Классификация внутрижелудочковых блокад
I. Монофасцикулярные блокады:
1) правой ножки;
2) левой передней ветви;
3) левой задней ветви.
II. Бифасцикулярные блокады
1) односторонние (блокада левой ножки);
2) двухсторонние :
а) правой ножки и левой передней ветви;
б) правой ножки и левой задней ветви.
III. Трифасцикулярная блокада.
IV. Арборизационная блокада.
V. Очаговая блокада.
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
При данном варианте блокады возбуждение не может пройти обычным путем - по правой ножке к миокарду правого желудочка. Проведение возбуждения по левой ножке не нарушается. В результате правый желудочек возбуждается не нормальным путем, а со стороны левого желудочка.
На ЭКГ при полной блокаде правой ножки комплекс QRS расширен и составляет 0,12 секунд и более. Диагноз блокады правой ножки ставится по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1 и V2 ЭКГ имеется вид rsR. Второй зубец R обычно широкий и более высокий, чем пер-
вый. Сегмент ST в этих отведениях расположен дискордантно ведущему зубцу и находится ниже изолинии, зубец Т отрицательный.
В левых грудных отведениях V5 и V6 обычно регистрируется комплекс типа QRS, зубец S при этом, как правило, широкий, закругленный и не глубокий. Сегмент ST несколько выше изолинии, зубец Т - положительный. В первом стандартном отведении и aVL, кривая ЭКГ напоминает конфигурацию желудочкового комплекса в левых грудных отведениях, а в III отведении и aVF - правых грудных.
При неполной блокаде правой ножки комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, но ширина его не превышает 0,08 - 0,11 секунд.
БЛОКАДА ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ
Комплекс QRS существенно не расширяется. Основным критерием этой блокады является резкое отклонение электрической оси влево, угол альфа превышает -30°. В первом стандартном отведении регистрируется высокий зубец R, а в
третьем - глубокий зубец S. В правых грудных отведениях может появляться q, а в левых грудных отведениях характерен зубец S.
БЛОКАДА ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ
Комплекс QRS обычной продолжительности. Данная блокада характеризуется существенным отклонением оси вправо. Угол альфа комплекса QRS обычно превышает +90°. В отведениях III и aVF регистрируется высокий R, а в I и aVF - глубокий S. Эти признаки не специфичны, они могут иметь место при гипертрофии правого желудочка и при остром легочном сердце, в связи с этим данное нарушение проводимости можно диагностировать только при исключении данных состояний.
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
По своему существу блокада левой ножки представляет собой двухпучковую блокаду с одновременным поражением задней и передней ветвей. В связи с блокадой левой ножки левый желудочек возбуждается окольным путем через правые отделы.
На ЭКГ регистрируется уширенный комплекс QRS до 0,12 секунд и больше. В левых грудных отведениях комплекс QRS имеет форму зубца R на восходящем или нисходящем колене или на вершине регистрируется зазубрина. Вершина как правило закруглена, уплощена или имеет форму плато. Зубцы q и S в отведениях V5 и V6 не регистрируется. В правых грудных отведениях V1 и V2 отмечается низкий r, за котрым следует глубокий и широкий зубец S.
Положения сегмента S-T и зубца Т определяются направлением комплекса QRS. Они направлены в сторону, противоположную зубцу R желудочкового комплекса. Электрическая ось сердца отклонена влево.
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса ширина комплекса QRS не превышает 0,12 секунд.
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ
Данный вариант блокады характеризуется сочетанием признаков блокады правой ножки в грудных отведениях и резким отклонением электрической оси сердца влево в стандартных отведениях.
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ
На ЭКГ выявляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса в грудных отведениях и отклонение ЭОС вправо.
ТРИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Проведение нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. При полной трифасцикулярной блокаде возникает полная атриовентрикулярная блокада дистального типа.
АРБОРИЗАЦИОННАЯ БЛОКАДА
Это блокада конечных разветвлений проводящей системы желудочков, блокада на уровне волокон Пуркинье. Для нее характерно расширение желудочковых комплексов более 0,12 секунд, их расщепление и значительное снижение вольтажа.
ОЧАГОВАЯ БЛОКАДА
Этим термином обозначают нарушение проводимости, проявляющееся локальным расщеплением комплекса QRS, без его расширения. Форма желудочкового комплекса не изменена. На наличие очаговой блокады может указать такое расщепление комплекса QRS, когда расстояние между вершинами зазубрин составляет 0,03 и более секунды.
Формулировка диагноза
В случае выявления у больного с нарушением ритма какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы или экстракардиального заболевания, которое может способствовать возникновению аритмии, на первое место выносят диагноз данного заболевания, а после него - название клинической формы нарушения ритма, например: “ИБС: постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия”; “Ревматизм, неактивная фаза, митральный порок: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, постоянная форма мерцательной аритмии. НКIIА стадия”; “Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз, тяжелая форма, пароксизмальная мерцательная аритмия”.
Если кроме аритмии, не удается выявить каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы, в диагнозе указывается только клиническая форма нарушения ритма, например: “Частая желудочковая экстрасистолия”, “Пароксизмальная мерцательная аритмия”. В этих случаях имеют место так называемые “идиопатические нарушения ритма”(за рубежом некоторые авторы используют термин “первичная электрическая болезнь сердца”). В некоторых случаях целесообразно подчеркнуть первичный характер аритмий, например: “Идиопатическая мерцательная аритмия, постоянная форма”.
Список литературы
1. Внутренние болезни . Лекции для студентов и врачей. Под ред. проф. Б.И. Шулутко.-С.-П.: 1992. - с. 125-141.
2. Кушаковский М.С.Аритмии сердца.-С.-.:Гиппократ,1992.
3. Малая Л.Т., Латогуз И.К., Микляев И.Ю., Визир А.Д.Ритмы сердца. - Харьков,1993, 656 с.
4. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. - Кишенев: Штиинца, 1990.
5. Шевченко Н.М., Гросу А.А. Нарушения ритма сердца.- М.,1992, с. 142.
Пособие для самостоятельной работы студентов составили: д.м.н. Визир В.А., к.м.н. Мирная А.И., к.м.н. Кечин И.Л.