Решение ситуационных задач по теме
Задача 1.
Больная, 32 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15 – летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД –18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см, грубый систолический шум, акцент 2 тона во втором межреберье слева, пульс – 72 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: РQ – 0,24 сек.
1) О каком пороке сердца можно думать?
2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны?
3) Какая причина порока сердца?
4) Что требуется уточнить и какими способами?
5) Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
Задача 2.
Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на ногах. При обследовании – цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигастральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх, дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхушкой громкий 1 тон, раздвоение 2 тона, ритм сердечной деятельности неправильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.
1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?
2) За счет чего имеется раздвоение 2 тона?
3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?
4) Стадия сердечной недостаточности?
5) Какие обследования требуются больной?
Задача 3.
Пациент, 19 лет, направлен на обследование с призывной комиссии с предположительным диагнозом митрального порока сердца. При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. В анамнезе ангины отрицает. Ранее считал себя абсолютно здоровым, занимался спортом. В анализе крови изменений нет.
1) Какой порок характеризуется наличием систолического шума на верхушке сердца?
2) Какова наиболее вероятная причина систолического шума у данного пациента и почему?
3) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4) Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца?
5) Консультация какого специалиста необходима для определения тактики дальнейшего ведения пациента?
Задача 4.
Больная В., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, периодический кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза: в детстве часто болела ангинами, врачи говорили об изменениях со стороны сердца. В течение последнего года стала отмечать одышку при ходьбе, приступы сердцебиения, перебои в работе сердца. Все симптомы усилились в течение последних трех недель, после перенесенной вирусной инфекции.
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. ЧД - 24 в минуту. Притупление перкуторного звука в проекции нижней доли левого легкого, тупой перкуторный звук справа ниже угла лопатки.При аускультации в легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижней доле левого легкого, там же выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы, справа ниже угла лопатки дыхание не проводится. Верхушечный толчок резко ослаблен. Границы относительной тупости сердца: правая - 4 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой передней подмышечной линии, верхняя - верхний край II ребра. При аускультации тоны сердца аритмичные; на верхушке выслушиваются усиленный I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, а также систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. ЧСС 93 уд/мин. Пульс 85 уд/мин. Дефицит пульса 8 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15x13x10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 11х109/л (палочкоядерные - 7 %, сегментоядерные - 68 %), СОЭ - 25 мм/ч.
ЭхоКГ: Створки митрального клапана утолщены, уплотнены, грубо деформированы, кальцифицированы, практически неподвижны. Площадь левого АВ-отверстия - менее 1,5 см2. Левое предсердие расширено до 5,2 см. МЖП - 1,2 см, ЗСЛЖ - 1,1 см. Конечный диастолический размер ЛЖ - 6,2 см. Фракция выброса - 35 %. Выраженное расширение полости правого желудочка, толщина ПСПЖ 0,8 см, СДЛА 45 мм рт. ст. При допплеровском исследовании определяются митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация III степени.
1) О чём свидетельствует аускультативная картина?
2) Какова причина заболевания сердца у этого больного?
3) Ваш диагноз?
4) Какие осложнения данного заболевания имеются у больной?
5) Какова дальнейшая тактика ведения больной?
Задача 5.
Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, а иногда и в покое, слабость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным синдромом. Врачи говорили о пороке сердца, но каком - точно больной сказать не может. Длительное время самочувствие оставалось хорошим. Настоящее ухудшение в течение последней недели после перенесенной простуды.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в левую аксиллярную область. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 75 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
1) О чём свидетельствует аускультативная картина?
2) Каков основной диагноз?
3) Какое осложнение основного заболевание у больного?
4) Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?
5) Какова тактика лечения больной?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)
Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.
Возможные темы для УИРС:
1. Показания к хирургическому лечению при митральных пороках сердца.
2. Малоинвазивные операции при митральных пороках сердца.
3. Этиологическая диагностика недостаточности митрального клапана.
4. Этиологическая диагностика стеноза митрального клапана.
5. Этиологическая диагностика сочетанных пороков сердца.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary