Психосоматические расстройства у детей
В. В. Ковалев (1979) описывает детскую невропатию,которая проявляется в виде снижения или отсутствия сосательного рефлекса, сниженного аппетита или полного его отсутствия, высокой готовности к тошноте и рвоте, избирательности в еде, непереносимости некоторых продуктов, диатеза. У детей отмечаются общая возбудимость, плохой сон, капризность. К школьному возрасту указанные проявления уменьшаются, но полностью никогда не проходят. Характерно формирование повышенной психосоматической готовности.
В основе детской невропатии лежат либо генетические факторы, либо экзогенные воздействия во внутриутробный период. Определенную роль могут играть и стрессы, пережитые матерью во время беременности, в том числе длительно существующий семейный конфликт. Общая ослабленность и болезненность таких детей наряду с тревожностью матери обычно является причиной воспитания по типу гиперопеки и протекционизма. Дети растут тревожными и ранимыми, неуверенными в своих силах, отличаются повышенной эмоциональностью, которую скрывают. Больные характеризуются стеснительностью и самолюбием, повышенным чувством ответственности и упрямством. В неблагоприятных ситуациях они быстро теряются, паникуют, обвиняют себя, ищут защиты и поддержки.
В клинической картине депрессииу детей большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Наиболее распространенными жалобами больных являются неприятные ощу-щениявтеле, боли в области сердца, аудетей младшего возраста — боли в животе. Основные психологические проявления детской депрессии — апатия, равнодушное отношение к другим, непослушание, слезливость, снижение аппетита. Основные причины депрессии у детей — конфликтные отношения в семье и школе.
У детей, больных соматизированной депрессией, в дошкольном возрасте отмечаются преимущественно желудочно-кишечные расстройства (алиментарные у младших и алгические у старших дошкольников). У младших школьников наряду с желудочно-кишечными расстройствами преобладают гипертермические «маски». По мере приближения к пубертатному возрасту разви-
ваются массивные вегетативные нарушения, сенестопатии и де-реализационные расстройства в сочетании с устойчивыми ипохондрическими идеями. В препубертатном и пубертатном возрасте на первое место выходят сердечно-сосудистые и неврологические «маски».
СТРАХ РАЗЛУКИ
В 1990-е годы в нашей стране число детей и подростков с тревожными расстройствами выросло в пять раз. Для таких детей характерна фобическая триада: страх темноты, замкнутого пространства и разлуки. Эти страхи связаны с травмирующим перинатальным опытом и ассоциативно актуализируются в ситуациях, эмоционально схожих с первичной. Страх разлуки(F93.0) считают патологическим, когда он слишком силен и длителен или когда возникает в подростковом возрасте. Ребенок боится спать отдельно, не уживается в детских учреждениях, не выходит из дому один. Подростки привлекают мать для покупки предметов одежды и для содействия при вхождении в новую группу.
Школьная фобияпредставляет собой форму страха разлуки, которая проявляется в виде уклонения от посещений школы. У младших школьников больше выражены конкретные опасения остаться без опекающего лица, в9— 12 лет — апато-депрессивные проявления и трудности сосредоточения. В 13 — 16 лет у подростков начинаются прогулы, они высказывают различные соматические жалобы, когда необходимо идти в школу.
Подобный диагноз ставится, если расстройство начинается до шестилетнего возраста, длится не менее месяца и соответствует трем или более из следующих признаков:
1. Стойкие нереалистические опасения того, что с самым важным и близким человеком может произойти несчастье, он может не вернуться или даже умереть.
2. Стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (в связи с тем, что ребенка поместят в больницу, потеряют, похитят или убьют).
3. Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха рас -статься с объектами привязанности или остаться дома одному.
4. Трудности расставания по вечерам: а) стойкое нежелание или отказ укладываться спать, когда поблизости находится объект привязанности; б) частые вставания по ночам, для того чтобы убедиться, что этот человек рядом, или стремле-
ние спать с ним; в) стойкое нежелание или отказ спать вне дома.
5. Стойкий неадекватный страх оставаться одному дома без объекта привязанности.
6. Частые кошмарные сны на темы расставания.
7. Повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности.
8. Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).
В основе страха лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Ребенок с раннего возраста отличается повышенной пугливостью, патологической подчиняемостью и перфекционизмом. В дальнейшем для больных характерны трудности вхождения в коллектив и профессионального приспособления, низкий уровень самоутверждения и повышенная сомати-зация.
После отрицательных результатов соматического обследования родители нередко пытаются отправить ребенка в школу насильно. При этом у него могут развиться паническая атака и возникнуть серьезные конфликты с родителями — обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. Постепенно нарастает социальная изоляция ребенка, он все больше отстает в учебе. Такой ребенок боится, что, вернувшись в школу, столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг. Чтобы разорвать его, требуется как можно скорее вернуть ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо).
Терапия. Следует окончательно прояснить вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости соблюдать рекомендации врача. С ребенком проводят когнитивно-поведенческую терапию, используются также психодинамические методы, исследующие бессознательное значение симптомов. При этом особое внимание следует обратить на прохождение завершающей фазы терапии, во время которой обостряется страх расставания. В тяжелых случаях назначают мелипрамин и ксанакс.
МЛАДЕНЕЦ НЕ МОЖЕТ БЕЗ МАМЫ
Анаклитическая депрессия(F94.1) описана Рене Шпицем (2000). Она развивается у младенцев при отсуствии должного ухода за ними. В течение первого месяца ребенок становится плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносит себе удары по голове, вырывает волосы целыми прядями. На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у него исчезает аппетит, снижается вес. На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине с маскообразным выражением лица. При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте двух месяцев и старше не отслеживает взглядом движущиеся предметы, в возрасте более пяти месяцев не интересуется игрушками и не выражает невербальных просьб взять его на руки, в восемь месяцев не проявляет явных признаков привязанности к родителям.
Далее нарастают апатия, отставание в физическом и психическом развитии, бедность спонтанной активности, замедленная реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2 — 3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти. По данным Шпица, в течение первого года умерли 29,6% детей, о которых недостаточно заботились, а за второй год наблюдения еще 7,7%.
Анаклитическая депрессия диагностируется при наличии следующих признаков:
1. Начало заболевания до 5-летнего возраста.
2. Отчетливо противоречивые или амбивалентные социальные реакции в различных социальных ситуациях.
3. Эмоциональные нарушения с утратой эмоционального отклика, уходом в себя, спонтанной агрессией, повышенной тревожностью.
4. Отдельные элементы поведения при взаимодействии ребенка со здоровыми взрослыми людьми подтверждают его принципиальную способность к социальному взаимодействию.
Характерно, что родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают их, постоянно игнорируют основные потребности ребенка в любви, комфорте, стимуляции, питании,
физической безопасности. Шпиц объясняет динамику расстройства тем, что агрессивное влечение, оставшись без объекта привязанности, обращается на самого ребенка.
ДЕТСКИЕ ТИКИ
Транзиторное тикозное расстройство(F95.0). Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство(F95.1). Тики — непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные движения. При этом поражаются преимущественно мимические мышцы. Расстройство наблюдается в основном у детей 5—10 лет (у мальчиков в 2 — 3 раза чаще, чем у девочек). Тики впервые появляются и затем возобновляются при переживании страха, психического напряжения, когда моторные и агрессивные проявления подавляются. Очень важна реакция родителей на развившееся у ребенка нарушение.
Больные с тиками лица и шеи непроизвольно гримасничают, морщат лоб, поднимают брови, моргают, зажмуриваются, морщат нос, сжимают рот, оскаливают зубы, покусывают губы и другие части рта, высовывают язык, вытягивают нижнюю челюсть. У них дрожат ноздри, они совершают непроизвольные наклоны, подергивание или покачивание головой, скручивают шею, смотрят по сторонам, вращают головой.
Больные с тиками конечностей потирают руки, подергивают пальцами, перекручивают их и сжимают руки в кулаки, дергают ногами, коленями или большим пальцем, подпрыгивают, у них бывает странная походка. Тики могут проявляться также в пожимании плечами, покачивании туловищем, некоторые больные беспричинно зевают, принюхиваются, продувают воздух через ноздри, свистяще вздыхают, усиленно дышат, отрыгивают, издают сосательные или чмокающие звуки, прочищают горло.
С психоаналитической точки зрения тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Они помогают разрядить аффект, связанный с запрещенным влечением, наказанием за реализацию этого влечения или попыткой защититься от наказания. Например, тик лицевых мышц может отражать вытесненную и перемещенную вверх генитальную мастурбацию. При этом эксгибиционистская демонстрация символической мастурбации способствует обретению нарциссической уверенности. Однако неконтролируемые Эго движения мышц вызывают нарциссическую обиду, страх и ненависть, как прежде вызывали угрожающие объекты.
При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать, поскольку особое внимание к тикам может усилить их. Из этих соображений не назначают и лекарства. Если тики выражены и сопровождаются эмоциональными расстройствами, проводится поведенческая терапия, которая включает три компонента:
1) тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала — например, напряжение затылочных мышц у больного с подергиванием головы, прижимание рук к бедрам или спинке стула у пациента с подергиванием плеч вперед;
2) тренировка способности замечать собственный тик еще до его внешнего проявления. При этом клиент повторно описывает свой тик, глядя в зеркало, выполняет его произвольно и пытается заранее заметить его наступление;
3) упражнения на соединение несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Кроме того, пациент описывает ситуации, в которых тики бывают особенно часто, с ним обсуждают тяжесть тиков, проводят упражнения на релаксацию, указывают на незамеченные тики, привлекают к терапии членов семьи.
Синдром Жиля де ля Туретта(F95.2) проявляется в виде множественных двигательных и голосовых тиков. Тики являются внезапными, повторяющимися и стереотипными движениями, которые можно увидеть (например, мигание, плевки, подергивание, неприличные жесты) или услышать (покашливание, цоканье языком, фырканье, хрюканье, визг, повторение звуков и слогов или непристойные «грязные» выкрики). Тики охватывают область лица, шеи и плеч. Они учащаются при волнении и привлечении внимания к больному, особенно в ситуациях, требующих повышенного социального самоконтроля. Неврологическое исследование может не выявить отклонений от нормы или обнаружить минимальные неспецифические изменения.
Заболевание передается по наследству. Тики начинаются обычно уже в возрасте 5 лет, им нередко предшествуют двигательная гиперактивность и импульсивность. Пациенты обнаруживают признаки анально-садистического характера: плевки, покашливание, копролалию на фоне общей нетерпимости к напряжению и ожиданию. Часто в возрасте около 10 лет более значимыми становятся трудности сосредоточения, социальная дезадаптация и недостаточность критики. Таких детей нередко наказывают в школе и дома, принимая их поведение за баловство, тем более, что они сами вы-
дают тики за произвольные действия из-за склонности к диссиму-ляции. Галоперидол уменьшает проявления синдрома Жиля де ля Туретта у 90% больных. Доза, назначаемая различными клиницистами, значительно варьирует. Используется также клоназепам, клонидин, тиаприд, пимозид, клофелин и меридил (риталин).
© На прием к врачу приходит женщина с девочкой.
—Доктор, у моей девочки личико перекосилось. Посмотрите ее, пожалуйста.
Врач, внимательно осмотрев юную пациентку, задумчиво говорит:
— А вы не пробовали расслабить косички?