Принципы ухода за новорожденным.

Первичный патронаж осуществляется совместно участковым педиатром и медицинской сестрой в первые 1—2 дня после выписки ребенка из родильного дома. Наблюдение за здоровым ребенком первого месяца жизни осуществляется только на дому. Участковый педиатр должен по­сетить его не менее 3 раз, а патронажная медицинская сестра — не менее 5—6 раз.

Первые 2 нед жизни новорожденный должен наблюдаться практически ежедневно. Медицинская сестра и врач следят за лактацией матери, соблюдением ею режима дня и питания,техники вскармливания, а также состоянием груди и сосков, санитарным состоянием жилища, обработкой пеленок и сосок и т. д.

При каждом патронаже проводится общий осмотр ребенка, оценивается состояние его кожи, слизистых оболочек, подкожного жирового слоя, прибавка массы тела, характер стула. Медицинская сестра или фельдшер проводят обработку пупочной ранки и обучают этому мать.

Систематический и качественный патронаж способствует снижению заболеваемости и смертности новорожденных. При первом патронаже дают конкретные рекомендации по уходу за ребенком. Детская кровать должна стоять в самой светлой части комнаты, но не на сквозняке и не рядом с отопительными приборами. Матрац должен быть полужесткий, покрыт клеенкой, затем простыней. Подушка не нужна, можно несколько приподнять изголовье, подложив что-то твердое под матрац. Рядом с кроваткой оборудуют место для пеленания и взвешивания, ставят тумбочку для хранения белья, предметов ухода. Детское белье проглаживают с двух сторон. В комнате необходимо дважды в день проводить влажную уборку, несколько раз проветривать. Температура воздуха в комнате 20—22° С. Новорожденного купают ежедневно 5—6 мин в специальной ванночке в кипяченой воде температуры 37—37,5° С, лучше перед предпоследним кормлением. Ребенка необходимо подмывать каждый раз при наличии стула, лучше проточной водой температуры 36° С спереди назад - - от половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию в половые органы. На улицу новорожденного можно выносить, начиная с 2-недельного возраста при температуре не ниже —5° С на 15—20 мин. Постепенно длительность прогулок увеличивают.

Медицинские работники при патронаже не только дают подробные рекомендации по уходу за новорожденным (обработка пупочной ранки, пеленание, утренний туалет, купание, подмывание, кипячение сосок и пустышек), но и проводят беседы о преимуществах естественного вскармливания, профилактике гипогалактии.

Систематические и полноценные патронажи способствуют снижению заболеваемости и смертности детей.

Лекция № 3

План лекции

По теме: «Недоношенный ребенок и уход за ним»

«Пограничные (физиологические) состояния в периоде новорожденности».

1. Причины недонашиваемости.

2. Степени недоношенности

3. Мофологические признаки недоношенности.

4. Функциональные признаки новорожденности.

5. Принципы ухода за недоношенным.

6. Вскармливание недоношенных.

7. Последствия недоношенности.

8. Пограничные (физиологические) состояния новорожденных.

Вопросы для закрепления нового материала лекции.

По теме: «Недоношенный ребенок и уход за ним»

1. Какой ребенок считается недоношенным?

2. Причины невынашиваемости?

3. Основные потребности новорожденного в роддоме?

Лекция № 3

Тема: «Недоношенный ребенок и уход за ним»

Урок № 3

Среди основных причин невынашивания:

• Социально-биологические факторы (слишком молодой или, наоборот, пожилой возраст матери и отца, низкий уровень образования и связанный с этим нездоровый образ жизни в период беременности и непонимание необходимости постоянного медицинского наблюдения, профессиональные вредности, тяжелый физический труд во время беременности, вредные привычки).

• Предшествующие аборты ведут к рождению, как правило,глубоко недоношенных детей.

• Инфекционные и неинфекционные заболевания матери.

• Патологическое течение беременности.

• Инфантилизм и аномалии развития женской половой сферы.

• Многоплодие.

При определении недоношенности новорожденного следует принимать во внимание: гестационный возраст (недоношенным является ребенок, родившийся при сроке гестации менее 37 недель);

массу тела (менее 2 500 г);

длину тела (менее 45 см);

признаки незрелости новорожденного.

Различают четыре степени недоношенности:

I степень — срок беременности 36—37 нед, масса тела 2001—2500 г;

II степень — срок беременности 32—35 нед, масса тела 1501—2000 г;

III степень— срок беременности 31—28 нед, масса тела 1000—1500 г;

IV степень — срок беременности менее 28 нед, масса тела менее 1000 г.

Признаки незрелости

1. Морфологические признаки:

>• подкожно-жировой слой слабо развит или отсутствует;

>• низкое содержание бурого жира;

>• кожа морщинистая;

>- лануго - пушковые волосы на теле новорожденного;

>• открыты малый и нередко боковые роднички;

>• мягкие ушные раковины;

>• ногти не доходят до конца ногтевого ложа;

>• пупочное кольцо расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением;

>• склерема — отеки подкожной основы;

>- у девочек половая щель зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые;

>• у мальчиков яички не опущены в мошонку.

2. Функциональные признаки:

>• несовершенство терморегуляции, ее лабильность;

>• несовершенство дыхания, следствием чего являются частые приступы апноэ — временные остановки дыхания. Особенно часто приступы апноэ возникают в периоды кормления малыша;

незрелость различных органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы, особенно коры головного мозга. Недоношенного ребенка отличают вялость, сонливость, мышечная гипотония,

>• слабость рефлексов: сосательного, глотательного и др.

Физиологическая эритема у недоношенных более интенсивная и держится дольше. У них отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к ее недооценке. Более медленное созревание ферментных систем печени и высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера создают угрозу билирубнновой энцефалопатии («ядерной желтухи») даже при относительно невысоких цифрах непрямого билирубина.

Дыхание учащено, неритмичное, возможны длительные остановки (апноэ) вплоть до развития асфиксии, что ведет к возникновению ателектазов и в дальнейшем пневмонии. Частота сердечных сокращений 140—160 в 1 мин, при плаче - до 200. Имеет ряд особенностей и пищеварительная система: активность ферментов желудочно-кишечного тракта и кисло­тообразующая функция снижены, что способствует более легкому возникновению диспепсии (срыгивания, метеоризм, частый жидкий стул или запор). Наблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что может привести к нарушению мозгового кровообращения, кровоизлиянию в мозг. Резко снижена общая сопротивляемость организма, иммунитет недостаточен, дети часто и тяжело болеют, особенно вирусными инфекциями. Предрасположены к анемии, рахиту, другим заболеваниям.

Уход за недоношенными.Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стерильные теплые пеленки и помещен в кувез с температурой 32—34° С при массе тела менее 1300—1400 г на 5—15 дней, иногда и дольше. Охлаждение недоношенного сразу после рождения, еще в родильном блоке, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32° С и ниже, смертность достигает почти 100 % даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов выхаживания и лечения. В палате для недоношенных должен быть обеспечен строгий температурный режим в пределах 25—26°С, обязательны ежедневная влажная уборка дезинфицирующими растворами, регулярное проветривание и кварцевание палаты. Если ребенок находится не в кувезе, то все манипуляции (пеленание, купание, инъекции и т. д,) нужно проводить при дополнительном обогреваний* места манипуляции. Для профилактики расстройств дыхания, приступов асфиксии и развития ателектазов следует систематически менять положение ребенка в кроватке, укладывать его с приподнятым изголовьем, туго не пеленать и периодически давать увлажненный кислород до и после кормления, при манипуляциях. Из кувеза недоношенного переводят в кроватку-грелку при массе 1500—1600 г и в открытую кроватку, когда масса достигнет 1800— 1900 г. Гигиенические ванны с температурой воды 38°С недоно­шенным проводят только после отпадения пуповинного остатка, обычно через 12—14 дней, у глубоко недоношенных—на 15—18-й день жизни. Противопоказаниями к купанию являются тяжелое состояние, нарушение терморегуляции. Длительность купания 4—5 мин.

Выписать недоношенного ребенка домой при отсутствии противопоказаний можно при массе тела 2100—2500 г. Дома нужно следить за прибавкой массы тела, для чего ребенка взвешивают вначале один раз в неделю, затем 2 раза в месяц. Недоношенные дети удваивают массу тела при рождении в 2—3,5 мес, утраивают в 4—6 мес. К 1 году их масса увеличивается в 4—8 раз. Масса тела у недоношенных нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенных. Физиологическая убыль массы у этих детей составляет 8-10 %. и достигает первоначальных цифр только к концу первого месяца жизни.

Прогулки на свежем воздухе можно начинать с 1-го месяца летом при массе тела не менее 2000 г и зимой - не менее 2500 г только на руках, лучше на крытой веранде при температуре не ниже — 5—7° С в течение 10—15 мин 1—2 раза в день.

Вскармливание недоношенных.Недоношенного ребенка необходимо обеспечить материнским или донорским молоком. В случае отсутствия грудного молока для кормления недоношенных можно использовать адаптированные смеси (см. раздел «Вскармливание»). Первое кормление проводят через 6—24 ч после рождения в зависимости от степени недоношенности и тяжести состояния. При тяжелом состоянии ребенка возможно более позднее прикладывание его к груди — через 36—48 ч. До получения молока детям дают 5 % раствор глюкозы по 3—5 мл через каждые 2—3 ч (5% от массы тела). При массе тела более 2000 г можно приложить к груди, при массе тела от 2000 до 1500 г кормление осуществляют из бутылочки. Глубоко недоношенных (масса тела менее 1500 г) обычно кормят через зонд. В настоящее время используют постоянные полиэтиленовые катетеры, которые вводят через рот или носовые ходы на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины. Затем его фиксируют лейкопластырем на щеке и оставляют на несколько дней. Способ кормления зависит, конечно, не только от массы тела ребенка, но и от общего состояния.

Кормят недоношенных детей 7—10 раз без ночного перерыва, т. е. с интервалами 3,5—2,5 ч. Объем суточного количества молока в первые 7—10 дней определяют по формуле: количество молока на одно кормление равно:

Идеальной пищей для недоношенных детей является грудное молоко. Суточная потребность в нем определяется для недоношенных в возрасте до 10 дней по формуле Роммеля:

U сут. =(п+ 10) · m :100

где п — число дней; m — масса при рождении. U раз – разовый объем питания

U раз. = U сут. : ЧК;

U раз – разовый объем питания; U сут. – суточный объем питания,

где ЧК — число кормлений.

Или по формуле: 3 · день жизни · массу тела (кг).

В дальнейшем расчет питания объемным методом на сутки = 1/5 от массы тела ребенка. Вскармливание недоношенных детей должно быть индивидуализированным, зависеть от состояния и возможностей ребенка. Форсирование недопустимо.

Ближайшие и отдаленные последствия недоношенности.До 50 %, а по данным некоторых авторов до 70% детской смертности приходится на преждевременно родившихся детей (хотя они составляют только 5—8% от общего числа родившихся). Среди преждевременно родившихся детей, особенно среди глубоко недоношенных, процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. 10—20% из них имеют органические повреждения мозга, у них в 10—12 раз чаще встречаются пороки развития. Многие из них в дальнейшем угрожаемы по «школьной дезадаптации». Однако при правильном уходе, рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми. По уровню физического и психического развития они обычно догоняют своих доношенных сверстников на 2—3-м году жизни. У 76% из них успеваемость в школе в пределах нормы. В дальнейшем они становятся полноценными членами общества. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Ч. Дарвин, В. Гюго, Наполеон, Вольтер Анна Павлова.