Оперативное лечение при митральной регургитации

Согласно рекомендациям АСС/АНА по ведению клапанной патологии сердца (1998), показаниями для оперативного вмешательства при хронической тяжелой митральной регургитации являются:

1) Наличие симптомов СН II-IV ФК по по NYHA (при условии ФВЛЖ не меньше 30% - в

противном случае оправдано лишь консервативное ведение);

2) у пациентов без симптомов СН показаниями к хирургической коррекции служат:

- ФВЛЖ <60%

- конечно-систолический размер ЛЖ >45 мм

- фибрилляция предсердий

- легочная гипертензия (>50 мм рт.ст. в покое или >60 мм рт.ст. при нагрузке).

Вопрос о целесообразности оперирования бессимптомных пациентов на более ранней стадии остается предметом дискуссий. В целом, если это позволяет морфология клапана, предпочтительнее реконструкция собственного клапана больного (вальвулопластика и/или аннулопластика), а не протезирование МК, поскольку в первом случае значительно ниже операционная летальность, не требуется проведение (как в случае механических клапанов) пожизненной антикоагулянтной терапии, кроме того, гармоничное сохранение папиллярных мышц, подклапанного аппарата, хорд способствует лучшему сохранению функции ЛЖ.

Антитромботическая Терапия при Клапанных Пороках Сердца

Показания к терапии варфарином у больных с ревматическим митральным пороком сердца (целевой уровень МНО 2,5 — от 2,0 до 3,0):

1) системная эмболия в анамнезе (Класс 1С);

2) фибрилляция предсердий (Класс IС);

3) с меньшей степенью доказательств — при синусовом ритме, если диаметр левого предсердия превышает 5,5 см (Класс 2С).

Если системные эмболии рецидивируют, несмотря на адекватную терапию варфарином, рекомендуется добавление аспирина (от 75 до 100 мг/сут) (Класс IС).

При невозможности принимать аспирин рекомендуется добавление дипиридамола (400 мг/сут) или клопидогрела (Класс IС).

Антикоагулятная терапия на фоне искусственных клапанов

Механические клапаны сердца

1) Пациенты с протезированными механическими клапанами сердца должны принимать оральные антикоагулянты (ОАК) постоянно.

2) Пациенты с протезами первого поколения (Sterr-Edwards, Bjork-Shiley) должны получать ОАК в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 3,0-4,5.

3) Пациенты с протезами второго поколения (St.Jude, Medtronic, Monostrut) должны получать ОАК в дозе, обеспечивающей МНО в пределах 2,5-3,5.

4) Пациентам с протезированными механическими клапанами сердца и системными эмболиями на фоне профилактической терапии ОАК рекомендуется добавление аспирина (80-100 мг/сут).

Биопротезы клапанов сердца

1) Пациенты с биопротезами митрального и аортального клапанов должны получать терапию ОАК (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев после операции.

2) При наличии системных эмболий в анамнезе терапия продлевается до 12 месяцев.

3) Пациенты с биопротезами митрального и аортального клапанов при наличии мерцания предсердий и внутрипредсердного тромба должны получать постоянную терапию ОАК (МНО 2,0-3,0).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных - 30 минут;

- написание историй болезни и дневников курации;

-участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных;

-разбор курируемых больных;;

- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;

-разбор курируемого больного с изолированным, сложным, сочетанным или врождённым пороком;

- интерпретация ЭКГ с признаками гипертрофии отделов сердца при пороках сердца;

- представление результатов написания УИРС.

5.4. Итоговый контроль знаний:

Вопросы, на которые необходимо ответить при обследовании больного с синдромом шума в области сердца:

1.Систолический, диастолический или систолодиастолический шум.