Панические атаки и хроническая тревога
Паническое расстройство(F41.0) (панические атаки, эпизодическая пароксизмальная тревога, невроз страха). Название происходит от имени греческого бога Пана, появление которого приводило все живое в ужас. Оно описано Фрейдом, который сам страдал этим расстройством. Паническое расстройство чаще встречается у женщин в возрасте 20 — 30 лет. Отмечается четкая семейная предрасположенность.
Расстройство проявляется в виде приступов, обычно возникающих без видимого повода, в том числе во время сна (больной внезапно просыпается). Интенсивная тревога или недомогание достигает максимума в течение нескольких минут. Больные опасаются остановки сердца, удушья, потери сознания, сумасшествия, смерти; иногда они мечутся, просят о помощи. Приступ продолжается не более 30 минут и заканчивается обычно обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом, затем больной засыпает. Впоследствии пациенты оценивают свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время у них развивается страх повторных приступов, который они скрывают от окружающих. Паническое расстройство диагностируют в тех случаях, когда состояние соответствует следующим критериям.
А. Приступы, во время которых четыре или более из нижеследующих четырнадцати симптомов возникают внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут:
1) ощущение нехватки воздуха, одышка;
2) пульсации, сердцебиение;
3) дискомфорт в левой половине грудной клетки;
4) головокружение, неустойчивость;
5) затруднение дыхания, удушье;
6) слабость, дурнота, предобморочное состояние;
7) озноб, тремор;
8) волны жара и холода;
9) потливость;
10) ощущение дереализации, деперсонализации;
11) сухость во рту, тошнота или абдоминальный дискомфорт;
12) ощущение онемения или покалывания (парестезии);
13) страх смерти;
14) страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
Б. Повторяемость приступов. На протяжении четырех недель произошло по крайней мере четыре приступа.
В. Появление приступов не зависит от какого-либо органического фактора (например, кофеиновой интоксикации или гиперти-реоза).
В атипичных случаях приступы более длительные, эмоциональный компонент тревоги в них выражен мало, преобладают локальные боли (головная боль, боли в животе), рвота, сенестопатии, мышечное напряжение. Такие состояния диагностируются как алек-ситимические панические атаки. Нередко приступы сопровождаются конверсионной симптоматикой: ощущением комка в горле, слабостью в руке или ноге, ощущением выгибания тела, судорогами в конечностях, потерей сознания, нарушением походки, речи или голоса, слуха или зрения. Больные при этом не испытывают тревоги, фиксируют внимание врача на сердцебиении, удушье, тошноте, предобморочном состоянии. Между приступами у больных отмечаются истерические проявления. В таких случаях говорят о демонстративных припадках.
Когда вегетативные проявления преобладают над тревогой, расстройство обозначается как вегетативный криз.Этот диагноз ставят, когда состояние больного соответствует следующим критериям:
1) наличие симптомов автономного вегетативного раздражения, относимых пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких из следующих систем или органов: а) сердечно-сосудистая система, б) пищевод и желудок, в) кишечник, г) дыхательная система, д) мочеполовая система;
2) наличие не менее двух из следующих вегетативных симптомов: а) усиленные сердцебиения, б) эпизоды потливости (холодный, горячий пот), в) сухость во рту, г) прилив жара или покраснение, д) ощущение давления в эпигастрии, перемещения в животе, е) тремор;
3) наличие не менее одного из следующих неспецифических симптомов: а) боли в груди или ощущение давления в области сердца, б) одышка, выраженная утомляемость при незначительной нагрузке, г) аэрофагия, икота, жжение в груди или эпигастрии, д) неустойчивый, учащенный стул, е) учащенное мочеиспускание, дизурия, ж) ощущение вздутия;
4) отсутствие структурных или функциональных нарушений затронутых органов или систем;
5) состояние не соответствует критериям фобического или тревожного расстройства.
У женщин вегетативные кризы чаще появляются после аборта, на фоне токсикоза беременности. У 90% из них отмечается сексуальная дисгармония с партнером. У мужчин на первом месте стоят алкогольные эксцессы и физическое переутомление.
Жан Жак Руссо оставил впечатляющее описание вегетативного криза с острым снижением слуха, которое наступило у него в 24 года: «Когда я однажды утром, которое было ничем не хуже предыдущих, ставил маленький столик на его ножки, внезапно я почувствовал во всем своем теле совершенно необъяснимую тревогу. Я мог представить это себе как род шторма, который поднялся у меня внутри и в то же время разбушевался во всех моих членах. Мои артерии начали стучать, так что я этот стук не только чувствовал, но и слышал, прежде всего в сосудах головы. К тому же появился сильный шум в ушах, который имел три или четыре вида, а именно глухой рев, более звонкий шум как бы падающей воды, пронзительный свист и явственный стук, удары которого я легко мог бы сосчитать без того, чтобы чувствовать свой пульс или коснуться своего тела руками. Этот внутренний шум был так силен, что он повредил мой дотоле хороший слух, и хотя я не совсем оглох, но он сделал меня тугоухим, каким я стал с того времени» (цит. по: Бройтигамидр., 1999, с. 349-350).
Убедившись, что вегетативный приступ не приводит к катастрофе, больной находит средство от него, которое зависит от его самодиагностики. Если он расценивает паническую атаку как сердечный приступ или гипертонический криз, то носит с собой валокордин, корвалол, гипотензивные препараты, анаприлин, обзидан.
Если считает приступ «нервным», то пользуется транквилизаторами. Однако при длительном симптоматическом использовании дозу препарата приходится повышать; кроме того, нерегулярный прием транквилизаторов может способствовать учащению приступов.
Генерализованное тревожное расстройство(F41.1) впервые описал 3. Фрейд под названием «свободно плавающая тревога». В ряде случаев оно со временем формируется из панического расстройства. В отличие от других тревожно-фобических расстройств тревога является стойкой и бессодержательной. Отсутствует отчетливая фобическая фабула: опасения возможного несчастья с самим больным или его близкими быстро сменяются неопределенными дурными предчувствиями.
Наблюдается синдром напряжения — беспокойство и неспособность расслабиться, чувство постоянной взвинченности, нервозности. Больные постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, они пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Им трудно сосредоточиваться, эпизодически они испытывают чувство пустоты в голове, головокружение, с трудом засыпают в связи с озабоченностью или тревогой. При этом синдроме характерно ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, поверхностное укороченное дыхание, ощущение кома в горле или затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастральной области, сердцебиение, потливость, расстройства мочеиспускания и стула.
Генерализованное тревожное расстройство часто проявляется в форме перманентных вегетативных расстройств, в виде следующих синдромов. В сердечно-сосудистой системе — кардиорит-мические, кардиалгические, кардиосенестопатические синдромы, а также артериальные гипер- и гипотония или амфотония. В сосудистой регуляции — дистальный акроцианоз и гипотермия, феномен Рейно (болезненный спазм периферических сосудов), сосудистые цефалгии (головные боли), приливы жара и холода. В дыхательной системе — гипервентиляционные расстройства: ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание и т. д. В желудочно-кишечной системе — диспепсические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т. д.), боли в животе, дискинетические явления (метеоризм, урчание), запоры, поносы. В терморегуляционной и потоотделительной системе -неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диф-
фузный или локальный гипергидроз. В вестибулярной системе — несистемные головокружения, ощущения неустойчивости.
Диагноз ставится, когда симптомы выраженной тревоги по поводу РяАа событий жизни и видов деятельности, не соответствующей реальности, отмечаются в течение шести и более месяцев. При этом для постановки диагноза необходимо наличие по меньшей мере шести из следующих симптомов:
а) нарушение моторики: тремор, подергивания, напряженность и боли в мышцах, неусидчивость, повышенная утомляемость;
б) вегетативная гиперреактивность: одышка, сердцебиение, холод или потливость рук, сухость во рту, головокружение, тошнота, понос, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, затрудненное функциональное дыхание или «ком в горле»;
в) настороженность: ощущение пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, затрудненная концентрация внимания, нарушение засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость.
Течение генерализованного тревожного расстройства хроническое, его не всегда легко отличить от затяжных субдепрессивных расстройств с тревожными включениями. При тревожных расстройствах доминируют витально значимые расстройства в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Нередко удается выявить в анамнезе длительные стрессовые воздействия и единичные панические атаки. Больные обычно обращаются к интернистам, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера.
Как пароксизмальная, так и генерализованная тревога во многих случаях сочетаются с агорафобией. При депрессивных либо смешанных (истеро-депрессивных, депрессивно-ипохондрических) синдромах преобладают нарушения работы желудочно-кишечного тракта, вестибулярной системы и терморегуляции. Состояние в этих случаях диагностируется как F41.2. Наличие отчетливой связи с травмирующей ситуацией служит основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).
Психодинамика. Тревога отличается от страха (который является реакцией на реальную и осознаваемую опасность) тем, что представляет собой ожидание будущей угрозы — реальной или воображаемой. При невротической тревоге опасность исходит изнутри. 3. Фрейд выводил ее из травмы рождения, которую рассматривал как страх отделения от матери. Это переживание у но-
ворожденного вытесняется и позднее появляется как страх кастрации, поскольку фаллос ценен не только сам по себе, но и символически должен обеспечить воссоединение с матерью. Страх отделения актуализируется затем при угрозе остаться без поддержки, порождая, например, агорафобию и панические атаки.
К. Хорни (1997) обратила внимание на субъективный характер невротической тревоги, который заключается в неосознанном происхождении истинного ее источника, что делает его неизвестным и потому ужасным. Для каждого невротика тревожные ситуации имеют индивидуальное символическое значение. В то же время общей является базальная тревожность как недоверие к враждебному миру и беспомощность перед ним. В основе базальной тревожности лежит вытесненный в детстве конфликт между зависимостью от родителей и бунтом против них. К. Хорни подчеркивала ведущее значение тревоги в формировании невроза, который различными способами пытается ослабить ее. Этих способов четыре: рационализация тревоги (ее превращение в оправданное опасение), ее отрицание, наркотизация и избегание. Роль наркотика могут играть и нехимические зависимости: трудоголизм, гиперсексуальность, чрезмерная потребность во сне и т. д. Избегание включает отказ от деятельности, провоцирующей внутренний запрет; так развиваются импотенция, фригидность, конверсионные расстройства.
Э. Эриксон (1996) рассматривает невротическую тревогу как диффузное состояние напряжения, возникающее в результате нарушения либидинозного и агрессивного контроля. В отличие от страха она не указывает на истинный объект реакции и пути защиты, вызывая когнитивный сбой. Когда нам угрожает такая тревога, мы либо преувеличиваем опасность, бояться которой нет никаких причин, либо игнорируем угрозу, опасаться которой есть все основания. Э. Эриксон указывает на особое качество опасения пустоты у девочек в связи с наличием у них детородных органов. Этот страх остаться пустой или просто быть оставленной, по-видимому, является самым основным и сопровождает женщину всю ее жизнь. Такое переживание усиливается с каждой менструацией — слезами матки по поводу несостоявшейся беременности, и особенно во время климакса. Страх пустоты у женщины может выражаться как. в стремлении уловить и поглотить мужчину, так и в готовности превратиться в его собственность.
Р. Мэй (2001) указывает, что тревога служит сигналом о нарушении баланса между потребностями в свободе и зависимости:
«Если человек развивает только свою независимость, но не взаимоотношения с другими, у него появляется враждебное отношение к тем людям, которые, по его мнению, являются причиной его одиночества и отчужденности. Если же человек живет в симбиоти-ческой зависимости, у него возникают враждебные чувства по отношению к тем, кто, как ему кажется, подавляет его способности и ограничивает свободу. В обоих случаях агрессивные чувства усиливают конфликт, а следовательно, и тревогу». Таким образом, невротическая тревога оказывается вытесненной и спроецированной на других собственной агрессией.
В. Тэхкэ (2001) видит сущность тревоги в отсутствии содержания. Тревога впервые появляется у ребенка, когда его недавно дифференцированной Самости угрожает возврат в недиффференци-рованность, то есть уничтожение. У «Я» еще нет безопасного образного или словесного содержания для воспоминания или воображения психического состояния, в котором оно не участвует. Тревога в данном случае носит характер экзистенциальной опасности, не наполненной внешним содержанием, с которым можно бороться или спасаться от него бегством. Подобное состояние возникает затем у пограничных и потенциально психотических пациентов, предшествуя шизофренической утрате дифференцированно-сти, получившей название «организмической паники».
Терапия. Для лечения тревожных и тревожно-депрессивных расстройств применяются антидепрессанты прозак (профлузак), ципрамил, транквилизаторы клоназепам, ксанакс, рудотель, рела-ниум, а также финлепсин, депакин, антелепсин. Вторичные психовегетативные синдромы (астено-депрессивные, ипохондрические, обсессивно-фобические и истерические) купируют нейролептиками: сонапаксом, тераленом, нейлептилом, эглонилом, хлорпро-тиксеном, этаперазином. Используется широкий спектр описанных выше психотерапевтических методов.