Эндокринные половые расстройства

Гипогонадизм(греч. gone — семя) — недостаточность гормональной функции половых желез. Гормональное равновесие может измениться в результате психогенной идентификации с представителем противоположного пола, а произошедший гормональный сдвиг облегчает такую идентификацию. У женщин наблюдаются мальчишеская фигура, аменорея, обеднение эмоциональной жизни и застенчивость. У мужчин, страдающих евнухоидизмом, выявляется тревога, связанная с агрессивными тенденциями. Эти тенденции выражаются в усилении строгости Супер-Эго, которое противодействует гетеросексуальному либидо.

Приведем пример (по Александеру, 2002).

22-летняя женщина имела рост 1 м 78 см и во время первого года психоанализа выросла еще на 2 см. У нее не было груди, она никогда не менструировала. Ее родители, братья и сестры были среднего роста, в семье не наблюдалось эндок-ринопатий. Отец и старший брат пациентки умерли во время эпидемии гриппа и до пяти лет она жила с бабушкой. Мать повторно вышла замуж, забрала дочь к себе и родила еще шесть детей с интервалом в год. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Когда девочке исполнилось 10 лет, потребовалось, чтобы она оставила школу. И тогда она ушла жить к соседям, у которых работала нянькой и продолжала учебу. Затем девочка предприняла две неудачные попытки жить дома, всячески помогала своим братьям и сестрам. Во время лечения она наслаждалась вниманием психотерапевта, избавилась от части своих добровольных обязательств, перестала расти, у нее появились месячные.

Происхождению ее болезни способствовали следующие факторы. Очевидна ее идентификация с умершим отцом и старшим братом, роль которых она взяла на себя еще и по требованию матери. Потребность в идентификации с мате-

рью тормозилась как ее чрезмерной требовательностью, так и впечатлениями от ее постоянной беременности и неэффективности. Можно предположить, что эдипово влечение к отчиму, недостаточно тормозящееся страхом инцеста, использовало в качестве автоблокировки механизм идентификации с мужчиной.

Дисменорея— нарушение менструального цикла — начинается с фолликулярной фазы. В это время гипоталамус вырабатывает I гормон, включающий производство гипофизом фоллитропина, ко-I торый стимулирует созревание яйцеклетки в одном из фолликулов I яичника. По мере созревания яйцеклетки яичники вырабатывают I все больше эстрогена, под влиянием которого утолщается эндо-I метрий и усиливается его кровоснабжение. При достижении вы-I сокой концентрации эстрогена в гипофизе начинается секреция I лютропина, отвечающего за овуляцию — дозревание яйцеклетки и I выход ее через разрыв стенки яичника в фаллопиеву трубу. На ста-I дии овуляции сексуальная возбудимость женщины повышается. I Лопнувший фолликул превращается в желтое тело, оно под воз-I действием лютропина вырабатывает прогестерон. Последний вме-щ сте с эстрогеном вызывает выделение эндометрием питательной I жидкости для ожидаемого эмбриона. Одновременно прогестерон 1 тормозит производство лютропина и фоллитропина. В это время I яйцеклетка в течение 3 — 4 дней движется по фаллопиевой трубе к I матке, и если не происходит ее оплодотворения сперматозоидом, I распадается. Желтое тело рассасывается, выделение прогестеро-I на прекращается, наступает менструация.

У девушек дисменорея проявляется как ювенильные кровотече-I ния — маточные кровотечения различной интенсивности и продол-I жительности; альгодисменорея — приступы схваткообразных бо-I лей внизу живота, сопровождающихся вегетативно-сосудистыми, I обменными и эндокринными расстройствами (головные боли, оз-

i| ноб, полиурия, отеки, зуд); психогенная аменорея и опсоменорея — I нарушение ритма менструаций от 2-х до 6-ти недель. На этом фоне развиваются различные варианты реакции на I имеющееся расстройство. Тревожный вариант включает беспокойство по поводу заметной потери крови, опасения за способность к деторождению, страх во время приступа боли. Ипохондрический вариант проявляется в виде мыслей о раке, гнойном аппендиците I и возможности смерти, связанных с неприятными ощущениями I внизу живота. При меланхолическом варианте больные пережи-I вают чувство женской неполноценности, не видят для себя перс-

пектив, уединяются, плачут, иногда испытывают нежелание жить. При неврастеническом варианте больные легко обижаются, с раздражением заявляют, что им не повезло в жизни, плачут, ожидая утешения. При сенситивном варианте девочки долго не обращаются к врачу из-за обостренной стыдливости и опасений огласки. Апатический вариант отмечается при рецидивирующем течении заболевания и характеризуется безразличием больной к исходу болезни, результатам обследования и лечению; теряется интерес к учебе, ограничивается круг общения.

Расстройство обычно наблюдается у невротичных женщин, которые не могут примириться со своей ролью женщины. Менструации пугают их, бросая вызов недостаточной зрелости, или унижают, мешая чувствовать себя в доминирующей мужеподобной роли. У ипохондрических пациенток в происхождении расстройства участвует тревожное ожидание симптомов нездоровья. Молодые пациентки нередко перенимают негативное отношение к менструации от матери. Фригидность, страх сексуального контакта и аноргазмия, а иногда и вагинизм приводят к половому воздержанию, которое сопровождается стойким неировегетативным напряжением и чувством неудовлетворенности. В счастливом браке или после желанной беременности и родов расстройство может исчезнуть. С другой стороны, дисменорея может возникнуть у зрелой женщины в качестве регрессивной защиты.

Приведем пример (собственное наблюдение).

Разведенная женщина несколько лет страдала из-за обильных и болезненных менструаций. Они мучили ее две недели, затем она неделю боролась со слабостью и следующую неделю — со страхом ожидания новых мучений. Страх временами доходил до панических атак. У нее был сын, которому она посвятила свою жизнь, бывший муж содержал их обоих, и женщина опасалась лишиться этого содержания, если начнет устраивать личную жизнь. Дисменорея развилась у нее после аборта, который она сделала перед разводом с мужем. Аборт осложнился сильным кровотечением, и когда после операции наступила менструация, женщина до смерти испугалась вида крови. Месячные протекали очень тяжело, она с тревогой ожидала следующих, и ее опасения подтвердились.

В детстве мать часто угрожала девочке своей смертью, проявляла к ней внимание, лишь когда та заболевала. Больная не хотела быть похожей на мать и подражала отцу. Выйдя замуж, она пыталась доминировать, однако борьба за

власть в семье закончилась разводом. В процессе терапии больная осознала связь дисменореи с негативным отношением к женской половой роли из-за нежелания быть похожей на мать. Она поняла вторичную выгоду расстройства, которое позволяло ей рассчитывать на жалость бывшего мужа, хотя и ставило в унизительную зависимость от него. Осознала также, что дисменорея играет для нее роль «пояса верности», который она носит по молчаливому уговору с бывшим мужем в обмен на его содержание. Она согласилась с интерпретацией, что отождествляет матку с матерью и ведет с ней кровавую борьбу. Отказалась от мысли удалить матку, как ей предлагала это гинеколог. Через некоторое время пациентка начала встречаться с мужчиной, полюбила его. Она пересмотрела свое отношение к матери, поняла ее и простила. Дисменорея прошла.

Предменструальный синдром является самым рапространен-ным проявлением дисменореи, он связан со снижением уровня прогестерона в завершающей фазе желтого тела. Синдром ослабляется через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. Расстройство проявляется в виде напряженности, раздражительности, обидчивости, тревожности или подавленности, слезливости, эмоциональной неустойчивости, демонстративности, повышенной утомляемости, нарушений сна, заострения характерологических черт. Характерны тяжесть в теле, неопределенные боли и ощущения напряжения в нижней части тела и груди, болезненное отвердение молочных желез, кож-но-аллергические высыпания, зуд. Отмечаются усиленная жажда, отеки, метеоризм, тошнота и рвота, колебания АД, головные боли, головокружение, сужение поля зрения, нарушение зрения, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, боли в суставах и мышцах, обострение хронических соматических расстройств. Некоторые женщины проявляют в это время оральные дисфункции: ано-рексию, булимию, алкоголизацию. Другие страдают запорами, которые с началом менструации сменяются поносом.

Предменструальное дисфорическое расстройство включает ухудшение самочувствия и настроения перед или во время менструаций, выраженное настолько, что мешает обычным занятиям. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения. Степень выраженности синдрома во многом зависит от способности женщины переносить неприятные ощуще-

26 — 5184

ния, тревоги по поводу их появления, количества стрессов в ее жизни.

Диагноз предменструального дисфорического расстройства ставится, если в течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом по крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже:

1) печаль, безнадежность, самоосуждение;

2) напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения;

3) выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;

4) постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;

5) снижение интереса к привычным видам деятельности;

6) трудности концентрации внимания;

7) усталость, недостаток энергии, утомляемость;

8) изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;

9) сонливость или бессонница;

10) соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах; чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу); головные, суставные и мышечные боли.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у таких женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидальные мысли.

В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который, так же как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность — как обесцененная.

Определенное значение придается также страху беременности. Многие женщины переживают прием пероральных противозачаточных средств как вмешательство, которое нарушает целостность их тела, что ведет к страху потери идентичности. При этом имеет значение неосознанное чувство вины, связанное с представлением о том, что сексуальное удовлетворение обязательно должно сопровождаться страхом и жертвой. Еще одна мотивация — боязнь пассивных и зависимых женщин брать на себя ответственность в принятии решения о способе предохранения. Такие женщины предпочитают возлагать эту ответственность на партнера, однако при этом им приходится опасаться беременности, поскольку презерватив менее надежен, чем гормональные контрацептивы.

Лечение. Применяют анальгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Назначают апранокс, бисекурин, гестаге-ны, гонадотропины, но-шпу, овидон, ригевидон, рифатироин. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.

Беременность может выявить неполноценность нейроэндок-ринной системы с декомпенсацией имевшейся психопатии. При неблагоприятной ситуации течение беременности может осложниться суицидоопасной реактивной депрессией, при психопатическом преморбиде приобретающей затяжной характер. Женщина в это время нуждается в материнском тепле и далеко не всегда может получить его от мужа, который в лучшем случае проявляет отеческую заботу о беременной жене, тем более, что она теряет свою сексуальную привлекательность. В этот период чаще всего развиваются тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и т. п. Большинство женщин во время беременности склонны уходить от конфликтов с партнером и подавлять негативные чувства, связанные с неудобствами своего состояния. Эти вытесненные конфликты и подавленные негативные переживания могут проявиться впоследствии в виде психосоматических симптомов.

«Родильная грусть» проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда — легкой спутанности. Она является тран-зиторным состоянием, которое проходит через 2 — 3 недели. Развивается у 50 — 80% впервые рожавших матерей, у которых отмечалось предменструальное напряжение в первую неделю после ро-

26*

дов, и отличается от послеродовой депрессии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что сохраняется в течение нескольких месяцев после родов. Она обычно возникает при наличии в анамнезе гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями.

Послеродовые депрессии значительно варьируют по тяжести — от дистимических (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна) до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержанием психоза могут стать враждебность к мужу и ребенку, навязчивые опасения за жизнь желанного ребенка, тревога, иногда выраженные фобические симптомы, страх за собственное здоровье. Преобладают явления негативной эффективности: апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, могут привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».

Самопроизвольным вьтидышем заканчивается почти каждая пятая беременность, обычно на ранних сроках. Примерно в половине случаев выкидыши не обусловлены органическими причинами. После выкидыша женщины теряют аппетит и сон, снижается их общая активность, преследуют мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения. Наблюдаются переживания скорби, враждебность к медперсоналу, зависть к матерям и беременным женщинам, чувство вины и страх смерти, самоупреки и суицидальные мысли. Возникает напряженность в партнерских отношениях, появляется пренебрежение к имеющимся детям или, наоборот, чрезмерная заботливость и тревога за них. Привычные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии с суицидальными тенденциями и психосоматическими дисфункциями, которые способствуют новому выкидышу вследствие неироэндокринных влияний и усиленного сокращения матки.

Фрейд задавался вопросом: «Как много матерей, нежно любящих своих детей, даже, может быть, чересчур нежно, неохотно зачали их и хотели иногда, чтобы живое существо внутри них не развивалось бы дальше?» Невротичные женщины, не переработавшие свой эдипальныи конфликт, испытывают бессознательное чувство вины, которое заставляет их подчиняться садистическому партнеру или проявляется в виде самонаказания — в том числе

аборта. Опустошение матки может символизировать устранение матери, отказ от опасных претензий сравняться с ней в способности к деторождению, самоубийство заменяется умерщвлением плода как объекта идентификации.

Бесплодие нередко наступает после медицинского аборта, особенно если он психически не переработан. Такая ситуация складывается чаще тогда, когда партнер не причастен к аборту и не несет за него ответственности, и женщина вынуждена сделать все сама. При этом наблюдаются длительные резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменореиными фазами, которые могут привести к ложной беременности.

Бесплодие наблюдается у двух типов женщин:

1) выступающих в мужской роли, соперничающих, отличающихся выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости;

2) физически и психически незрелых женщин с ярко выраженной зависимостью.

В анамнезе можно выявить патологию ранних отношений с матерью, следствием которых явилась психологическая защита от беременности, родов и материнства, отказ от роли матери и женщины. Партнерские отношения при этом имеют симбиотический характер, с доминированием мужчины и зависимостью женщины. Значение беременности и материнства связывают с отношениями между партнерами, с отношением женщины к самой себе и ребенку. Бесплодие может быть вызвано ее нежеланием сделать своей частью семя партнера и ребенка как представителя его и собственного «Я».

Говорят о бесплодном браке, когда женщина не хочет зачать от нелюбимого мужчины. Женщина может инстинктивно избегать сексуальных отношений во время плодотворных периодов, совершать во время акта движения, затрудняющие проникновение спермы. Страх беременности приводит к сокращению шейки матки и непроходимости труб, а также к нарушению гормонального цикла, в результате чего не созревают яйцеклетки. Психосоматически обусловленное нарушение гормонального баланса может вызвать появление ановуляторных циклов.

Д. Хелхаммер (цит. по: Фролова, 2003) исследовал 218 мужчин, страдающих бесплодием. У деятельных и уверенных в себе испытуемых репродуктивная активность сперматозоидов и уровень тестостерона оказались намного ниже, чем у депрессивных. Автор делает вывод, что активный способ справляться со стрессом созда-

етусловия, которые способствуют стерильности вследствие сужения кровеносных сосудов тестикул. Это нарушает стимуляцию их клеток гипофизом и приводит к прекращению продукции тестостерона, а следовательно, и к дегенерации сперматозоидов. После обучения пятнадцати испытуемых адаптивным реакциям на стресс у шести из них партнерши забеременели, а у остальных существенно улучшились показатели спермы.

Ложная беременность наступает у бесплодных женщин, обычно не имеющих супруга, при появлении непоколебимого убеждения в наличии беременности. В основе расстройства лежат сильное желание забеременеть и одновременно страх беременности и родов, а также враждебность к детям. Причиной расстройства могут быть и половые контакты, переживаемые с чувством вины.

У женщины ухудшается самочувствие, появляется рвота, особые пищевые пристрастия, ощущение тяжести в животе, шевеления плода и схваток. У них прекращаются месячные, увеличиваются живот и грудь, быстро набирается вес, появляется пигментация вокруг сосков, выделяется молозиво, изменяется шейка матки и наружные половые органы. Представление о наличии беременности носит характер бредовой убежденности и не корригируется рациональными доводами. Оно может существовать на протяжении многих месяцев и даже лет вопреки отрицательным результатам акушерского обследования и химических и биологических проб на беременность.

Климактерические неврозоподобные состояниявозникают преимущественно в возрасте 45 — 55 лет и представляют собой сочетание вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических расстройств, возникающих вследствие возрастного снижения функции яичников и функциональной недостаточности высших центров нейроэндокринной системы. В результате месячные постепенно становятся более редкими и скудными и, наконец, прекращаются. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Еще в предклимак-терический период часто появляются тревожно-пессимистические переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности. Особенно большое значение имеют эти факторы для женщин, у которых внимание мужчин было ведущим в системе ценностей. У некоторых из них развиваются выраженные депрессивно-ипохондрические реакции с суицидальными тенденциями.

Если преклимакс больше сопровождается психическими нарушениями, то менопауза — вегетативными. Особенности и выраженность расстройств обычно аналогичны тем, которые наблюдались у женщины во время предменструального синдрома. Появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. Утрачивается половое чувство. Артериальное давление резко колеблется. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Характерны резкие приливы, которые связывают с повышением активности симпатической нервной системы в ре* зультате гормональной перестройки. Прилив происходит синхронно с волной секреции лютеинизирующего гормона из гипофиза. Провоцировать прилив может эмоциональное переживание. У ряда психопатических личностей во время климакса усиливается свойственная им и ранее диэнцефальная недостаточность, возникают мучительные приступы с приливами, ознобом, сердцебиением, головокружением, обильной потливостью, сенестопатиями.

Климактерические состояния наблюдаются в различных вариантах. Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, приливы, потливость, зябкость, ознобы, обмороки, головная боль, стеснение в груди, снижение или повышение аппетита и его извращения с тягой к соленому и кислому, колебания либидо и артериального давления, тревожный сон. Эмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность, субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, чувства опустошенности, безысходности, раздражительности к сентиментальности, неумеренной веселости, экзальтации и невозможности сосредоточиться. Се-несто-ипохондрические нарушения: разнообразные неприятные ощущения, иногда нестерпимый зуд половых органов, опасения за здоровье, которые могут приобретать навязчивый характер. Исте-роподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ват-ность» конечностей, затруднения в речи при волнении; обидчивость, капризность, приступы рыданий, демонстративность.

У больных с патологическим течением климакса чаще всего наблюдаются истеро-ипохондричекие расстройства; возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения. У некоторых больных впервые в жизни развивается депрессия, отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций. Если в возникновении депрессии

I

существенную роль играет психогенный фактор, у больной может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее. Поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мрачные мысли об одиночестве, материальном неблагополучии и т. п. Когда минует острота переживаний, в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больная переключается в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств. Иногда климактерическая депрессия является предстадией инволюционной меланхолии.

У мужчин при климактерическом неврозе отмечаются утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение, по-лиурия и зуд гениталий. Нередко развивается гиперестезия и эмоциональная лабильность. Отмечаются депрессия, апатия, меланхолия, изредка психозы.

Лечение. Применяют зверобой, боярышник, пустырник, валериану, новопассит, ноотропы, беллоид, беллатаминал, белласпон, _ амбосекс, грандаксин, седуксен, элениум, оксазепам, реладорм, финлепсин, лудиомил, сонапакс, френолон, этаперазин, хлорпро-тиксен. Психотропные средства беременным и кормящим матерям назначают лишь в случае крайней необходимости, поскольку они могут оказывать негативное воздействие на плод или грудного ребенка. При депрессии возможно назначение прозака, мелипра-мина, анафранила, доксепина. При мужском климаксе дополнительно назначают метилтестостерон, тестобромлецит, тестостерона пропионат, тетрастерон.

А. Л. Гройсман (2002) выделяет следующие задачи психотерапии:

• изменение неверных взглядов на обязательную тяжесть протекания климакса;

• преодоление угнетающих мыслей о приближающейся старости;

• снятие неврастенических симптомов, в частности, бессонницы, слабости, раздражительности;

• отвлечение от болезненных переживаний, свойственных самому климаксу и его осложнениям;

• разъяснение образа жизни, режима питания, психопрофилактических, гигиенических и психофизических мероприятий в борьбе с климактерическими проявлениями.

Автор разработал программу групповой психотерапии с применением аутотренинга, психотерапевтических бесед, гипносуг-гестии, а также психотерапевтического потенцирования некоторых физических и гигиенических факторов воздействия. Курс лечения рассчитан на 2,5 — 3 месяца. Темы бесед:

• «Климакс не болезнь, а естественное состояние здорового организма».

• «Образ жизни женщины, страдающей климаксом».

• «Отношение к своему здоровью».

• « Невротические состояния в климактерическом периоде».

• « Водные процедуры».

• «Диететика при климаксе» и др.

Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуг-гестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиям лечебной физкультурой.

Болезни суалвов и кожи

Ревматоидный артрит(хронический полиартрит) проявляется в виде утренней скованности и болезненности суставов и околосуставных мышц, тонус которых повышен. Болезнь начинается медленно, с годами она необратимо деформирует мелкие суставы. Заболевание в значительной степени связано с наследственными, аллергическими и иммунологическими факторами. Болеют в основном женщины среднего и пожилого возраста, пережившие утрату близких людей, у которых имеются межличностные конфликты, проблемы брака и личного авторитета. Провоцирующим фактором может стать неуступчивость послушного прежде мужа, разочарование в мужчине, в которого много вложено, навязывание больной женской роли, рождение ребенка, оживившее детскую ревность к брату или сестре.

Болезнь приводит к утрате или снижению способности к активной профессиональной деятельности, эмоциональной и социальной изоляции, снижению самооценки, неадекватному совладанию с агрессией, развитию дисфории и различных фобий, повышенной тревожности, сексуальным проблемам. По мере течения болезни нарастает конфликт между автономией и зависимостью. Поскольку многие больные до начала заболевания отличаются повышенной подвижностью, они с трудом сдерживают свой гнев по

поводу ее снижения, что еще больше усиливает скованность суставов. Больные долго отказываются от помощи, часто меняют врачей, а затем как будто безропотно смиряются со своим страданием. Обычно они производят впечатление «злой покорности» или «любвеобильной тирании».

Для личности больных характерны следующие стойкие черты:

• стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности, терпеливости и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью подавлять все агрессивные и враждебные импульсы;

• мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением оказывать помощь, сочетающиеся с честолюбием, сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения;

• выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная подвижная работа).

Ф.Данбар (цит. по: Фенихель, 2004) различала два типа личности больных ревматоидным артритом. Один из них — экстраверт, предрасположен к травмам и поражениям суставов. Другой тип -интроверт, колеблющийся между активностью и пассивностью, предрасположен к поражениям сердца. В детстве пациенты испытывают страх перед властной матерью и подавляют свое стремление к бунту. У них рано возникает агрессивность, проявляемая в двигательной активности, которая компенсирует фрустрации эдиповой фазы. Тенденция выражать вытесненные агрессивные устремления через скелетную мускулатуру проявляется и в сновидениях пациентов. Женщина, страдающая ревматоидным артритом, обычно выходит замуж за слабовольного, как и ее отец, мужчину и тиранит его, так же, как ее мать — отца. Другим людям больные демонстрируют самоотверженный альтруизм и терпеливость, скрывая подавляемую враждебность и страх проявить ее. В их характере постоянно борются проявления мягкости и жесткости. Такие женщины трудолюбивы, объединяют семью, решительно преодолевают все трудности, становятся самоотверженными матерями, неутомимыми воспитателями, терпеливыми сиделками.

В начале заболевания чувство ненависти загоняет больных в интенсивную физическую работу, занятия спортом, танцами. На более поздних этапах агрессивность сублимируется в готовность

заботиться о других. Свойственный больным тип опеки является смесью тенденции доминировать и мазохистской потребности служить другим людям. Агрессивные импульсы высвобождаются с все большим трудом и все хуже поддаются контролю. Пальцы все больше походят на когтистую звериную лапу, капканом для которой становится обездвиженность, а тугоподвижныи двигательный аппарат превращается в своего рода смирительную рубашку для агрессии больного.

Приведем пример (по Александеру, 2002).

Маленькую и хрупкую женщину 28 лет стали беспокоить боли и жесткость мышц сразу после того, как она обнаружила измену мужа, профессионального боксера. Через несколько месяцев у нее развился артрит. Когда ей было два года, ее отец оставил мать, добропорядочную, но холодную женщину. В детстве пациентка постоянно соперничала со старшим братом и проводила много времени вне дома.

Она считала положение женщины невыносимым и заявляла, что скорее умрет, чем признается мужчине в любви: «Тогда я никогда не смогу быть во главе». Несколько месяцев после замужества она отказывалась от полового акта, а потом соглашалась на сексуальные отношения лишь в исключительных случаях и никогда не испытывала оргазм. Она всегда главенствовала в семье, принимала все решения и заставляла троих дочерей помогать ей вести хозяйство.

Неверность мужа была первым признаком его протеста и ее неспособности соперничать с ним и контролировать его. Фрустрация стремления к соперничеству привела к усилению ее враждебности, которая не находила выхода, а за ней последовали боли в мышцах и артрит.

В период анализа пациентка постоянно отказывалась бывать с мужем в обществе, и в конце концов он изменил ей второй раз. Это привело к резкому обострению болезни.

Терапия. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пурины (шоколад, жирные сорта мяса, рыбы, бульоны), а также исключить экстрактивные вещества (приправы и копчености) в случае предрасположенности к нарушению обмена веществ.

При болях назначают корень аира и девясила, плоды боярышника, можжевельника, семя льна, почки сосны, траву душицы, зверобоя, ландыша, мелиссы, фиалки, хвоща, череды. Используют также парацетамол, бруфен, ибупрофен, диклофенак натрия, ортофен,

электрофорез с раствором новокаина, индуктотерапию, парафи-но-озотокеритные аппликации. Применяют массаж с маслом розмарина и эвкалипта, экстрактом чабреца и четыре вида ванн: углекислые, сероводородные, песочные и грязевые.

Проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания, для того чтобы добиться понимания психосоматического характера болезни и столь необходимого больным ее принятия. Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается прежде всего благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники дезиден-тификации и других приемов психосинтеза по Ассаджиоли и Рейнуоттер, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее. Элементы психодрамы и психогимнастики и других форм двигательной и телесно-ориентированной терапии способствуют преодолению алекситимии.

© Ревматизм — головная боль в ногах (Рамон Гомес де ла Серна).

Нейродермит(F54 + L23) (экзема, чесотка) проявляется в зудящих высыпаниях, которые появляются прежде всего на открытых участках тела. Процесс обычно начинается в первые месяцы жизни в форме диатеза и охватывает шею, затылок, лучезапястные суставы, локтевые и подколенные ямки, внутренние поверхности бедер и ягодицы. Сыпь имеет вид мелких однотипных пузырьков, которые быстро лопаются, оставляя ссадины, покрывающиеся корочками. Мучительный зуд и расчесывание кожи возникают особенно часто по ночам, а также в состоянии тревоги и раздражения. В результате расчесывания на коже возникают повреждения, она грубеет, утолщается, напоминает ромбовидную мозаику. В патогенезе расстройства участвуют биологически активные вещества (гистамин, проте-азы), избыточно выделяющиеся в кровь во время длительного эмоционального напряжения и приводящие к развитию аллергии.

У больных отмечается психическая гиперестезия на холодный воздух: при малейшем сквозняке, в том числе мнимом, у них появ-

ляется обильное потоотделение, резкое побледнение кожи, онемение, зуд, жжение или боль в кистях и стопах. Часто возникают кардиалгии, приступы сердцебиения в покое, периодические головокружения и приступы головной боли на фоне гипотонии, отмечается неинфекционный субфебрилитет.

Постоянный мучительный зуд нарушает сон, приводит к развитию тревожных, астено-депрессивных, истеро-ипохондрических невротических реакций. Возникает непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, вспышки раздражения. Дети тяжело переживают из-за того, что сверстники дразнят их, не принимают в свои игры, считают их «заразными». Многие стесняются раздеваться в присутствии других детей и из-за этого отказываются от занятий физкультурой. Девочки особенно расстраиваются из-за своей «отталкивающей» внешности, не хотят показывать поражения кожи даже врачу. Дети также тяжело переносят отрыв от родителей на время госпитализации, необходимость соблюдать диету, лечиться. При тяжелом течении болезни к подростковому возрасту формируется астено-невротическая личность, которой свойственны уход в болезнь, стремление преувеличивать тяжесть своего заболевания и игнорировать интересы окружающих. При ипохондрическом развитии личности больные жалуются на боли в груди, желудочно-кише<