Куда капают невидимые миру слезы
Счастье — как здоровье. Когда его не замечаешь, значит, оно есть.
И.С. Тургенев
По данным Национального комитета по психическому здоровья США, к 2020 году депрессия как причина утраты трудоспособности выйдет на второе место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний. Каждая пятая женщина хотя бы раз в жизни пережила депрессивное состояние. В психосоматическом и психотерапевтическом отношении представляют интерес легкие депрессии (субдепрессии). Их основные проявления слабо выражены, в клинической картине может доминировать один симптом: утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита. Депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами: тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др. Согласно современным взглядам, в основе депрессии лежит нехватка в головном мозге нейромедиатора серотонина, который участвует в передаче нервных импульсов и обеспечивает активную деятельность, хорошее настроение и работоспособность.
ДЕПРЕССИЯ В МАСКЕ
Маскированная депрессия(F32.8) (соматизированная, алекси-тимическая, скрытая, ларвированная) скрывается за фасадом соматических расстройств. Она встречается чаще явной в 10 — 20 раз, ею страдает от 1/3 до 2/3 всех пациентов поликлиник. Больные могут годами наблюдаться у кардиолога с подозрением на ишеми-ческую болезнь, у гастроэнтеролога — из-за предположений язвенной болезни, у ревматолога — из-за болей в суставах, у сексопатолога — в связи с периодической импотенцией, у гинеколога — с синдромом предменструального напряжения и дисменореей и т- Д. Из-за диагностических трудностей больные попадают к психиатру с опозданием на 6 — 8 лет.
У больных отмечаются в основном соматические симптомы, Психологические могут вообще отсутствовать. Аффективные рас-
стройства обычно расценивают как реакцию на соматическое состояние. Обращают на себя внимание суточные колебания симптоматики с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии. Отмечается суицидальная готовность.
Наблюдается общее плохое самочувствие, диффузные, иногда жгучие боли в различных местах (психалгия), особенно характерны фибромиалгии (мышечные боли). Больных беспокоят также ощущение давления и боли в голове, под ложечкой и за грудиной («загрудинная тоска»), затруднение при дыхании, повышенное АД, ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте, запоры, боль и напряжение в ногах, снижение либидо и потенции, нарушения менструального цикла, повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.
В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) отмечают, что при депрессии в отличие от соматических заболеваний боли возникают и усиливаются вне связи с какой-либо телесной стимуляцией (едой, физической активностью и т. п.). Когда психогенная боль впервые возникает в возрасте 40 и более лет, это, скорее всего, проявление депрессии. Авторы выделяют следующие разновидности болевого синдрома при соматизированной депрессии.
Головная боль — тупая, ноющая, чаще всего имеет диффузный характер. Нередки жалобы на боль «в мозгу», а не в голове, на наплывы неуправляемых тягостных мыслей, на невозможность думать. Иногда встречается пульсирующая головная боль, обостряющаяся при каждом ударе сердца. Она усиливается во время умственной активности, эмоционального напряжения.
Боль в области груди и сердца. Типичны жалобы на «камень в груди», нехватку воздуха, тягостное ощущение границ сердца, которому «тесно в груди».
Костно-мышечные боли. Тупая, тянущая, дергающая и ломящая боль в суставах и мышцах конечностей, по ходу позвоночника, между лопатками. Возникает спонтанно, в состоянии покоя. Часто описывается больными как свинцовая тяжесть и крайняя усталость в конечностях.
Абдоминальные боли. Жалобы на изжогу, тягостные ощущения, сопровождающие работу кишечника, вздутие живота, чувство тяжести в желудке.
Боли в области мочевого пузыря. Жалобы на повышенную чувствительность при пальпации, императивные позывы на мочеиспускание, тупую боль в пояснично-крестцовой области.
Для такой формы депрессии характерен прерывистый сон с неприятными сновидениями, ранние тревожные пробуждения по утрам, необычное уныние и затрудненный подъем, требующий мучительных волевых усилий. Больные жалуются, что не высыпаются, так как сон не приносит им ощущения отдыха, их одолевает сонливость, вялость в течение первой половины дня. При преобладании нарушений сна диагностируется агрипнический вариант маскированной депрессии.
Развернутый соматический синдром диагностируется при наличии четырех и более следующих признаков:
1. Отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности.
2. Снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность.
3. Раннее пробуждение (более чем за два часа до привычного времени).
4. Суточные колебания аффекта.
5. Объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация).
6. Отчетливое снижение аппетита.
7. Потеря веса (свыше 5% веса за истекший месяц).
8. Отчетливое снижение либидо.
Для диагностики большое значение имеет наличие в анамнезе депрессивной фазы, потребовавшей лечения антидепрессантами, попытки самоубийства, аналогичной соматизированной фазы. Больной может не осознавать эмоциональных проявлений депрессии, однако у него наблюдается обедненная мимика, скорбное выражение лица, тихая монотонная речь. При целенаправленном расспросе выявляются переживания грусти, ущербности и безнадежности, иногда прорывающиеся слезами.
Отмечается сезонность обострений, безразличие, отгороженность от окружающих и чрезмерная фиксация на своих телесных ощущениях. Больные часто убеждены в том, что у них редкое и трудно диагностируемое заболевание, они настаивают на многочисленных обследованиях, обвиняют врачей в некомпетентности, обращаются к представителям парамедицины. Самолечение нередко оборачивается злоутпотреблением спиртными напитками и развитием алкоголизма.
У старших подростков и взрослых больных часто наблюдаются «маски» в форме психопатологических расстройств — тревожно-
фобических, обсессивно-компульсивных, ипохондрических и неврастенических. «Маски» в виде патохарактерологических расстройств проявляются как расстройства влечений, антисоциальное поведение и истерические реакции.
При анализе преморбидных особенностей личности обнаружено, что больные маскированной депрессией до заболевания отличались меньшей тревожностью, возбудимостью и фиксацией на своем здоровье, чем больные с типичной депрессией. Личность больных с маскированной депрессией характеризуется как гипер-тимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная. В ряде случаев выявляется циклоидный истеро-идный склад характера.
При вегетативной депрессии, описанной Р. Лемке, преобладают жалобы на нарушение функций различных органов и систем, признаки подавленного настроения отходят на второй план. Основную роль в клинической картине играют вегетативные функциональные нарушения, сопровождающиеся чувством давления в области груди и головы, удушьем, головной болью, расстройствами сна, потерей аппетита, уменьшением либидо, запорами, усиленным потоотделением, сухостью во рту, головокружением, тахикардией, колебаниями АД.
Наблюдаются также функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, нарушения половой функции. Выражен болевой синдром: головные боли, невралгии и радикулиты различной локализации, боли в области сердца, живота, в мышцах и суставах. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании.
Заболевание часто протекает под маской вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, при этом вегето-висцеральные кризы являются эквивалентом депрессивно-ипохондрического раптуса (взрыва отчаяния). Аноректическая депрессия проявляется в виде утренней тошноты, отсутствия аппетита и отвращения к пище, сопряженного с похудением, запорами.
В происхождении соматизированной депрессии могут участвовать следующие механизмы:
• Скрытая депрессия выявляет, декомпенсирует субклиническую соматическую и неврологическую патологию.
• Она сочетается с психосоматическими болезнями, патогенетически связанными с депрессией (бронхиальная астма,
нейродермит, ревматоидный полиартрит и др.). Эффективное лечение депрессии может привести к полной ликвидации психосоматических симптомов и компенсации явной и субклинической патологии. • Скрытая депрессия имитирует соматические нарушения в рамках соматоформных расстройств.
ЦИКЛОТИМИЯ
Циклотимия (F34.0) характеризуется хронической нестабильностью настроения в течение не менее двух лет. На протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды субдепрессии или гипомании. Длительность фаз — 2 — 6 дней, смена состояний внезапна и нерегулярна. Заболевание развивается в возрасте 15 — 25 лет, у женщин в 1,5 раза чаще. Раздражительность при смешанных состояниях нарушает приспособляемость к повседневной жизни, всевозможные проблемы создает расторможенность влечений во время гипоманиакальных состояний. Больные часто меняют места работы, вовлекаются в оккультные субкультуры, у них развивается алкогольная или наркотическая зависимость.
Независимо от фазы расстройства (гипоманиакальной или субдепрессивной) у больных наблюдается симпатикотония. Она описывается триадой Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам. На амбулаторном приеме и в отделении пограничных состояний чаще приходится сталкиваться с субдепрессивными состояниями. Психологические компоненты субдепрессии включают сниженное настроение, пессимизм, чувства малоценности и вины. Соматическое состояние характеризуется трудностью засыпания, прерывистым сном и ранним пробуждением утром, анорексией или гиперфагией с утратой вкуса пищи, потерей массы тела, утомляемостью, двигательной заторможенностью или ажитацией, периодической импотенцией, аменореей и снижением либидо.
Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков:
1. Снижение побуждений или активности.
2. Нарушение сна.
3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.
4. Ухудшение способности сосредоточиваться.
5. Снижение социальной адаптации.
6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных видов деятельности.
7. Снижение речевой активности.
8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.
Гипоманиакальный синдром диагностируется при наличии не менее трех симптомов:
1. Повышение побуждений или активности.
2. Снижение потребности во сне.
3. Завышение самооценки.
4. Обостренное или необычное творческое мышление.
5. Повышение общительности сверх индивидуальной нормы.
6. Повышенная сверх индивидуальной нормы разговорчивость, шутливость.
7. Повышенный интерес и вовлеченность в различные приятные виды деятельности.
8. Чрезмерный оптимизм или преувеличение прежних успехов.
Гипомания может протекать в форме эйфорической ипохондрии, которая проявляется в повышенном однообразном аффекте с многоречивым напористым изложением соматических жалоб, оптимистическом настрое на «преодоление болезни». Одновременно больные пытаются дистанцироваться от нее с помощью шумной бравады, «черного» юмора, активной борьбы с врачами за постановку соматического диагноза. Они жалуются на различные боли, вегетативные дисфункции, конверсионные расстройства.
Их телесные ощущения характеризуются необычностью, чуже-родностью и неотступностью, лекарства не вызывают эффекта. Они становятся источником сверхценной одержимости, маскирующей первичную гипоманию.
Симптомы при гипомании не настолько тяжелые или длительные, чтобы соответствовать критериям большого маниакального эпизода. Промежутки между проявлениями этих симптомов обычно не превышают двух месяцев за двухгодичный период. Диагностику циклотимии может затруднять поведение, напоминающее истерическую или неустойчивую психопатию, наблюдающееся во время гипоманиакальных и смешанных состояний: алкоголизация, сексуальная распущенность, конфликтность, нарушения учебной или производственной дисциплины.
Сезонные аффективные расстройстванаблюдаются преимущественно у женщин. В стертой и маловыраженной форме они присутствуют у 40% популяции. Обычно в октябре начинается деп-:рессия, которая в марте сменяется выздоровлением, гипоманией или манией. Для депрессивной фазы характерны подавленность, апатия, вялость, постоянное чувство усталости, снижение работоспособности, гиперсомния, тяга к углеводам, увеличение массы тела. Наблюдается выраженный предменструальный синдром, нарушения менструального цикла. Происхождение расстройства связано [с тем, что у больных в темное время года в эпифизе (шишковидной железе головного мозга) вырабатывается слишком много мелато-нина, из-за чего снижается уровень гонадотропинов, серотонинаи дофамина. Кроме того, весной и в меньшей мере осенью в крови уменьшается содержание лития и меди. Комбинация этих факторов приводит к аффективным колебаниям, гиперфагии, увеличению массы тела.
Дистимия
Уныние — томительное ощущение духа,
вызванное бессильным гневом на судьбу
или на других людей.
Иммануил Кант
В отечественной психиатрии дистимию(F34.1) называют также невротической депрессией. Расстройство характеризуется пониженным настроением, которое длится не менее 2 лет непрерывно или в виде кратковременных приступов. Основанием для постановки подобного диагноза является подавленное настроение, которое сохраняется большую часть дня на протяжении более половины времени за последние два года.
Помимо этого при дистимии подавленное настроение сопровождается не менее чем двумя следующими симптомами:
1. Снижение побуждений или активности, сниженный или повышенный аппетит.
2. Нарушение сна или повышенная сонливость.
3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.
4. Нарушение сосредоточения.
5. Низкая работоспособность или повышенная утомляемость.
6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных видов деятельности.
7. Снижение речевой активности.
8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.
Дистимия обычно развивается на фоне длительной психотравмирующеи ситуации, как правило, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного. Заболевание начинается со снижения настроения, сопровождающегося слезливостью и мыслями о несправедливом отношении к себе. Больные могут быть саркастичными, требовательными, нигилистичными. Им сложно принимать решения, они испытывают чувство безнадежности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.
Постепенно острота симптоматики снижается, влияние внешних событий уменьшается. Тревога и беспокойство замещаются снижением активности, напряженность — вялостью, избеганием нагрузок. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы больных в семейно-личной сфере, а трудности в общении и неспособность сосредоточиваться снижают их трудовые возможности. Стойкие патологические ощущения приводят к ипохондрической фиксации, усиливаются нозофобии. Формируется астеноипохондрический синдром. При этом часто возникают осложнения — наркотизация и суициды.
В картине соматизированной дистимии доминируют вегетативные расстройства: тахикардия с «проколами» в груди, одышка и затрудненность вдоха, головокружения с «мельтешением» в голове, дискомфорт в животе, тремор, потливость. Отмечаются затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония. Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Подавленность и тоскливость проявляются в виде повышенной слезливости, жжении в области гортани или кишечника, «леденящем холоде» или мучительной тяжести под ложечкой. У таких больных отмечаются навязчивая фиксация на проблемах здоровья, сексуальные дисфункции.
Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. У многих, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», при котором состояние нормализуется. Несмотря на то, что их высказывания отражают содержание психотравмирующеи ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят нео-
правданно оптимистичные планы на будущее. Ипохондричность и трудности в общении снижают профессиональные возможности таких больных, а пессимизм обусловливает низкую мотивацию к лечению.
Расстройство обычно развивается у старших подростков или молодых людей, в преморбидном состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Поскольку развитие дистимии часто связано с психотравмиру-ющей ситуацией, особую важность приобретает психотерапия (когнитивно-поведенческая, интерперсональная, семейная).
Реактивная (психогенная) депрессияразвивается при утрате жизненно важной для данного человека ценности. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются сон, аппетит, работоспособность. П. Кильхольц (Kielholz 1973) описал депрессию истощения, которая наступает после длительного стресса и на первой стадии проявляется в виде раздражительности, повышенной чувствительности и сниженной продуктивности. Вторая стадия выглядит как неврастения. При ухудшении или, наоборот, разрешении травмирующей ситуации наступает третья стадия — развернутая клиническая картина депрессии с повышенным суицидальным риском.
Приведу пример из собственной практики.
Сорокалетний директор охранной фирмы обратился с жалобами на депрессию, которой он страдал в течение последних трех лет. После разрыва с возлюбленной и конфликта на работе снизилось настроение, появились сильные боли в области желудка, развилась импотенция, ухудшилась работоспособность. Упорное обследование и лечение у различных врачей (в том числе антидепрессантами) и народных целителей не дало эффекта. Он опасался рака, сумасшествия, не видел смысла в дальнейшей жизни, на пике переживаний пытался застрелиться (остановила мысль о том, что он нужен своей дочери).
Больной проживает с сожительницей, не имея с ней сексуальных отношений, и дочерью трех лет. Заболеванию предшествовало желание сожительницы после рождения ребенка оформить брак. До этого пациент был несколько раз женат. Каждый раз отношение к супруге начиналось с ее идеа-
лизации и быстро переходило в обесценивание из опасений, что им будут манипулировать. Испытывает нежные чувства к дочери, но занятиям с нею предпочитает чтение философской, психологической и классической литературы.
Его родители живут в деревне. Отец — умелый, старательный хозяин: разводит пчел, занимается охотой. В молодости он сильно пил, избивал жену, выгонял ее с ребенком на мороз, не скрывал своих связей с любовницами; пациенту предпочитал и до сих пор предпочитает дочь. В 40 лет, добившись максимально возможного в деревне достатка, отец впал в депрессию, на этом фоне у него развилась язва желудка. В последние годы он не пьет, стал «скучным», слабодушным. Мать — религиозная фанатичка, терпела поведение мужа ради детей, окружающие считают ее «святой женщиной». В последние годы без оснований ревнует мужа, постоянно ругает его.
В процессе индивидуальной и групповой динамической психотерапии пациент осознал связь своих психологических и психосоматических расстройств с внутренним конфликтом между потребностью в эмпатических отношениях и стремлением к независимости. Он понял, что вместо любви создавал себе иллюзию симбиоза, а независимость подменял попытками самоутверждаться за счет силы (пациент — мастер спорта по боксу, служил в силовых структурах), богатства, хитрости и начитанности. Он перестал «тусоваться» с власть имущими, стал спокойнее относиться к карьере, избавился от приятелей и приятельниц, которые пользовались его безотказностью. Сохранил увлечение охотой, однако не убивает больше самок и детенышей, пользуется снайперским оружием, чтобы не оставлять подранков.
Он возобновил сексуальную жизнь с сожительницей, отношения с ней стали более открытыми и доверительными, допускает оформление брака. У него появился интерес к жизни, особенно к ее духовной стороне. Он доволен, что открыл в себе запасы человечности, которую ассоциирует с женским началом и которое раньше считал слабостью. Улучшились его отношения с родителями, он сталлучше понимать их, как, впрочем, и других людей.
Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и ее проекция («меня не любят»), а также конверсия, которая особенно характерна для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вы-
зь1вает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.
ЧЕРНАЯ ЖЕЛЧЬ МЕЛАНХОЛИКА
Во времена Гиппократа депрессию называли меланхолией (греч. melanos hole — черная желчь), поскольку причиной болезни считали скопление черной желчи. 3. Фрейд (2001) и К. Абрахам (1994) связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией не способен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также связь депрессии с испытанными в детстве переживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интро-екция объекта любви, и затем человек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным объектом и всеми объектами переноса.
У людей, которые испытывали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслужить любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сообщают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жесткую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.
По мнению М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантильным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). У взрослого человека этот механизм включается при следующих условиях:
1) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная фиксация на ней, при этом она инт-роецируется;
2) в детстве была нарушена самооценка после отнятия от груди, в результате не сформировалось доверие к себе, произошло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.
М. Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект (лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии) и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью ин-тернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. При защите от страха наказания происходит отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами.
Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую сам не может дать. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты, отказа действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития «Я», создающего нарциссический дефицит, «дыру в Я».
Ставрос Менцос (2001) описывает следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах:
• Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.
• Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного Я или всемогущего Супер-Эго.
• Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитиро-ванная депрессия или гневная мания).
• Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.
• Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного «Я».
Автор рассматривает депрессию как подавление фрустраци-онной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению выполняют за-
щитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Супер-Эго, под его воздействием человек убеждает себя, что является скверным грешником. Путем чудовищного самоунижения и самонаказания он пытается примириться с Су-пер-Эго.
М. М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.
1. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
а) утрата объекта любви;
б) формирование реакции на утрату объекта любви;
в) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
г) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
д) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;
е) фрагментация и ослабление Эго, возможно, опустошение Эго;
ж) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;
з) переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-Эго и трансформация последнего в карающую инстанцию.
2. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирую-щей ситуацией):
а) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;
б) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;
в) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;
г) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;
д) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;
е) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;
ж) снижение общей энергетики личности;
з) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.
Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не только с орально-садистической фазой по представлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и которую боятся. Мужчина с эдиповой по природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.
Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного супруга, проявляя склонность самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б.) угнетен, раздражен — партнер (П.) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б. реагирует медленно, не может выполнить просьбу — П. впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б. чувствует себя непонятым, уединяется — у П. постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б. становится все более беспомощным, труднодоступным для общения, обвиняет себя — П. реагирует исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б., который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.
Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных действий на период переработки утраты.
П. М. Левинсон (Lewinsohn, 1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.
К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии:
• возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации;
• возникающие при идентификации с идеализированным объектом любви и связанные с утратой самоидентификации;
• связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак;
• возникающие при невозможности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера, чтобы самоутвердиться.
Неотъемлемой составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожающей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компонентом переживания траура. При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом, человек регрессирует на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Супер-Эго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии Я. Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который рассматривается как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями.
Дополнительной защитой от агрессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепарационного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.
Некоторые депрессогенные установки основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.
1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
3. Я должен справляться с любым затруднением, сохраняя полное самообладание.
4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.
•0-5184
5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.
9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.
Райнер Тёлле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и свидетельствует о запрете на проявления враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарцис-сическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.
Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.
Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии, объясняющую ее логическим следствием негативных схем познания, при которых образ «Я», жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную
депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.
А- Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:
• функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);
• избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;
• произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;
• избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного элемента, вырванного из контекста, при игнорировании остальных;
• сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний:
• Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
. • Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда.
• Если я не достиг вершины, то потерпел провал.
•