Физическая реабилитация при привычном вывихе плеча (ПВП)

ПВП — тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха, наступающее вследствие неправильного вправления и малоэффективного и незаконченного периода реабилитации после него. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения ПВП является оперативный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий особенно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц. Другой особенностью реабилитации спортсменов после операции является необходимость в ранние сроки после нее поддержать общую спортивную работоспособность, восстановить ее и подготовиться к возобновлению тренировочного процесса.

Физическая реабилитация строится по трем периодам. В первый, иммобилизационный, период длительностью около месяца решаются следующие задачи (М.И. Гершбург, 1994): 1) стимулировать процессы регенерации; 2) стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав для уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры; 3) поддержать общую работоспособность спортсмена. В первом периоде применяются следующие средства: физиотерапия — УВЧ (через гипс) на плечевой сустав спустя сутки после операции (5—7 процедур); низкочастотная магнитотерапия (12— 15 процедур) и гимнастика, которая назначается через сутки — двое после операции.

Первые дни (2—3 дня) проводятся общие развивающие упражнения для здоровой руки, ног, туловища, дыхательные упражнения. Обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена: в течение дня проводится от 3 до 5 занятий. При улучшении общего состояния спортсмена (через 3—4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий — 45 мин. Через неделю после операции для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре длительностью 15—30 мин, в зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса достигала 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности как в статическом режиме для мышц под иммобилизацией, так и в динамическом — для суставов, мышц, свободных от иммобилизации: упражнения с кистевым эспандером, сгибание, разгибание, супинация и пронации кисти, с дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг). После исчезновения болей в зоне операции (5—7 дней после операции) включаются изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Эти упражнения выполняются вначале путем кратковременных (1—2 с), а затем более длительных (5—7 с) произвольных напряжений той или иной мышцы, что считается оптимальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мышцы — 15—20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления с максимальным усилием, но без вызывания боли. Изометрические напряжения рекомендуется выполнять до 10 раз в день. Общая длительность реабилитационных мероприятий в течение дня — 2— 2,5 ч.

Второй период реабилитации — постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через 1 месяц после операции и продолжается до 3—4 месяцев после нее и сначала характеризуется выраженной болезненной тугоподвижностью оперированного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности.

В этот период необходимо:

— приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как их укрепление должно опережать увеличение подвижности суставов;

— восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;

— восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2—3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области, проводится 3—5 процедур, которые затем заменяются ручным массажем. На протяжении всей реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 10—15 процедур с перерывами в 1,5—2 недели.

Из средств физиотерапии при болях рекомендуется использовать синусоидальные модулированные токи («ампли-пульс—5») и фонофарез с анальгином. Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса — до 10 сеансов на одну группу мышц. Продолжается использование изометрических напряжений мышц, как это описано в первом периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне длительностью до 40 мин проводятся с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды 26—28 °С. Водная среда благодаря своей плотности уменьшает тяжесть конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, делая возможным выполнение специальных упражнений стоя, служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

Пока амплитуда движений в плечевом суставе остается ограниченной, следует плавать на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем следует использовать плавание кролем и брассом, меняя и комбинируя их, так как биомеханика их различна. Дозировка плавания — от 10 до 20 мин. При выполнении плавания и специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели, поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса, пока не окрепли мышцы, осуществляются с выключением массы конечностей (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой руки или рук методиста (т.е. в облегченных условиях). Затем они сменяются (примерно через 5—7 дней) динамическими упражнениями для мышц плеча и предплечья с преодолением массы конечности в медленном темпе. Очень важно, чтобы режим работы мышц был смешанный — преодолевающе-уступающий и удерживающий. Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений не должно быть.

Еще через 5 дней спортсмены начинают выполнять динамические упражнения с дополнительным отягощением, начиная с 0,5—1 кг, придерживаются следующих методических правил:

— рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10—15° меньше максимально возможной амплитуды — это предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации;

— каждую группу мышц (сгибающая, разгибающая, отводящая, приводящая, ротирующая кнаружи и внутрь плечо) тренируют отдельно;

— величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, адекватно состоянию спортсмена (т.е. она не должна вызывать болей и других признаков воспаления) и увеличивается постепенно;

— в начале периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, созданный при операции.

Для увеличения силы мышц и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип повторного максимума (В.М. Зациорский, 1970). В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является повторным максимумом (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки эта величина должна равняться 25—35 ПМ, затем начинается тренировка, во время которой для каждой мышечной группы выполняется вначале 1—2, затем 3—4 серии специального упражнения, что обеспечивает быстрый роет силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений. В начале второго периода, когда амплитуда сгибания и отведения в плечевом суставе не превышает 90°, а разгибания 30—35°, используются упражнения для укрепления мышц супинаторов и пронаторов, сгибателей и разгибателей предплечья, дельтовидной мышцы, мышц межлопаточной области и надплечья. При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава с большой осторожностью используются упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведения при ее фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до величины 15—20 ПМ. Количество серий каждого специального упражнения увеличивается до 4—5 в одном занятии для каждой мышечной группы. При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90—100°, а разгибании — более 40—50° включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов. Для восстановления общей работоспособности в течение второго периода ежедневно используют тренировки на ве-лоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. с пульсом 150—160 уд/мин, длительностью 30—40 мин. Общая длительность всех занятий физическими упражнениями до 4—5 ч в день.

Третий тренировочный период — от 3—4 до 6 месяцев после операции. К этому сроку полная пассивная подвижность в плечевом суставе обычно не восстановлена, так же как и скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.

Задачами третьего периода являются:

— восстановление полной амплитуды не только активных, но также пассивных движений по всем осям;

— восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;

— восстановление общей работоспособности и восстановление специфических навыков спортсмена, подготовка его к возобновлению тренировки.

Основными средствами реабилитации в это время являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе. Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы: локальныеи регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5—7 ПМ); имитационные и специальные подготовительные упражненияв соответствии с видом спорта на гибкость, ловкость, силу; общеразвивающие и повышающие общую выносливость спортсменов. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5— 7 ПМ) по 4—5 серий упражнений на каждую группу мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Требованию максимального усилия при максимальной амплитуде движений отвечают два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярна: подтягивание на перекладине в чистом виде, отжимание на параллельных брусьях. Однако их освоение начинается постепенно, с подводящих упражнений. Вначале они выполняются на перекладине в полугоризонтальном висе (т.е. с частичной опорой на ноги) и отжимаются на кистях в смешанном упоре на перекладине и параллельных брусьях, где можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных исходных положениях (лицом, боком и спиной к тренажеру). Упражнения на этих тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5—2 недели увеличивается рабочая амплитуда и мышечные усилия за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не обретет способность выполнять упражнение в листом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются спортсменами в бассейне. Вслед за этим выполняются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами, имитируются различные моменты технических приемов, скорость и усилия увеличиваются постепенно. В третьем периоде продолжается проведение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы для здоровых частей тела и общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание, но постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в своем виде спорта. Общая длительность занятии в день должна составлять 5—5,5 ч.

Травмы локтевого сустава

Локтевой сустав — один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношениях. Травмы локтевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи. К внутрисуставным повреждениям локтевого сустава относятся переломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головчатого возвышения) и проксимальных эпифизов костей предплечья (голошеи и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Лечение внутрисуставных перелом шов без смещения отломков осуществляется фиксацией сустава гипсовой лонгетой на 1—3 недели. При Т- н У-образвых переломах производят оперативную репозицию отломков с фиксацией их спицами, шурупами или винтами с последующим наложением гипсовой повязки сроком до 3 недель.

В первый период в занятия лечебной физкультурой включаются движения в суставах поврежденной руки» свободных от гипса, идеомоторные упражнения, сокращения мышц под гипсом. Необходимо как можно больше пользоваться больной рукой при самообслуживании. В этот период во время занятий конечность от иммобилизации освобождать нельзя. В второй период включаются специальные упражнения для поврежденного су става. Гипс во время занятий снимают. Больной выполняет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе. При этом важно добиваться хорошего расслабления мышц, стараясь, чтобы упражнения не вызывали боли. С этой целью упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой воде (34—36 °С).

Полезно так же выполнять движения в локтевом суставе в облегченных условиях, положив, например, предплечье на стол с гладкой поверхностью. Для уменьшения трения при движениях предплечья используют небольших размеров платформу на колесах. Хороший анальгезирующий эффект достигается применением диадинамических токов непосредственна перед лечебной гимнастикой. В конце занятия для закрепления функционального результата целесообразно уложить больную руку между мешочками с песком в положении наибольшего сгибания и разгибания. Это обеспечивает достаточное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в конечном итоге способствует повышению эластичности периартикулярных тканей,

Третий период назначается при хорошей консолидации перелома и удовлетворительной амплитуде движений. Задачей периода является полное восстановление функции сустава и конечности в целом. В методике проведения лечебной физической культуры, начиная со второю периода, необходимо учитывать механизм травмы и особенности некоторых переломов. Так, если перелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то разгибание не следует проводить в ранние сроки, надо акцентировать внимание на сгибательных движениях. Если этот же перелом произошел при согнутом суставе, вначале не следует усиленно разрабатывать функцию сгибания предплечья. При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения предплечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгибательные.

При переломах внутреннего мыщелка плеча сгибания в лучезапястном суставе и в фалангах пальцев, с большой интенсивностью выполняемые в первый период, могут привести к смещению костного фрагмента, поскольку при этом сокращаются сгибатели кисти и пальцев, прикрепляющиеся, как известно, в этой области. По той же причине противопоказано рано начинать чрезмерно активное тыльное сгибание кисти при повреждениях наружного мыщелка. При переломах локтевого отростка нецелесообразно на ранних сроках лечения сгибать локтевой сустав, так как натяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча может привести к смещению отломка. При переломах венечного отростка движения в сторону сгибания следует выполнять после консолидации перелома. На всех этапах лечения нужно избегать грубых насильственных приемов, неадекватных физических нагрузок (висы, поднимание больной рукой больших грузов), а также упражнений, вызывающих боль. Несоблюдение этих требований может привести к дополнительной травматизации тканей сустава, реактивному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной контрактуре. При этом нередко происходит оссификация периартикулярных тканей.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, внутрь, расходящийся вывих; вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи; вывих одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпереди. Локтевой сустав имеет сложное строение со множеством суставных поверхностей, богат вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при вывихах локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактуры существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация и ранняя реабилитация, проводимая еще в стадии начальной нестойкой контрактуры.

Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Согнутый под острым углом локоть иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего назначают лечебную гимнастику, сочетая ее с тепловыми процедурами. После вправления переднего вывиха предплечье разгибают до тупого угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при су пикированном предплечье на 10—12 дней. При реабилитации после вправления вывиха локтевого сустава необходимо учитывать, что резкие раздражения в области сустава (механические — массаж, редрессации — насильственное устранение контрактуры с помощью гипсовых повязок, приборов и аппаратов, тепловых процедур высокой температуры и др.) могут усилить контрактуру и стимулировать патологические изменения в тканях. При реабилитации выделяют период абсолютной иммобилизации и период относительной иммобилизации (конечность временно освобождается от гипсовой лонгеты для проведения занятий физическими упражнениями). Длительность периодов абсолютной и относительной иммобилизации обусловливается методом лечения (консервативное или оперативное), характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и консервативном лечении период абсолютной иммобилизации длится 3—4 дня, относительной — 14—15 дней.

Лечебную физкультуру назначают со 2-го дня после наложения гипсовой лонгеты. На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений используются активные движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья. Поскольку при вывихах локтевого сустава наиболее подвержены атрофии мышцы плеча, следует в первую очередь обучать больных ритмическому напряжению и расслаблению именно этих мышц. Ритмические напряжения мышц предплечья осуществляют за счет сгибательно-разгибательных движений в пальцах кисти. Методика реабилитации должна исходить из состояния двуглавой мышцы плеча, при спазме которой необходимо проводить упражнения для ее расслабления. Рекомендуется проводить упражнения экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса). Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли) сопротивления. Упражнения с сопротивлением для экстензоров в локтевом суставе также помогают снизить спазм флексоров.

Не показаны редрессирующие пассивные упражнения, вызывающе боль и микротравмы структур локтевого сустава, по той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой для разгибания локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры. Иногда при реабилитации наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов. В таком случае может быть полезной экстензорная шина с эластической тягой для сохранения достигнутого объема движения. В течение дня рекомендуется придавать поврежденной конечности возвышенное положение, так как подобное положение, особенно на ранних стадиях травматической болезни, способствует уменьшению отека, боли и профилактике тугоподвижности. Занятия лечебной гимнастикой проводят 2—3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2—3 дня составляет 10—15, в дальнейшем — 20—30 мин.

В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК — постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. Поскольку процессы консолидации в это время еще не завершены, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда условий:

— все упражнения больной выполняет из облегченных исходных положений, опираясь рукой о поверхность стола или погружая ее в воду;

— движения должны быть только активными;

— амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для мягкого и безболезненного растяжения напряженных мышц;

— пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.

Как было указано выше, массаж локтевого сустава противопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмированной конечности выше или ниже сустава, а также здоровой конечности. По окончании относительной иммобилизации можно проводить очень щадящий массаж сустава, задача которого ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно-связочный аппарат.

Продолжительность сеанса массажа — 10—15 мин, курс 10— 15 процедур.

Обязательным компонентом комплексного лечения является физиотерапия. Не рекомендуется назначать большое число физических факторов одновременно, так как это приводит к неблагоприятным результатам. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерфферентные токи третье — ванны с водой умеренной температуры (не выше 37 °С).

Примерный комплекс специальных упражнений при вывихе локтевой кости в суставе во второй период реабилитации дан (см. приложение 1). Третий период проводится в соответствии с теми же принципами, что и при вывихе плеча.