Транскультуральные эпидемиологические исследования в психиатрии
Сравнительное изучение возникновения, распространенности, течения и клинических особенностей психических заболеваний в различных этнических группах и регионах, отличающихся культуральными и экономическими условиями, представляет собой одно из важных направлений современных эпидемиологических исследований психических заболеваний. Такое изучение составляет предмет транскультуральной (кросскультуральной) психиатрии. Развитие этого направления требует определения его места в общей системе изучения психических болезней и его связи с другими отраслями науки, в частности с такими как этнография и антропология.
Общепсихиатрическое значение транскультуральных исследований заключается прежде всего в том, что они дают ценный материал для суждения о значимости и соотношении этиологических и патогенетических факторов, оказывающих влияние на возникновение и развитие тех или иных психопатологических явлений, о соотношении социальной и биологической обусловленности этих нарушений. Данный аспект транскультуральной психиатрии подчеркивался авторами, рассматривавшими изучение психической патологии в связи с различиями социальных условий и культуры как часть «сравнительной психиатрии» или как ветвь социальной психиатрии, целью которой является изучение развития, частоты, формообразования и терапии психических нарушений в зависимости от особенностей культуры. При такой обусловленности изучаемых явлений различиями культур рамки предмета транскультуральной психиатрии будут в значительной степени определяться тем, какие аспекты культуры попадают в поле зрения исследователя.
Первоначальный подход к транскультуральным исследованиям, сложившийся при изучении психических нарушений у отдельных, главным образом неевропейских, народов заключался в выделении так называемых традиционных культур, Транскультуральные исследования первоначально осуществлялись в колониальных владениях индустриально развитых капиталистических стран в Азии, Африке и Океании. С этим было связано, в частности, и появление теоретических концепций, сводящих Различия между культурой колонизируемых народов и культурой °лонизирующих стран к примитивности и неразвитости первой
152 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
и превосходству и высокому уровню второй. Такие концепции нашли свое отражение в отождествлении расы и культуры и в утверждении, что расы, находящиеся на более низких уровнях общественного развития, обладают умственными способностями, соответствующими ранним стадиям эволюции, что «цивилизованный человек» не только способнее и умнее «дикаря», но лучше и счастливее его. И хотя положение о тождественности расы и культуры в начале прошлого столетия было подвергнуто критике в работах ряда этнографов, психологов, стоящих на разных концептуальных основах, по-прежнему утверждалось превосходство евро-американской культуры и высказывались мнения, что первобытный ум не способен расположить получаемый материал по логически упорядоченным разделам, что поэтому он не в состоянии свободно распоряжаться имеющимся материалом и что не имеющие письменности народы, дети и душевнобольные характеризуются одинаково примитивным мышлением. Очевидная неприемлемость такого подхода (не исключающего ценности анализируемого упомянутыми авторами фактического материала), по-видимому, послужила одной из причин, по которой транскультуральные исследования не получили значительного распространения в отечественной психиатрии и психологии, несмотря на издавна существовавший интерес к этой проблеме.
Понимание культуры как всей совокупности специфически человеческих способов целенаправленной деятельности и ее результатов значительно расширяет сферу транскультуральных исследований и предполагает изучение существенных для формирования психопатологических явлений культурных влияний, а не только традиционных культур. При этом должно оцениваться значение особенностей сопоставляемых культур, обычно связанных с условиями их формирования и не сводимых к вопросу об их примитивности или высокоразвитости. Кроме того, указанное понимание культуры позволяет ввести в сферу транскультуральных исследований сопоставление регионов, отличающихся определенными особенностями культуры, несмотря на этническую однородность. Транскультуральная психиатрия должна также учитывать новые проблемы современной этнографии и антропологии (культурно-социальная антропология в англоязычной литературе является, по мнению Ю. Б. Бромлея, ближайшим аналогом этнографии-этнологии в понимании советских ученых).
153 Глава 11. Параклинические методы обследования
Эти проблемы связаны с ускорением темпа социально-экономического развития в условиях научно-технического прогресса, которое приводит к возникновению новой социально-этнической ситуации.
Влияние особенностей культуры на психопатологические явления осуществляется благодаря неразрывной связи психических процессов с характером обусловленных культурой видов деятельности, результатов этой деятельности, межличностных отношений. Эта связь реализуется в процессе социализации в период детства, формирования социальных ролей и в оформлении последующего индивидуального опыта. При этом степень влияния культуры на возникновение и развитие тех или иных психических нарушений будет зависеть от соотношения социальных и биологических факторов в генезе указанных нарушений.
Роль культуры может быть рассмотрена на уровне нозологии, формо- и синдромообразования.
На нозологическом уровне особенностикультуры в наибольшей степени сказываются в структуре пограничных состояний, в генезе которых социальные факторы играют наибольшую роль. Некоторые формы пограничных состояний описывались только в определенных культурах. Таковы, например, амок, латареак-ция малазийцев, меряченья некоторых сибирских народов. Современная динамика этнических процессов, сопровождающаяся культурной трансформацией, привела к уменьшению частоты или исчезновению этих (и некоторых других, например арктической истерии) заболеваний. В этой связи могут быть упомянуты также многочисленные исследования, свидетельствующие об отмечаемом в последние десятилетия изменении соотношений различных типов неврозов.
Эндогенные заболевания, в частности шизофрения, обнаруживались во всех культурах, где проводились соответствующие исследования, а расхождения показателей заболеваемости и болезненности связываются преимущественно со степенью выявля-емости больных среди населения. Эти различия в транскультуральных исследованиях не превышают разницы, отмечаемой при сопоставлении регионов, принадлежащих к одной культуре, что может зависеть от диагностических установок исследователей.
Что касается формообразования, то было показано, что кататоническая, гебефренная, простая и параноидная шизофрения встречается во всех изучавшихся культурах, однако с различной
154 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
частотой. Отмечается, что кататонические проявления становятся все более редкими в Средней Европе и Японии, но они часты в Индии, на Суматре; есть данные о большей встречаемости онейроидных и «спутанных» картин в тропических странах, о редкости бредовых психозов в Азии, Африке, Южной Америке.
Сопоставимость форм течения шизофрении при различии их частоты подтверждается обширными эпидемиологическими исследованиями, проведенными в нашей стране, в том числе и нашими собственными. Изучение особенностей течения шизофрении в центральных районах страны, в Средней Азии, на Крайнем Севере-Востоке, а также Европейском Севере показало, что основные клинические формы течения — вялотекущая, параноидная (среднепроградиентная), злокачественная, приступообразные — наблюдаются во всех перечисленных регионах, однако соотношение этих форм в различных районах может быть различным. При сравнении течения шизофрении в Средней Азии и в центральных районах страны выявляется меньшая распространенность параноидной шизофрении и большая рекуррентность среди больных, обследованных в Средней Азии. Сравнительный анализ распространенности клинических вариантов шизофрении в районах Крайнего Северо-Востока, Центрального района и Европейского Севера России показал, что удельный вес злокачественной шизофрении на Крайнем Северо-Востоке меньше, а приступообразных форм больше, чем в сравниваемых с ним регионах. Эти различия могут быть связаны с тем обстоятельством, что для Крайнего Северо-Востока России характерно формирование населения за счет интенсивных миграционных процессов. Различия культуры сказываются и в рамках одного региона: среди коренных народностей Крайнего Северо-Востока практически не отмечена вялотекущая шизофрения и значительно чаще, чем среди пришлого населения, встречается рекуррентная форма.
Установление идентичности во всех культурах клинических форм заболевания позволяет предположить обусловленность их возникновения преимущественно или исключительно биологическими факторами. Различия в частоте форм и клинических вариантов одного и того же заболевания могут быть социально обусловлены. Это позволяет ставить вопрос о возможной зависимости формообразования от особенностей воспитания, принятого в данной культуре, свойственных ей форм реагирования и т. п. Например, аутистические формы реагирования больных
155 Глава 11. Параклинические методы обследования
шизофренией чаще встречаются в Индии и Японии, экспансивные и агрессивные реакции — на Филиппинах и т. д. В культурах, поощряющих максимальную сдержанность и отсутствие эмоциональных проявлений в поведении (Япония), часты депрессивные явления. В обществах с высокой степенью терпимости к индивидуальным особенностям поведения или не предъявляющих высоких требований к уровню социальной включенности вялотекущая шизофрения зачастую не расценивается как заболевание. Но выраженные психотические состояния (особенно протекающие с тяжелыми расстройствами поведения) расцениваются как болезненные практически в любой культуре. Это обстоятельство не только ставит вопрос об истинном соотношении различных форм заболевания в зависимости от особенностей культуры, но и дает новый материал для оценки грани между нормой и патологией.
Сопоставление распространенности и характера психопатологических синдромов в транскультуральных исследованиях может иметь общепсихиатрическое значение, поскольку позволяет получить существенные данные о роли социально-культурных факторов в патопластике, о том, какое влияние культура может оказывать на психопатологические проявления при различных заболеваниях. Данные о трансформации клинических проявлений заболевания в различных культурах, о частоте различных синдромов дают основание для вывода о значимости изучаемых факторов в формировании психопатологических явлений. В частности, отмечена наибольшая частота тревожно-депрессивных синдромов у больных в Италии, параноидных и галлюцинаторных — во Франции и Японии. Со своеобразием культуры также связываются различия симптоматики при алкогольных психозах у коренных и приезжих жителей Севера. При синдромологическом изучении психических заболеваний у некоторых малых народов Севера было обнаружено преобладание в психозах (в том числе при шизофрении) ярких галлюцинаторных картин и аффективных проявлений, тогда как у пришлого населения того же региона чаще отмечались интерпретативные, идеаторные расстройства.
Влияние особенностей культуры на синдромологическую картину психического заболевания может опосредоваться через определенные физиологические механизмы, преимущественное пользование которых культурально обусловлено. Это соответтвует методологическим концепциям, рассматривающим все
156 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
патогенетические факторы как факторы внешней среды, биологической и социальной, действующие на протяжении жизни не одного, а многих поколений, и постулирующим возможность наследственного закрепления социально (в том числе обусловленных свойств культурально), в частности, выявленные различия клинической картины у коренных народностей и пришлого населения Севера. Можно предположить, что в основе таких различий лежат определенные физиологические механизмы, «включение» которых и большая тренированность могут быть связаны с определенными культуральными особенностями.
Прикладное значение транскультуральные исследования имеют для организации психиатрической помощи и построения системы лечебно-реабилитационных мероприятий. Построение такой системы невозможно без учета выявляемых в транскультуральных исследованиях свойственной данной культуре структуры психической заболеваемости, особенностей клиники и течения психических расстройств. Однако рассматриваемая проблема имеет и другие аспекты. Результаты транскультуральных исследований позволяют адекватно оценивать реабилитационное значение психологических, личностных, социально-психологических и лечебных (включая приемы народной медицины) факторов. Особенности культуры накладывают отпечаток на межличностные отношения, семейные констеляции, отношение общества к больным и тем самым влияют на конкретные реабилитационные мероприятия.
Транскультуральные исследования имеют важное методологическое значение, поскольку требуют особенно четкой разработки клинико-эпидемиологических подходов, строгого определения ряда понятий, которые при исследованиях в рамках одной культуры нередко оцениваются интуитивно или представляются само собой разумеющимися. К методическим вопросам, которые требуют четкого разрешения при проведении транскультуральных исследований, могут быть отнесены проблемы выбора региона, идентификации больных, методов обследования, сопоставимости групп, стандартизации оценок.
Выбор региона для транскультуральных исследований предполагает наличие существенных особенностей в сопоставляемых культурах (что облегчает выявление значимых культурных влияний), а также возможность получения наиболее полной и достоверной информации о лицах с нарушениями психического здоровья. В Советском Союзе последняя проблема относительно
157 Глава 11. Параклинические методы обследования
ко решалась благодаря существованию системы диспансерного наблюдения. Необходимо, однако, учитывать длительность функционирования этой системы в регионе и степень приближенности ее к населению.
Проблема идентификации больных, возникающая в любых эпидемиологических исследованиях, в частности за счет расхождения диагностических взглядов исследователей, в транскульту-ральных исследованиях стоит особенно остро. Формы поведения (особенности межличностного общения, ритуальные действия, воспитанные стереотипы, приемы поощрения и наказания) выглядят как необычные с точки зрения исследователя, принадлежащего к иной культуре обследуемой группы. Однако при высоком уровне терпимости среды к необычным формам поведения будет затрудняться диагностика психопатологических явлений. Это определяет необходимость учета особенностей культуры при выявлении и квалификации психически больных.
Проблема методов обследования при транскультуральных исследованиях представляется одной из наиболее сложных. Ее решение требует разработки стандартизированных методов (унифицированные глоссарии, стандартизированные интервью, анкетные и другие тестовые методики).
Психическая деятельность — сложнейший процесс, определяющийся функцией мозга во взаимодействии со стимулами, поступающими из внешнего мира и социального окружения. Вместе с тем само функциональное состояние мозга тесно связано с внутренней средой организма, функциональным состоянием других систем организма. Здесь мозг выступает в качестве органа, который обеспечивает связь между психическими и соматическими процессами, поскольку, по образному выражению В. А. Гиляровского, он регулирует деятельность всех систем организма, включая и психическую.
Головной мозг человека — это результат длительного эволюционного развития нервной системы. Нервная система человека состоит из центральной нервной системы (головного и спинного мозга), периферической (черепные и спинно-мозговые нервы и т. д.), связанной с двигательной и чувствительной функциями, и вегетативной (автономной) нервной системы, регулирующих деятельность органов человека.
Головной мозг включает ряд образований: полушария большого мозга, состоящие из ряда долей, промежуточного и среднего мозга, мозжечка и других структурных образований. В голов-
158 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
ном мозге выделяют поздние структурные образования, получившие наименование «новая кора» (осуществляет высшую нервную в том числе и психическую, деятельность), и ранние образования центральной нервной системы, участвующие в регуляции вегетативных функций организма. Структурной основой всей нервной системы является нервная клетка — нейрон, состоящий из тела и отростков. Нейроны разделяются на афферентные (рецепторные), передающие информацию от органов чувств в центральную нервную систему, эфферентные, посылающие импульсы к мышцам, органам и тканям, и вставочные нейроны, перерабатывающие и переходящие импульсы. Между нейронами имеются синаптические образования. В синапсах осуществляется передача импульсов с помощью ряда веществ-медиаторов (ацетилхолина, норадреаналина, серотонина, дофамина и др.). Действие медиаторов может вызывать как возбуждающий, так и тормозной эффект. В мембранах нервных клеток существуют также рецепторы с избирательной реакцией на определенные медиаторы и гормоны. Так, в ряде отделов центральной нервной системы обнаружены рецепторы, взаимодействующие с бензодиазепинами (транквилизаторами), наркотиками (опиатами) и т. д. Таким образом, центральная нервная система и наиболее поздние образования головного мозга являются тем органом, который осуществляет интегративную и регулирующую деятельность организма, поддерживает динамическое постоянство внутренней среды (гомеостаз) организма, обеспечивающей его жизнедеятельность в меняющихся условиях.