или устанавливать язык желобом при широко открытом рте. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что вызывает с риск недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, он может ее проглатывать, а дети более старшего возраста нередко выплевывают. Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой. Ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Подобные явления обычно происходят в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами срыгивания ребенок бывает голоден и раздражен.
Нарушение пищевого поведения может приводить к обезвоживанию, снижению сопротивляемости организма, задержке физи-
ческого и умственного развития. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным. Окружающие далеко не всегда успевают заметить угрожающее снижение массы его тела. Расстройство возникает после третьего месяца жизни и в большинстве случаев исчезает к концу второго года. Однако каждый четвертый заболевший ребенок умирает из-за недостаточного питания.
Мать такого ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Она считает главным критерием собственной компетентности вес ребенка, придает сверхценное значение его питанию и не дает ему есть самостоятельно. При этом эмоциональный дискомфорт ребенка мать принимает за чувство голода и еще усерднее пытается его накормить. Часто мать теряет уверенность в том, что способна нормально накормить ребенка, и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда из-за срыгивания от ребенка начинает неприятно пахнуть. В ряде случаев причиной отчуждения становится чрезмерная занятость матери параллельно, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока. Порой параллельно происходит конфликт между родителями.
Конфликт с матерью обычно достигает своего пика в 9-месячном возрасте, когда ребенок начинает отказываться от еды, проявляя повышенную разборчивость в питании как средство борьбы за автономию. Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о регрессии перед лицом фрустрирующей и подавляющей матери и возврате в примитивный нарциссизм. Из-за недостатка материнского вклада в этот нарциссизм он проявляется как омертвляющий аутоэротизм.
Лечение. Ребенок отучается от «жевания жвачки» с помощью аверсивных методов. Например, в момент «жевания жвачки» ему дают выпить лимонный сок. Семейная терапия направлена на коррекцию нарушенных взаимоотношений с ребенком и ошибочных представлений родителей о его кормлении.
Заикание(F98.5) (логоневроз, логофобия) — нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. При клоническом заикании речь прерывается частым повторением звуков, слогов и слов; при тоническом — повышается тонус речевой мускулатуры перед произнесением слова или фразы. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками. Заикание
появляется обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи, который замыкает порочный круг.
При заикании сосуществуют желание и нежелание говорить, проявляется магическое отношение к словам и агрессия против слушателя, происходит смещение вверх функций сфинктеров и сексуализация речи. Язык как орган речи выступает в роли фаллического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание — кастрацию. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной детской игре с фекалиями. Оральная эротичность проявляется в заикании в форме речевых амбиций, и тогда пациенты становятся мастерами художественного слова, певцами, ораторами и т. п. Однако глубинный конфликт сохраняется в виде готовности убивать собственные слова как представляющие интроецированные «плохие» объекты.
Кроме того, пациенты с логофобией, как и с другими социальными фобиями, склонны к эксгибиционизму, который в данном случае основан на магическом представлении о всемогуществе слов. Одобрение публики как будто успокаивает кастрационную тревогу, однако из-за подавленной садистической тенденции страх кастрации лишь усиливается и в результате возникает заикание. У девочек генитальный эксгибиционизм смещается на оральный уровень и заменяет более болезненное переживание чувства неполноценности из-за отсутствия пениса.
Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно появляется в присутствии авторитетных фигур, на которые переносятся амбивалентные чувства к родителям. Расстройство укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.
Совместно с логопедом вырабатывается цикл речи, включающий спокойствие, хладнокровие, уверенность — ритмичное дыхание — плавную интонацию — непрерывное течение речи — вживание в речевой процесс.
Ребенка обучают говорить:
а) только на выдохе,
б) при полном звуке голоса,
в) при мягком произношении согласных,
г) при замедленном темпе речи.
Применяется модификации речевого стиля: произнесение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симптомов. Дается парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: терапевта, друга, родителя, прохожего. Проводятся функциональные тренировки с постепенным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, разговор в присутствии нескольких лиц. Используются ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми.
«Запас прочности» вырабатывается с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывания в адрес говорящего, речь, состоящая из коротких отрывков, с паузами и в быстром темпе, с воображением различных фобогенных ситуаций.
При проведении гипнотерапии эффективны следующие формулы внушений:
«В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ровное. При любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слово. Гласные тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается новый вдох — спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только на выдохе — плавно, слитно, неторопливо. Волнение перестает мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. Речь начинается на выдохе сразу, льется легко, неторопливо, плавно. В груди и горле легко и свободно. На душе спокойно и легко, тепло и уютно.
Случайные запинки легко оставлять без внимания. Как ни в чем ни бывало продолжаешь говорить — смело и уверенно, до конца. И тогда окружающие не замечают этих запинок. Случайные запинки перестают мешать твоей речи, перестают вызывать опасение новых запинок. При трудностях автоматически включается запас силы, смелости и бодрости. Когда ты засыпаешь так, тебе легко может присниться или представиться, что ты стоишь в классе у доски. Все смотрят на тебя. И ты
смотришь на всех спокойно и внимательно. Находишь поддерживающие и ободряющие глаза. Чувствуешь, что освобождаешься от скованности и страха. Держишься спокойно и уверенно. Говоришь, отвечаешь на вопросы легко и громко. Случайные запинки безразличны, они бывают у всех людей. Говоришь смело и уверенно до конца.
Сейчас ты чувствуешь себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Твое тело, твой мозг, твоя речь хорошо отдохнули. Все время до следующего сеанса сохраняется спокойное, ровное настроение, спокойная, плавная речь. Начинаешь просыпаться, легко повторяешь за мной вслух: "Я говорю легко и свободно. Я говорю плавно и слитно. Речь льется свободно, без задержек. Мне легко так говорить. Я везде могу так говорить. Мне легко и свободно с людьми. И людям приятно со мной. Я легко владею собой и своей речью. Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой".
На счет от 5 до 1 полностью проснешься с чувством бодрости и уверенности, соспокойнойувереннойречью.5 — 4 — 3 — 2 — 1. Отлично!».
Приведенные формулы закрепляются на занятиях аутотренингом. Рекомендуется проводить групповые занятия с последующим обсуждением успешного применения навыков AT во время речевого общения. Эффективны следующие формулы самовнушения:
« Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне. Я спокоен!
Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.
(Хором вслух.) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речьльется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (Сподъемом.)Я спокоен!!!»
В критических случаях — например, на устных экзаменах, возможно применение лекарственной поддержки транквилизаторами, противотревожными антидепрессантами. Предварительно необходимо проверить, как действует на пациента тот или иной препарат.
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Семейная терапия показана в тех случаях, когда центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье; когда проблема ребенка непосредственно связана с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей и тягот; когда проблемы ребенка закрепляются семьей.
Родительская семья играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как алекситимия, конверсия, незрелость когнитивных и эмоциональных структур личности. Обычно такие семьи характеризуются сдержанностью в проявлении эмоций, родители стремятся блокировать несанкционированные эмоциональные проявления своих детей, контролировать и подавлять их инициативу. Как правило, родители воспитывают ребенка по типу гиперопеки, проявляют сверхценное тревожно-мнительное отношение к болезни.
Основной задачей семейной терапии является достижение осознания членами семьи собственных эмоциональных проблем, выявление тех ситуаций, которые поддерживают их неконструктивное разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих от разрешения эмоциональных проблем.
Коррекция нарушений в рамках семейной терапии осуществляется по двум направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник Вирджинии Сатир (1999); 2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной терапии: «Просьба», «Требование», «Благодарность» и других, которые в дальнейшем обсуждаются. На семейных сессиях пациенты с помощью родственников учатся расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «мужа и отца», «жены и матери».
Важно найти для пациента «союзника» — наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи* (это может быть супруг или супруга, дети). С помощью «союзника» проводится работа по повышению коммуникативной компетентности больного: вовлечение в совместную деятельность, организация досуга, выражение просьбы помочь, обнаружение своей не-
уверенности в роли воспитателя и т. п. Немаловажное значение имеет повышение внешней привлекательности.
Д. Н. Исаев (2000) подчеркивает, что семейная терапия должна способствовать повышению сочувствия у членов семьи и созданию альтернативных моделей взаимодействия. Автор включает родителей ребенка в терапевтический процесс еще при сборе семейного анамнеза. С ними проводятся беседы, раскрывающие содержание болезни, ее особенности, возможные последствия и варианты течения. Подчеркивается, что многочисленные консультации у различных специалистов фиксируют внимание ребенка на симптомах и способствуют его «уходу в болезнь». С родителями согласовывают план коррекции супружеских и родительских отношений.
На втором этапе лечения проводится совместная психотерапия больного и родителей. Направление лечения определяется содержанием семейного конфликта. Раздельное его обсуждение с каждым членом семьи дополняют совместной игровой терапией, которая является импровизацией на темы, предложенные больным, родителями и психотерапевтом. При лечении маленьких детей используют куклы-марионетки. Каждый член семьи играет различные семейные роли, используется смена ролей родителями и детьми, создание психотерапевтом модели отношений с больным.
Большое значение придается обучению конструктивной совместной деятельности. Так, семейная терапия больных бронхиальной астмой проводится в двух направлениях: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье и 2) разыгрывание и усложнение ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной терапии. Семейная терапия больных пептической язвой нацелена на осознание больным переживаемого страха (сформировавшегося в ответ на жесткое давление родителей), ситуаций, в которых он возникает, и стремления уйти от переживаний посредством тиранического поведения.
Ю. С. Шевченко (2002) разработал методику онтогенетически ориентированной интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС), которая представляет собой девятидневный цикл эмоционально-стрессового воздействия на группу больных и их родителей. Методика основана на следующих принципах:
1. Привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи и обязательное активное участие в групповых занятиях как минимум одного ближайшего родственника. Использование игр «Родительские профессии», «Домашняя бухгалте-
рия», «Семейный герб», «Родительский массаж», «Материнский гипноз».
2. Системный подход к проблемам пациента и его семьи. Обучение родителей основам трансактного анализа, формирование творческого подхода к воспитанию, приемы «Десять лет спустя», «Знаки Зодиака», дискуссии на «родительском педсовете», обучение бихевиоральному моделированию поведения, а также «разделению проблем и передаче ответственности», помощь в решении индивидуальных психологических, психиатрических и психосоматических проблем родителей.
3. Сочетание группового характера лечебного процесса с индивидуализацией его задач в соответствии с клинической, социально-психологической и педагогической диагностикой каждого пациента. Прицельное распределение ролей в «говорящей пантомиме», рассказывание смешного случая из жизни, индивидуальная «маска страха», персональная «лестница проблем».
4. Равноправие и партнерство всех участников группы независимо от возраста в едином, гуманистически направленном коллективе. Работа в общем круге, мозговой штурм в деловой игре, обмен советами.
5. Постоянная обратная связь котерапевтов и членов группы в форме дискуссий, диалогов и ежедневных письменных отчетов. Прием «Письмо к другу», называние своих чувств в процессе разыгрывания типичных конфликтных ситуаций, обсуждение того, чему научился.
6. Взаимопроникновение лечебных, воспитательных, обучающих и рефлексивно-аналитических приемов психотерапии и психокоррекции, направленных как на патогенетические механизмы нарушений (включая их психогенные, энцефа-лопатические и дизонтогенетические звенья), так и на отдельные симптомы болезни и личностной аномалии. Проективные рисунки, рисунки «Мой самый счастливый и самый грустный день», «Автопортрет», психодраматические приемы, аутогенная тренировка, гипноз, приемы НЛП, символдра-мы, проводимой в паре родитель-ребенок, бихевиоральные методы, коррекция внимания, памяти, импульсивности в процессе психогимнастических упражнений.
7. Сочетание интимно-эмпатических, директивно-манипуля-тивных, недирективно-демократических и возвышающе-вдохновляющих форм поведения котерапевтов. Система по-
ощрений и наказаний, принуждения и ободрения, открытое выражение сочувствия, понимания и безусловного принятия участников, разделение отношения к личности и проявлениям девиантного поведения, оценка не конечного результата, а отношения к работе, сочетание «мужского» и «женского» стиля реагирования.
8. Наглядно-чувственная диагностика проблем пациента (для него самого и близких) с целью повышения собственной ответственности за их решение. Проблемные игры на вербальное и невербальное общение, преодоление физического и социального страха, на умение командовать, излагать свои мысли, рассуждать и делать выводы из полученного опыта, игры на эрудицию и умение соблюдать правила.
9. Эмоционально-стрессовый характер лечебного процесса, во время которого порой небезболезненное обнажение и максимальная экспрессивность психотравмирующих конфликтов перекрываются событиями, насыщающими жизнь пациента ощущением праздника, подвига, творческого горения. Игры на выигрыш и проигрыш, прием «горячий стул», вечер юмора, сеанс эмоционально-стрессового внушения.
10. Единство вербальных и невербальных форм экспрессии и взаимодействия. Режим молчания, игры «Инопланетяне», «Отгадываниемыслей», «Минноеполе».
11. Активное самопознание через познание других с целью коррекции самооценки и оптимизации процесса саморегуляции. Дискуссия о значении имен, рассказ о знаменитом тезке, незаконченные рассказы, совершение «личных подвигов», приемы «Сплетники», «Портретгруппы», «Предвыборная компания», обучение активному слушанию и «Я-высказывани-ям», изложение личных отчетов.
12. Достижение инсайта через позитивный регресс, интенсивное освоение функционально-личностной зоны ближайшего развития. Гармонизация социальных связей и отношений, оптимизация поведения на наглядно-действенном, конкретно-образном и абстрактно-логическом уровне, реализуемая в непосредственных поступках, сенсорно-визуальных образах и вербальных высказываниях — рисунок проблемы, «горячий стул».
13. Организация терапевтической сессии в соответствии с традиционными этолого-культуральными обрядами инициации. Приемы заключительной сессии: «Транс», «Операция», «Громкие личные подвиги» в присутствии большой аудитории.
А. И. Захаров (2004) начинает семейную терапию с выслушивания родителей отдельно от детей. Затем он помогает им осознать связь поведения ребенка с психотравмирующей ситуацией в семье и характерологическими особенностями родителей, в то же время указывает на положительные моменты в семейных отношениях и на позитивные черты личности ребенка как на терапевтическую перспективу. В разворачивающейся далее дискуссии вырабатывается общая точка зрения на причины расстройства, способы его лечения и воспитание ребенка. При этом подчеркивается роль обоих родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества с терапевтом. Делается попытка реабилитировать ребенка в глазах родителей, уменьшить излишнюю строгость и принципиальность в отношении родителей к нему, добиться предоставления ему большей самостоятельности и возможностей для эмоциональной разрядки, игр, движений. Обращается внимание на необходимость единства и последовательности в родительских решениях и устранения препятствий для эмоционального контакта ребенка с кем-либо из членов семьи.
Совместная психотерапия больного и родителей осуществляется на последующих встречах, когда обсуждается динамика лечебных изменений и отношений в семье. Открыто рассматриваются семейные конфликты, родители и дети прямо высказывают свои мнения. Психотерапевт, в отличие от родителей, не торопит и не осуждает ребенка, находит у него положительные качества, одобряет его детскую непосредственность и активность, желание наладить отношения с родителями. Подчеркивается паритетная роль родителей в процессе терапии. Беседа завершается совместной ролевой игрой-импровизацией, тему которой выбирают поочередно ребенок, родители и терапевт. Используется обмен ролями, что дает родителям и детям возможность лучше понять друг друга, овладеть навыками руководства и подчинения. Психотерапевт же получает возможность показать родителям образец конструктивного разрешения конфликта.
При наличии у ребенка психогенного энуреза семье сообщают сведения о возможных причинах развития расстройства, о взаимосвязях между физическим и психическим состоянием ребенка, о формировании гигиенических навыков как процессе научения, который может быть нарушен. Следует посоветовать семье не ограничивать ребенка в питье, не будить его по ночам в туалет, перестать оценивать и комментировать его проблемное поведение, упрекать за несобранность и напоминать о необходимости проснуться сухим. Сохраняется лишь резиновая подкладка в постели.
При логофобии психотерапевту следует прежде всего установить с ребенком эмпатические отношения, уменьшающие его напряжение и облегчающие готовность к вербальной терапии. В совместных беседах с родителями надо добиться того, чтобы ребенок осознал циклический механизм заикания: мысленное представление неудачи — состояние возбуждения — задержка дыхания — торможение голоса — торможение речи. Устанавливается связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижающими самооценку. Ребенку и родителям объясняют смысл заикания как средства власти. С семьей договариваются о целях и методах терапии.
Во время семейных бесед обнаруживаются неадаптивные особенности вербального взаимодействия, когда члены семьи не дают ребенку высказаться, понукают или перебивают его, пытаются исправлять его речь, фиксируют его внимание на запинках. Важно выявить переживания вины у родителей, снять их эмоциональное напряжение, освободить ребенка от роли «козла отпущения», прекратить наказания. Родителям рекомендуют отказаться от излишне требовательного и критического подхода к ребенку, полностью игнорировать его заикание и больше поддерживать его в ситуациях общения. Если один из родителей в прошлом или сейчас страдает заиканием, это должно стать содержанием дополнительной работы. Необходимо через родителей установить контакт с классным руководителем для выработки единого подхода, основанного на подбадривании, успокоении и поддержке.
В случае школьной фобии с психосоматической симптоматикой нужно помочь родителям найти убедительные доводы, чтобы ребенок посещал школу. Детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Важно обеспечить согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (например, учитель разрешает ребенку идти домой по просьбе или школьная медсестра освобождает от занятий из-за его соматических жалоб). С появлением сотовой связи появилась возможность обеспечить ребенку периодический телефонный контакт с родителями. Мобильный телефон при этом становится успокаивающим переходным объектом, роль которого надо постепенно сводить к минимуму. Внимание родителей необходимо переключить с озабоченности прогулами ребенка на диагностику семейного конфликта и его разрешение, изменение стиля взаимоотношений в семье.
Клу Маданес (1999) использует замену метафоры неудачи метафорой успеха. Терапевт создает условия, при которых родители могут решить проблемы семьи, после чего проблемное поведение
ребенка перестает символизировать родительские неудачи, а его новое, более адекватное поведение становится метафорой родительского успеха. Примером служит история 15-летней девочки с припадками, из-за которых она отказывалась посещать школу и оставалась дома с отцом, не работавшим из-за плохого самочувствия. Мать кормила семью и отказывалась от медицинского обследования дочери, считая это бесполезным. Поведение девочки служило семье, недавно переехавшей в США из Пуэрто-Рико, метафорой неприятия американской культуры.
Терапевт приняла объяснение семьей причины припадков — глаз дьявола, более могущественная сила, чем американская медицина. Терапевт предписала матери нашить на нижнее белье членов семьи талисманы — красные ленточки, которые считаются самым надежным средством против глаза дьявола в Аргентине. Вскоре припадки прекратились, девочка начала посещать школу, отец устроился на работу, мать вернулась к своим домашним и супружеским обязанностям. Так было выиграно время, необходимое для успешной адаптации к новой культуре.
Трогательное описание семейной терапии депрессии у маленького ребенка с тяжелым пороком сердца приводит В. Бараль (2000).
При выписке из роддома двухмесячного ребенка детский кардиолог высказал удивление, что такой ребенок смог родиться живым, и предупредил родителей, что он не проживет и двух лет. Родители принесли синюшного, почти не дышащего младенца к психотерапевту и начали оплакивать его. Терапевт наклонился над колыбелькой, чтобы ребенок мог видеть его лицо, и сказал ему:
«Здравствуйте, Самюэль, я рад с вами познакомиться. Ваши родители только что сообщили о блестящей победе, которую вы одержали — вы родились. Вы появились с таким хрупким сердцем, что вам даже трудно дышать. Но вы родились живым, хотя доктор, который занимался вами с самого рождения, сказал, что с таким сердцем вы не сможете жить. Но вы решили жить и ваши родители в восхищении от вашей великой победы. Вы очень сильный и правильно делаете, что хотите жить. Вы увидите, что жизнь прекрасна! Только вот, родители очень встревожены тем, что сказал о вас доктор. Они так озабочены, что у них тоже заболело сердце: вам действительно не повезло, потому что не только вы родились с пороком сердца, но вы достались родителям, которые сами сердечники. И вот что я вам предлагаю, чтобы вам было легче и чтобы вы дышали медленнее: я займусь вашими родителями и буду их лечить, разговарива<