Сексуальные расстройства глазами психолога
В психогенезе сексуальных дисфункций могут присутствовать следующие моменты: предшествующий страх; чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт; чувства, возникающие при повторных фрустрациях; отрицательная установка в отношении сексуальности, обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами. В свою очередь, сексуальные дисфункции приводят к развитию вторичных невротических реакций: страху фрустрации, навязчивому самонаблюдению и повышенной восприимчивости к ответным реакциям сексуального партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нарушенные сексуальные функции. В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуальному избеганию и тормозящий либидо. У 2/3 пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с сексофобиеи, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Последний характеризуется следующей динамикой (Кочарян Г. С, Кочарян А. С, 1986).
1. Сексуальная неудача приводит к развитию стратегии «приковывания», сущность которой состоит в стремлении к гиперконтролю интимного сближения. Указанная стратегия оказывается ситуационно неадекватной, ригидной и приводит к дезавтоматизации сексуальной функции.
2. Замечая это, пациент стремится уклониться от мыслей о возможной неудаче («уклоняющееся мышление») и изменить свое отношение к ней, используя механизмы когнитивного самоконтроля («переопределение ситуации»). Если указанные защиты оказываются неэффективными, происходит «кристаллизация синдрома» — его окончательное формирование и стабилизация.
3. Дальнейшая динамика процесса связана с борьбой амбивалентных (разнонаправленных) стратегий, что приводит к «напряжению синдрома». Складывается парадоксальная ситуация: чем больше вовлекаются механизмы совладения, тем сильнее действуют механизмы защиты (борьба высоконапряженных альтернативных тенденций типа «хочется и колется»). Навязчивые опасения характеризуются вовлеченностью одновременно идеаторной и эмоциональной сферы. Если опасение трансформируется в убежденность в своей сексуальной неполноценности, значительно возрастает тревога, формируется коитофобия, исключающая сексуальные контакты.
4. Возникает субъективная альтернатива сексуальной жизни, которая достигается за счет следующих психологических защит. Передача инициативы партнеру с отказом от ответственности за неудачу. Манипуляция с целью повлиять на сексуальное поведение партнера. Несексуальная разрядка: ссора перед возможным половым актом. Компенсация с заменой сексуальных отношений платоническими. Символическое удовлетворение — хвастовство мнимыми сексуальными победами. Рационализация — обоснование причин отказа от половой жизни. Девальвация, обесценивание секса (аскетизм) . Отвлечение внимания с максимальной загруженностью времени и сил. Смещение на другие потребности — переедание, алкоголизм. Сублимация — трудоголизм, общественная деятельность, хобби, спорт.
Психологическая адаптация к сексуальным дисфункциям может обеспечиваться за счет компенсации, псевдокомпенсации и гиперкомпенсации (Кришталь, Григорян, 2002). При компенсации сохранность сексуальных функций на достаточном уровне поддерживается путем включения дополнительных психических функций. Например, при недостаточности оргазма привлекается образ Другого партнера, с которым достигается полноценный оргазм. При этом действуют механизмы фантазии, идеальной идентификации
с воображаемым партнером, перцептуальной защиты от реального партнера, подавление аверсионных тенденций, диссоциация личностных и физиологических особенностей партнера, частичная деперсонализация партнера как отказ ему в полной эротической привлекательности, эгоцентризм как ориентация на достижение только индивидуального наслаждения и система рационализации собственного поведения.
Псевдокомпенсация помогает лишь сохранить отдельные компоненты сексуальной функции или имитировать ее. Так, мужчины с недостаточной потенцией могут активно флиртовать и хвастать мнимыми сексуальными связями. Используется и механизм образования контрастных реакций по типу уверенного мужчины, властного в обращении с женщинами и одновременная их дискредитация как аморальных существ, а также демонстрация женоненавистничества и социально отклоняющегося поведения, что позволяет под благовидным предлогом выйти из игры.
Гиперкомпенсация заключается в форсировании естественного ритма половой жизни. При этом применяются защитная идентификация с существующими на уровне обыденного сознания сексуальными образцами: владение различными техниками секса, идеализация своих сексуальных качеств, отрицание реакции партнера, трансформация собственных эмоциональных реакций — например, страха в агрессию.
В случае, когда личность смиряется с наличием сексуальной дисфункции, наступает привыкание — последний этап психической адаптации, который обеспечивает минимальную сохранность сексуальной функции или состояние личностного равновесия. Наступает обесценивание, а иногда и активная дискредитация половой жизни с подчеркиванием своих достижений в других областях. Наблюдается также идеализация партнера с одновременной его (ее) позитивной десексуализацией, принятие роли человека, нуждающегося в опеке — слабого, неудачника, больного.
Психологическая защита у больных с сексуальными дисфункциями может проявляться в активно-оборонительной и пассивно-оборонительной форме. Активно-оборонительная защита выражается, например, при импотенции в обвинениях супруги в неправильном сексуальном поведении, упреках по поводу утраты ею сексуальной привлекательности, идеализации прежних половых партнерш. Существуют фантазии мести, вербальная и поведенческая агрессия, которая может переходить в аутоагрессию. Наблюдается также активный поиск «истинных» причин дисфункции с
помощью популярной литературы, эта информация используется для обоснования своей позиции.
Пассивно-оборонительная защита характеризуется избеганием половых отношений под предлогом потребности в отдыхе. Чувство подавленности из-за фрустрированной половой потребности при этом расценивается как усталость. Отрицается физиологическая и эмоциональная важность секса, игнорируется недовольство супруга, а его признание (а также самоуважение) достигается деловым или материальным вкладом в отношения, разделением увлечений, дружеской поддержкой. Как правило, подобная форма защиты вызывает нарастающую сексуальную аверсию у партнера.
X. Беккер и В. Сенф (Н. Becker, W. Senf 1988) выделяют следующие психодинамические механизмы при мужских функциональных сексуальных расстройствах:
• импотенция: страх кастрации; страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности;
• ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине (не навредить, но также ничего не дать); уретральная фиксация; ничего не отдавать от себя;
• поздняя эякуляция: чувство вины делает наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации; страха потери «Я» и смерти в оргастической регрессии.
Женские психосексуальные расстройства отличаются следующей психодинамикой:
• эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет нахождение замены себе; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень;
• проблемы женской идентичности: зависть к мужскому пенису ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу;
• слабость «Я»: страх потери «Я» и контроля в оргастической регрессии ведет к страху и стыду;
• женский садомазохизм.
Тормозить сексуальное влечение может как пренебрежительное отношение к партнеру, так и слишком уважительное. Снижение сексуального влечения может возникнуть в процессе борьбы партнеров за доминирование в отношениях, переноса на партнера
неотреагированного в детстве гнева на родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные проблемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции на критику или расставание с партнером. Отвращение к сексу обычно связано с антипатией к партнеру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гетеросексуальным контактам может быть вызвано гомосексуальными тенденциями.
В происхождении импотенции важное значение имеют тревожность, чувство собственной неполноценности, боязнь отказа и невозможности удовлетворить партнершу, ипохондрические тенденции, склонность к самоанализу, престижность и требовательность к своим возможностям и достижениям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно также тормозящее влияние девиантных сексуальных влечений. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тревожного ожидания неудачи: забота об успехе — тревожное самонаблюдение — ожидание неудачи.
Необходимо учитывать также отсутствие нормальных условий для интимной близости, страх заражения венерическими заболеваниями и СПИДом, возникновения беременности, критику и насмешки со стороны более опытной или агрессивной партнерши. У зрелых женатых мужчин эрекцию снижают стереотипность и монотонность супружеских половых сношений, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных невзгод, недостаточная забота супруги о своей сексуальной привлекательности и т. д.
Недостаточность эрекции у мужчины может компенсироваться не только путем адекватной техники полового акта, но и за счет личностной идентификации с супругой, интроекции ее внутреннего мира, смещения ценности сексуальных отношений с физиологического на интимно-личный план. Могут активизироваться и такие психологические защиты, как позитивный перенос, идеализация отношений, вызывание симпатии к себе и использование эвфемизмов, смягчающих остроту проблемы.
Мелани Кляйн (1997) подчеркивает значение зависти мальчика к материнской груди. Защитой от зависти служит идеализация хорошей груди. Грубые нарушения оральной удовлетворенности мешают младенцу достичь нормального расщепления между хорошим и плохим объектом. В результате возникает чрезмерная зависть, приводящая к расщеплению между всемогуще идеализированными и очень плохими первичными объектами. Ребенок
испытывает ненависть и тревогу, в ходе его сексуального разви-I тия они переносятся на влагалище. Зависть толкает к соперниче-I ству с матерью, защитой от этого опасного импульса служит обесценивание женщины или себя. Другой защитой против зависти является жадность, с которой ребенок высасывает из груди, присваивает себе все хорошее. Чтобы избежать враждебных чувств к матери, ребенок защищается также путем бегства к другим людям, которых идеализирует. Все это может иметь такие последствия, как нарушение генитальной потенции, компульсивная потребность в генитальном удовлетворении, промискуитет и гомо-ь сексуальность.
При импотенции наблюдаются такие формы неправильного поведения партнерши, как тенденция унизить партнера, привычка сопротивляться ему, обижаться, критиковать и обвинять, опасение, что муж перестанет быть зависимым после выздоровления, отсутствие мотивации сохранить супружеские отношения. Определенную роль в поведении партнерши играют также беспокойство, пессимизм и негативное отношение к чувственным удовольствиям, в том числе и к сексуальным. С этим бывает связана чрезмерная стеснительность, невозможность сосредоточиться на приятных ощущениях во время близости, отказ от стимуляции клитора, пассивное поведение во время полового акта с ожиданием, что муж все должен сделать сам.
К преждевременной эякуляции может приводить тревожное напряжение во время коитуса в связи с внешними факторами, меж-I и внутриличностными конфликтами (в том числе страхом перед влагалищем, своей сексуальной активностью); сложившийся стереотип быстрого проведения полового акта (в том числе связан-i ный с представлениями об агрессивной мужской сексуальной роли или с предыдущим опытом). Преждевременная эякуляция может быть связана также с актуализацией прегенитальных механизмов энуреза у больных, страдавших им в детстве.
В. Тауск, К. Абрахам (цит. по: Фенихель, 2004) указывают, что в происхождении преждевременной эякуляции могут участвовать следующие взаимодополняющие детерминанты:
1. Преобладание женской ориентации, при этом пик возбуждения ощущается в «женской зоне» — простатической части уретры, у основания пениса и в промежности, а не в головке и теле пениса. Эта особенность может быть и конституциональной, и/или обусловленной психогенным торможением фаллической активности.
2. Выраженные садистские наклонности, скрывающиеся за внешней пассивностью и нацеленные на пачкание и нанесение ущерба материнской фигуре. Этот садизм имеет пре-генитальную (уретральную и анальную) природу.
3. Усиление уретрального эротизма, заставляющее человека бессознательно относиться к семени так же, как в детстве он относился к моче.
4. Чувство вины за мастурбацию, соответствующее ее преге-нитальным и садистским целям. Своим симптомом пациент пытается затормозить неприемлемые цели, которые все-таки находят искаженное выражение.
Психогенными причинами задержки эякуляции могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, нежелание ее беременности, неосознанная враждебность к женщине, инцес-туозные желания, сопровождающиеся чувством вины, табуирован-ное отношение к человеческим выделениям и т. д. Если преждевременная эякуляция рассматривается как срыв контроля, то задержанная эякуляция связывается с гиперконтролем.
Отто Фенихель (2004) рассматривает задержку эякуляции как истинный конверсионный симптом, который может выражать бессознательный страх перед смертью или кастрацией, якобы сопровождающими эякуляцию, а также репрезентировать анальные (задерживающие) или оральные (отказ от отдачи) устремления садистского и мазохистского происхождения. Например, пациент может идентифицироваться с фрустрирующей матерью, мстительно используя пенис как символ отлучения от груди.
В торможении оргазма у женщин часто участвуют такие психологические факторы, как страх перед пенетрацией (лат. penetrare — проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению к мужчинам. Имеет значение также чувство вины и стыда за сексуальные импульсы или агрессивное, эгоистичное, неэстетичное поведение, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх быть отвергнутой мужчиной. Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем признать клиторальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом наказания за мастурбацию).
Как указывает О. Фенихель (2004), для женщин с мужской идентификацией, завистью к пенису и повышенным уретральным эротизмом оргазм ассоциируется с опасностью потерять самоконтроль над сфинктерами, то есть упустить мочу. Определенную роль играет также тревога, связанная с переходом к эротике вагиналь-
ной зоны, и компенсаторная повышенная возбудимость клитора, что делает фаллических женщин фригидными лишь вагинально.
Психогенная диспарейния возникает из-за борьбы двух противоположных тенденций: желания избежать половой близости и потребности сохранить семью. А. И. Федорова и М. В. Екимов (2001) описывают различные варианты поведения мужчины, которое может в той или иной степени обусловливать происхождение и поддержание вагинизма и психогенной диспарейнии.
1. Мужчина с подчеркнуто маскулинной моделью поведения, игнорирующий особенности женской сексуальности, формально проводящий предварительные ласки и ограничивающий интимную близость проникновением во влагалище и активными фрикциями.
2. Мужчина с невротическими чертами личности, задержкой на платонической или романтической стадии развития либидо, опасающийся причинить женщине боль, проявить грубость. Он испытывают чувство вины за сексуальный опыт, страх кастрации, «зубастого влагалища», ущемления им полового члена, «высасывания соков». Вступает в брак с такой же незрелой женщиной, и их обоих устраивает запрет на полноценный половой акт, который они заменяют петтингом и орально-генитальными ласками.
3. Мужчина, имеющий сексуальные дисфункции, в основе которых лежит страх проникновения (преждевременная эякуляция, чаще в преддверии влагалища, слабость эрекции). Эти дисфункции маскируются сексуальными расстройствами супруги и вскрываются в ходе терапии, когда открываются возможности интроек-ции и активных фрикционных движений.
4. Мужчина со скрытыми ненормативными сексуальными предпочтениями (чаще гомосексуальными), демонстрирующий негативное отношение к привлекательности жены и женской сексуальной активности, перед которой он испытывает глубинный страх, усиленный представлением о собственной половой неадекватности. Такой мужчина может сводить интимную близость к быстрому механическому половому акту, к которому женщина не успевает подготовиться и чувствует себя использованной. Или, наоборот, он стремится «довести» женщину до оргазма, чтобы доказать свою полноценность. При этом муж нередко подменяет истинный интерес к особенностям жены навязыванием ей своих представлений об эрогенных зонах, способах сексуальной стимуляции и сексуальных сценариях. Однако женщине бывает трудно испытать оргазм из-за собственной незрелости, неадекватности сексуаль-
ных стимулов, отсутствия психического комфорта, беспокойства в связи с желанием угодить супругу и подтвердить его сексуальную компетентность. Особенно ярко это проявляется, когда муж пытается грубо и прямолинейно навязать жене свои ненормативные предпочтения.
Достаточно часто сексуальная дисфункция, особенно на первых этапах ее развития, наблюдается лишь в супружеской паре, нормализуясь во внебрачных отношениях. Таким образом, сам парный характер сексуальной функции, ее включенность в интимно-личные отношения вызывает необходимость применять системный подход, чтобы понять происхождение данных расстройств и излечить их.
Спазм мышц промежности при вагинизме К. Абрахам интерпретирует как стремление воспрепятствовать сексуальности, кастрировать мужчину и завладеть его пенисом. К. Меннингер усматривает в этом спазме анальный компонент зависти к пенису, выражающийся в идее выжать и (или) задержать «анальный пенис» (фаллос как аналог калового столба).
РАССКАЗЫВАЙТЕ, НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ!
Обследование больных с сексуальными дисфункциями имеет свою специфику. Оно включает описание сексуального статуса, психосексуальный анамнез, анамнез жизни с акцентом на семейный анамнез, медицинский и в том числе психиатрический анамнез.
В процессе интервью (желательно вместе с половым партнером) составляется детальная и полная картина сексуального опыта пары, отражающая текущее состояние и предшествующую динамику. Вначале уточняются особенности сексуальной дисфункции и выясняются обстоятельства первого неудачного полового акта. Выясняют настроение перед половым актом, выраженность либидо, характер спонтанных и адекватных эрекций (у женщин — наличие любрикации), продолжительность прелюдии и фрикций, характер эякуляции и оргазма, самочувствие и настроение до и после полового акта. Следует обратить внимание на динамику расстройства и реакцию на него каждого партнера, получить сведения о предыдущих обращениях за помощью.
При описании сексуального статуса перспективным представляется использование различных специальных опросников, оценивающих состояние сексуальной функции в каждой ее фазе. Это
дает возможность детально описать сексуальные нарушения, индивидуализировать тактику лечения и определить его эффективность. Примером может служить опросник Г. Айзенка (Eysenck, 1976) который имеет шкалу сексуального желания и возбуждения, шкалу сексуальной удовлетворенности, а также позволяет исследовать 10 типов отношения к сексуальной деятельности: сексуальная дозволенность, сексуальный невротический конфликт, безличный секс, физиологический секс, порнография (сексуальное любопытство) , отвращение к сексу, доминирование, агрессивный секс, сексуальная застенчивость, сексуальная стыдливость.
Психосексуальный анамнез является проблемно-ориентированным, то есть учитывает специфику конкретного случая. Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение пациента (пациентки) к сексуальности, собственной половой роли, к противоположному полу вообще и к конкретному сексуальному партнеру в частности; определяют отношение к отцу, матери и другим членам семьи; узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуальных травмах. Уточняют, чего человек ожидает в сексе от партнера, какое его поведение является приятным, а какое отталкивает.
Психосексуальный анамнез включает следующие темы:
1) возраст пробуждения либидо;
2) возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;
3) время появления и периодичность поллюций (у женщин — менструаций);
4) возраст, тип, частота мастурбации, петтинга и фрустраций, личностные реакции;
5) факторы, способствующие формированию представления о сексуальной норме;
6) возраст и субъективная оценка первого полового акта;
7) динамика половой жизни до брака и в браке;
8) возраст перехода на условно-физиологический ритм;
9) возраст и максимальный уровень эксцессов;
10) периоды сексуальной абстиненции в браке и их переносимость;
11) влияние на половую функцию физических и психических нагрузок, психоактивных веществ, медикаментов и перенесенных болезней;
12) влияние на половую функцию беременности, родов и абортов;
13) практикуемый способ предохранения от беременности и отношение к нему каждого партнера.
Хелен Сингер Каплан (1994) предлагает каждому из партнеров следующие вопросы:
• Что вас возбуждает?
• Что приводит к угасанию секса?
• Каковы ваши фантазии, неосознанные надежды и опасения ?
• Нормальным ли было ваше сексуальное развитие ?
• Когда вы в первый раз испытали сексуальное переживание ?
• Испытывали ли вы запрет на сексуальные переживания в детстве?
• Было ли это связано с неприятными обстоятельствами ?
• В каком возрасте начали мастурбировать?
• Каковы были вначале эротические фантазии ?
• Что вы ощущали при этом ?
• Был ли какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть?
• Как семья отнеслась к мастурбации ?
• Как относились к сексу ?
• Как помнится первый половой контакт?
• Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувство вины? Как вел(а) себя партнер(ша) ? Как вы расстались?
• Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали вас в прошлом?
• Как и при каких обстоятельствах вам удавалось достичь удовлетворения?
• При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом?
• Как вы переживаете оргазм?
• Что испытывает партнерша при клиторальном возбуждении ?
• Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении?
• Как относится к оральному сексу: вообще, при активности партнера, собственной активности? Как относится к ощущению спермы во рту?
• Как ощущаете запахи тела партнера ?
• Что больше всего возбуждает?
• Какие страхи у вас самые привычные ?
• Что она чувствует по отношению к своему телу, груди, гениталиям, ягодицам?
• Как, по ее мнению, он воспринимает ее тело ?
• Не считает ли она, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма ?
• Может ли он продолжать достаточно долго ?
• Возникает ли у него эрекция от прикосновения к ее телу ?
• Требуется ли физическая стимуляция его пениса?
■ Что она чувствует, когда у него отсутствует эрекция ?
• Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?
В семейный анамнез входит уточнение следующих вопросов. Выявляют возраст и мотивы вступления в брак, количество и возраст детей. При наличии разводов выясняют их причины и характер отношений с разведенным супругом и детьми. По возможности получают информацию о наличии внебрачной связи, ее мотивах и влиянии на супружеские отношения.
Медицинский анамнез призван исключить вероятность того, что сексуальная дисфункция обусловлена соматическим заболеванием и фармакологическими воздействиями. Учитывается роль ней-роэндокринных расстройств, урологических и гинекологических заболеваний, употребление алкоголя и наркотических средств, психотропных и гипотензивных препаратов, половых гормонов.
Психиатрическое обследование решает следующие задачи:
1) обнаружение и выяснение природы психопатологии у каждого из партнеров;
2) определение характера и типа взаимоотношений партнеров;
3) предварительная оценка роли сексуальной дисфункции в динамике интимных отношений.
Вначале выявляют наличие патологической наследственности и патологизирующих влияний раннего детства, личностные особенности родителей и характер их взаимоотношений, количество детей, каким по счету родился пациент. Как отнеслись родители к его полу, как складывались отношения с братьями и сестрами, со сверстниками обоего пола. Какое получил образование, как складывалась трудовая деятельность, каковы материально-бытовые условия в настоящее время, каковы планы на ближайшее будущее.
Сексуальные дисфункции часто обусловлены невротическими и психопатическими механизмами. В этих случаях сексуальные симптомы не только отражают актуальный межличностный конфликт, но и служат психологической защитой, входящей в структуру внутриличностного конфликта. Поэтому большое значение имеет анализ психосексуального развития пациента с учетом его отношений к отцу и матери, первых сексуальных переживаний, подавленных желаний, страхов и нерешенных интрапсихических конфликтов.
22—5184
ЛЮБИТЬ ТАКЛЮБИТЬ!
Фармакотерапияареактивности включает седатики (валериана, пустырник), малые дозы транквилизаторов (триоксазина, ру. дотеля, грандаксина), тонизирующие препараты (стрихнин, секу-ринин). В продаже имеются афродизиаки (от имени греческой богини любви Афродиты): капсулы «Афродизиакум», «Райский бальзам», «Капли любви», а также «Крем для женщин», повышающий чувствительность женских половых органов и « Эмульсия для бюста», усиливающая эрогенную чувствительность сосков.
Фармакотерапия фригидности заключается в инъекциях про-зерина, стрихнина, секуринина, витаминов Е, А и группы В, алоэ. Назначают также стимуляторы «Афродизиакум», «Эректа оргаз-мус для женщин», крем «Мадам». В продаже имеются вибраторы «Космос оргазмов», «Воронкастрасти», «Экстаз влагалища», атак-же насадка на половой член «Раздражитель клитора».
Фармакотерапия вагинизма проводится для купирования страха и напряжения (реланиум, элениум, мепробамат, феназепам), смягчения депрессии (протиаден), повышения сексуального желания и реактивности (эревит, иохимбин, тестостерон).
Фармакотерапия при отсутствии эрекции включает андроге-ны (тестостерон, метилтестостерон, тестэнат, тестобромлецит), анаболики (метандростенолон, метиландросендиол, ретаболил, фено-болин), антидепрессант тразодон, транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, рудотель), а также иохимбин, порошок «Тонус» (фирменное название "Libido") в комбинации со стрихнином или кофеином и бромистым натрием. За 10 минут до полового акта в уретру вводят препарат «Муза». Применяют также интракавернозные (в тело полового члена) инъекции вазодилататоров: папаверина, трен-тала, фентоламина, а также препаратов, содержащих альпроста-дил-эдекс и каверджект. Используются также вакуум-эректоры, фалопротекторы и фалоимитаторы, реваскуляризация и протезирование полового члена. В свободной продаже имеются мази и кремы, повышающие эрекцию: «Эйкупра», «Крем любви», «Казано-ва», «Крем для мужчин».
Принципиально новым препаратом для лечения недостаточной эрекции является «Виагра» (силденалфил). Этот препарат повышает усвоение окиси азота — главного нейротрансмиссера, участвующего в эрекции полового члена. В отличие от других биологических методов лечения эрекция обеспечивается лишь при наличии сексуального желания. Виагру принимают как минимум за час до сексуального контакта.
Медикаментозное лечение преждевременной эякуляции направлено обычно на снижение общей возбудимости. С этой целью назначают транквилизаторы (мепробамат, элениум), седатики (бром-камфару, белласпон, валериану, индийский растительный препарат спеман-форте). Хороший эффект оказывают некоторые антидепрессанты (анафранил, прозак, золофт, феварин, паксил). Непосредственно перед половым актом назначают сонапакс или ми-нитиксен, местно (на область уздечки) — цинхокаиновую мазь. Следует заметить, однако, что использование анестезирующих мазей при лечении преждевременной эякуляции показало себя малоэффективным. При некоторых вариантах преждевременной эякуляции (синдром парацентральных долек головного мозга) применяют хлорэтиловые блокады ромбовидной зоны в пояснично-крестцовой области. В свободной продаже имеются мази «Тормоз», «Стоп-стоп», «Ретардис». При короткой уздечке производится ее подрезание.
При задержанной эякуляции проводят общеукрепляющее лечение и физиотерапию, назначают эфедрин перед половым актом. При тотальной анэякуляции рекомендуется тренировка эякулятор-' ного рефлекса с помощью вакуум-вибратора.
Рациональная психотерапияпсихосексуальных расстройств ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и внутренних влияний. В связи с распространенностью в обществе искаженных представлений о сексе необходимо предоставить пациенту информацию о естественном характере и пользе мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни, нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невро-тизирующих факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств. В ряде случаев необходимо проинформировать пациента о второстепенной роли размеров полового члена, о необходимости прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам необходимо рекомендовать установление длительной интимной связи, откровенное признание партнерше о характере сексуальных нарушений, проявление внекоитальной сексуальной инициативы и осуществление градуированной половой активности.
При рациональной психотерапии супружеских дисгамий необходимо учитывать следующие закономерности. У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более ча-
стые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. У неопытных супругов возникает проблема длительности полового акта: мужчине для достижения оргазма требуется в среднем 2 — 3 минуты фрикций (движений полового члена во влагалище), в то время как женщине — 8 минут. Причем у мужчины возбуждение быстро нарастает и после эякуляции так же быстро спадает. Рисунок полового акта молодого мужчины напоминает остроконечный треугольник, тогда как у женщины это плавная дуга, в которой примерно по одной трети занимают фазы прелюдии, фрикций и завершающих ласк.
С возрастом проблема частоты и длительности половых актов приобретает другой характер. Так, женщина в 30 — 40 лет находится в зените сексуальных желаний, тогда как ее мужу (который обычно бывает старше) уже может быть достаточно одного полового сношения в 7 — 10 дней. У 50-летнего мужчины может быть задержана эякуляция (что затягивает половой акт) и увеличен рефрактерный период после него (что исключает повторный половой акт). К тому же с годами прежние сексуальные стимулы, исходящие от жены, перестают возбуждать мужа в силу привычки.
Имеет значение и способность супружеской пары договориться о взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера, использовании противозачаточных средств и т. д. Конфликты часто развиваются, когда один супруг относится к ригидному типу реагирования, а другой — к инновационному.
Супругам необходимо также учитывать график оргастической готовности жены, который зависит, в частности, от типа ее реактивности. Выделяют четыре типа сексуальной реактивности: заряжающийся, кумулятивный (накапливающий), непрерывный и прерывистый.
1) при заряжающемся типе женщина может испытывать оргазм через определенные стабильные промежутки времени; «преждевременный» коитус может неэффективно разрядить недостаточную оргастическую готовность;
2) кумулятивный тип наблюдается у мультиоргастичных женщин (с многократным переживанием оргазма в течение одного полового акта); в данном случае каждый оргазм повышает интенсивность следующего;
3) женщины с непрерывным типом реактивности обладают низким уровнем желания, но при стимуляции возбуждаются и оргазмируют в любое время;
А) прерывистый тип реактивности наблюдается у женщин, наступление оргазма у которых тесно связано со многими факторами — такими, как отношение к партнеру, настроение, самочувствие, фаза менструального цикла и др.
Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот, — агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом.
При несовпадении уровней полового влечения частоту половых сношений советуют определять партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце концов может привести к торможению сексуального влечения .При этом другому партнеру рекомендуется использовать внекоитальный оргазм — желательно с участием супруга (супруги).
Необходимо создавать комфортные условия для интимной близости, обеспечивать соответствующий эмоциональный настрой («женщина любит ушами»). Период предварительных ласк должен продолжаться достаточно долго и включать стимуляцию эрогенных зон супруги, в том числе клитора, до тех пор, пока не возникнет его эрекция, любрикация (увлажнение влагалища) и не раскроется вход во влагалище. Молодому возбудимому мужчине в это время лучше избегать стимуляции полового члена, а во время коитуса прерывать фрикции, не извлекая пениса из влагалища (пролонгированный половой акт). У пожилого мужчины в период прерывания прелюдии может исчезнуть эрекция, которая возвращается с помощью мануальной стимуляции (вторая волна эрекции). Презерватив снижает чувствительность головки полового члена, что также способствует продлению фазы фрикций. И наоборот, укорачивает половой акт такой способ предохранения, как экстравагинальная эякуляции (прерванный половой акт, коитус интерруптус). К тому же при этом способе мужчина боится потерять контроль над эякуляцией, сосредоточивает внимание на соответствующих ощущениях и этим невольно приближает семяизвержение.
Женщине с клиторальным типом оргазма могут понадобиться предварительные ласки клитора, длительная непрерывная стимуляция его во время коитуса. Определенное значение имеют при
^
этом позы, способствующие интенсивному контакту клиторальной области с эрегированным половым членом (в частности, поза наездницы) или позволяющие стимулировать клитор мануально — самой же