Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств

Как уже отмечалось, в ряде национальных классификаций все эти психические расстройства ранее рассматривались в основном в рамках шизофрении, так что основные данные получены при изучении биологических основ шизофрении, и с известной коррекцией они могут дать представление о состоянии этой пока не решенной проблемы в целом.

Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие и в других последующих исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывалось с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. В сравнительно недавнее время идея о токсической природе шизофрении была представлена попыткой получить в сыворотке крови у больных с этим заболеванием специальное вещество — тораксеин. Однако идея о наличии у больных шизофренией какого-то специфического вещества не получила дальнейшего подтверждения.

В сыворотке крови больных шизофренией присутствуют токсические продукты, но они не отличаются особой специфичностью, свойственной только больным шизофренией. Они присутствуют и у других психически больных, и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем их выраженность находится в зависимости от злокачественности шизофренического процесса. Эти токсические вещества обладают рядом свойств. Они характеризуются мембранотропным действием, повреждая мембраны клеток. В эксперименте выявляется также тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития центральной нервной системы отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании беременности у женщин, страдающих шизофренией. Повреждающее действие так называемого активного фактора

353 Глава 25. Шизофрения

при шизофрении клеток нервной системы приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. Степень присутствия их находится также в соответствии со злокачественностью болезненного процесса. Эти данные свидетельствуют об определенных биологических нарушениях, возникающих в деятельности организма больных шизофренией. Однако нет достаточной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствующих их возникновению.

В последние годы были достигнуты определенные успехи в биохимическом изучении шизофрении, позволяющие сформулировать биохимические гипотезы ее развития.

Наиболее представительными являются так называемые ка-техоламиновые1 и индоловые гипотезы. Первые основаны на предположении о роли дисфункции норадреналина и дофамина в механизмах нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией. Сторонники индоловых гипотез считают, что поскольку серотонин и его метаболизм, а также другие индоловые производные играют важную роль в механизмах психической деятельности, то дисфункция этих веществ или компонентов их обмена может привести к возникновению шизофрении. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Установлена роль наследственной патологии в возникновении шизофрении. Заболеваемость шизофренией у людей, отягощенных наследственностью, в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенное™ обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть для пробанда шизофренией во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников; достоверна связь развития шизофрении у лиц с их биологическими родителями, а не приемными и т. д. Установлена также определенная связь между типом проявления шизофрении у пробанда и его родственников, включая и родителей. Кроме того, исследованиями последнего времени установлены некоторые общие характеристики обменных процессов и интеллектуальных особенностей больных шизофренией и их близких родственников, особенно родителей.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) являются биологически активными веществами-медиаторами.

354 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Однако отсутствие конкретных характеристик, определяющих возникновение и формирование биологических расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, создает возможность для построения различных умозрительных концепций о природе шизофрении.

Шизофрения рассматривается некоторыми авторами как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объясняют особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных интерперсональных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опровергнуты. Показано, что риск возникновения шизофрении у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутрисемейных отношений в них, а наследственной отягощенностью.

Настоящие данные позволяют считать шизофрению, а также родственные и сходные психические расстройства полигенными заболеваниями с предрасположением у больных к своеобразной форме нарушений деятельности организма, реализующихся в условиях взаимодействия со средовыми факторами.

Диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства, или своеобразные изменения личности больного. К таковым относятся: обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных отношений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от маниакально-депрессивного психоза. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расстройств.

355 Глава 25. Шизофрения

При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.

Отличие шизофрении от стойких бредовых, острых и тран-зиторных психических расстройств определяется отсутствием у последних шизофренического изменения личности больных и общей динамикой заболевания (стабильные бредовые идеи — в одном случае и острые психотические состояния — в другом). При отграничении шизоаффективного варианта психических расстройств от других, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией сложных психотических приступов, включающих выраженные эмоциональные расстройства и галлюцинаторно-бредовые переживания (с псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторными нарушениями), типичных для шизофрении.

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные психические расстройства — галлюцинаторные, бредовые и т. д. Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями пограничных состояний.

При дифференциальной диагностике больных с шизотипи-ческими расстройствами значительные трудности возникают при отграничении их от больных неврозами и психопатиями. Здесь помогает выявление наличия у первых особых изменений личности, о чем было указано ранее. Психопатологическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом. При неврозах имеются определенные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение.

Лечение

Опыт терапии психотропными средствами (являющейся сейчас основным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эффект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от причины их происхождения.

356 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения (шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния), применяются нейролептики пролонгированного действия: мадетен-депо, галоперидол-деконо-ат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели). Следует отметить, что дифференцированной предпочтительности в действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов не отмечается.

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейролептический синдром, он проявляется общей мышечной скованностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами.

Для предупреждения этих расстройств больным назначают также корректоры: циклодол, норакин.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респиридон — рисполет), оланзапин (зипрекса), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологических расстройств при терапии нейролептиками могут наблюдаться осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудистой, печени, крови и т. д. Антидепрессанты приводят к задержке функции кишечника.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

357 Глава 25. Шизофрения

Профилактика

Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания. Первичная профилактика в настоящее время ограничивается в основном пока медико-генетическими консультациями. Специалисты информируют супругов, в роду которых были психически больные или один из супругов страдает психическим расстройством, о риске возникновения заболевания у их будущих детей. Для вторичной и третичной профилактики применяются как медикаментозные, так и реабилитационные средства. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении с назначением поддерживающей терапии можно нередко предупредить развитие выраженных психических расстройств, сохранить возможность для больного пребывания в обществе и семье. Для обеспечения стойкости и эффективности социально-профессионального приспособления больного в жизни необходимы меры социальной реабилитации.

Подход к реабилитации больных должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитационные мероприятия проводятся в госпитальных или во внебольничных условиях.

К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культте-рапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальнейшим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в дневные стационары. Целесообразно проведение реабилитационных мероприятий по методу единой комплексной программы, особенно в тех случаях, когда больному необходимо привить какие-либо новые трудовые навыки, например производственные или сельскохозяйственные, если речь идет о сельской местности.

Большая роль в проведении амбулаторной (внебольничной) реабилитации больных принадлежит врачам районного психоневрологического диспансера.