Анорексия: неправильно ориентированный поиск.
Нервная анорексия – упорный и длительный отказ от приема пищи- одно из самых коварных и в то же время загадочных психических расстройств. Если бы нужно было подыскать метафору для этого заболевания, я предложил бы Дракона из одноименной сказочной пьесы Е.Шварца. Дракону горожане приносили в жертву молоденьких девушек, и он их съедал. Жертвами анорексии тоже оказываются как правило молодые девушки, но, в отличии от девушек из пьесы, они играют активную роль в своем жертвоприношении и в некотором смысле сами себя съедают.
Заболевание начинается так. В один день, который никак не назовешь прекрасным, девушка решает, что ей необходимо похудеть, что на талии или бедрах завелись жировые отложения и что она не может это дольше терпеть. Соответствует ли этот вывод реальному положению дел, значения не имеет. Дракон анорексии в этом отношении не разборчив и не принципиален: худенькие девушки оказываются его жертвой ничуть не реже, чем полные, просто первые быстрее доходят до катастрофической потери веса, а у вторых на это уходит больше времени.
Придя к выводу, что необходимо сбрасывать вес, девушка, страдающая анорексией, ведет себя решительно и целеустремленно. Она создает себе очень жесткую диету, никакими медицинскими показаниями не предусмотренную, вплоть до полного голодания. Поскольку естественная биологическая потребность в пище сохраняется, и поскольку близкие, а потом и врачи, оказывают на девушку сильнейшее давление, постоянно принуждая ее есть, то иногда она идет им навстречу и съедает чуть больше, чем обычно. И тогда после еды она нередко устраивает себе искусственную рвоту. Кстати, чем сильнее давление ближайшего окружения, тем более героически сопротивляется девушка попыткам принудить ее поесть нормально. Некоторые пациентки изнуряют себя интенсивными физическими упражнениями. Если установку на голодание не удается изменить, и своевременно не принимаются экстренные меры в виде искусственного кормления, потеря веса может достичь критического уровня, происходит необратимое изменение обмена и наступает гибель от истощения.
Существует много теорий причины анорексии, некоторые из них имеют определенные основания, но ни одна не является исчерпывающей. Согласно психодинамическим представлениям, отказ от пищи в подростковом возрасте часто отражает неосознанный протест против недостаточного внимания со стороны родителей, прежде всего матери, против того, что все внимание к ребенку исчерпывается заботой о формальном удовлетворении его физических потребностей. Ребенок должен быть, по мнению такой матери, тепло одет и хорошо накормлен, а все прочее менее важно. Интерес к духовным потребностям ребенка, к его внутреннему миру отсутствует, а потому и нет эмоционального контакта. Когда интерес матери к дочери исчерпывается заботой о том, чтобы она была сыта (нередко в этих случаях такая забота даже преувеличена) то не следует удивляться, если в конце концов у дочери сформируется отвращение к пище, маскирующее собой отвращение к матери. Этот механизм может играть роль в развитии анорексии, но присутствует далеко не всегда и основным не является.
Наряду с психодинамическим подходом, при анорексии изучается восприятие реальности, и прежде всего восприятие собственного тела. Обнаружено, что в ряде случаев девушки несколько переоценивают массу своего тела, толщину жировой складки и в результате этой переоценки формируется отрицательный образ собственного тела. Оценка объема и массы других предметов не искажена. Некоторые исследователи полагают, что из-за искаженного восприятия своего тела девушки недооценивают степень своего похудания в процессе голодания.
Однако недавние тщательные исследования показали, что переоценка массы тела характерна отнюдь не для всех больных. Некоторые больные оценивают этот параметр достаточно адекватно, иногда бывают даже недооценки. Но и в тех случаях, когда обнаруживается очевидная переоценка, она бывает обычно весьма умеренной и сама по себе не может объяснить выраженное анорексическое поведение. Например, если девушка на несколько сантиметров переоценивает объем своих бедер или живота, это не может быть причиной следующей впечатляющей картины: истощенная до безобразия девушка стоит перед зеркалом, критически себя осматривает и сокрушенно заключает : "Нет, все еще слишком толста". Для объяснения такого феномена нужно искажение восприятия на уровне галлюцинаций. Складывается впечатление, что у человека есть очень сильная потребность видеть себя в таком искаженном виде, или что действуют какие-то мощные эмоциональные факторы, в полном смысле слова затуманивающие зрение.
Действительно, во многих исследованиях анорексию связывают с эмоциональными расстройствами. Главный кандидат на объяснение аноректического поведения – депрессия. При анорексии есть целый ряд признаков этого заболевания: снижение настроения, нарушения сна, направленная на себя враждебность, снижение сексуальных потребюностей, алекситемия. Признаки депрессии нередко предшествуют анорексии.
Но наряду с чертами сходства есть и очень серьезные различия. Прежде всего, при депрессии аппетит снижен, а при анорексии сохранен. Целенаправленное активное поведение, особенно связанное с потерей веса (физические упражнения, изощренные способы уклонения от еды), в отличии от депрессии, сохранено. Академическая успеваемость часто остается высокой, тогда как при депрессии она снижается. Наконец, антидепрессанты (лекарства от депрессии) при анорексии в ряде случаев дают не улучшение, а ухудшение состояния.
Таким образом, нельзя объяснить анорексию депрессией, несмотря на ряд общих черт. Естественно, возникла гипотеза, что в основе и анорексии, и депрессии может лежать какой-то более общий механизм, не вполне одинаково проявляющий себя при этих расстройствах. На такой общий механизм претендует уже известная нам по предыдущим главам этой книги обученная беспомощность.
Действительно, последние исследования показали, что у детей, у которых впоследствии развивается анорексия, в детстве есть признаки беспомощности и условия ее возникновения. Они часто воспринимают отношения в семье как слишком сложные и неудовлетворяющие их потребностям в эмоциональном контакте. Заботящиеся о них взрослые часто проявляют гиперопеку одновременно с низкой способностью к решению реальных жизненных проблем – сочетание, вполне достаточное для развития у ребенка чувства беспомощности. Эти дети часто оценивают жизненные обстоятельства как негативные. Несмотря на хорошие природные способности, они часто пасуют перед значимыми для них проблемами, накапливая опыт поражений. Это очень характерно для больных анорексией. Они очень нуждаются в похвале, но при этом нередко чувствуют себя отвергнутыми именно теми, в чьей положительной оценке так нуждаются. Их самооценка снижена, у них нет ощущения способности справляться с трудностями.
То, что для больных анорексией характерен опыт поражений и беспомощности при решении важных для них жизненных задач, сомнений не вызывает. Но как это чувство беспомощности связано с отказом от пищи? В своей борьбе с "лишним весом" девушки отнюдь не беспомощны, напротив, они проявляют чудеса героизма, сопротивляясь и собственному аппетиту, и усилиям всех окружающих заставить их есть. Поэтому анорексию можно рассматривать как реакцию протеста на чувство беспомощности, и эта реакция носит защитный характер. Сторонники таких представлений полагают, что в основе чувства беспомощности лежит утрата контроля над жизненными ситуациями. Чем меньше человек способен контролировать ситуацию, тем беспомощнее он себя чувствует и тем выраженней потребность добиться контроля хотя бы в какой-то одной сфере деятельности. Согласно взглядам одного из ведущих специалистов, объясняющих анорексию в рамках концепции беспомощности, контроль над приемом пищи и собственным весом и становится той сферой деятельности, которая призвана скомпенсировать чувство беспомощности перед лицом всей остальной жизни. Отказ от приема пищи становится первой удачной попыткой контролировать хоть что-то в жизни молодой особы, не способной к серьезным жизненным решениям и к нормальному построению столь значимых для нее отношений с подругами и друзьями. Поэтому возвращение к нормальному приему пищи под нажимом родных, врачей или собственного аппетита вызывает ужас утраты контроля в этой последней сфере собственного владычества, и именно поэтому так трудно заставить пациентку начать есть. Согласно этой модели, ослабление контроля в любой сфере деятельности должно приводить к более выраженному недовольству собой в целом и своим телом в частности, побуждая девушку к еще более решительному отказу от пищи.
Однако и в этой интересной теории есть внутренние противоречия. Во-первых, отсутствие контроля над ситуацией отнюдь не решающее условие возникновения беспомощности, а полный контроль не обязательно ее устраняет. Как уже было сказано в предыдущих главах, если контроль достигается без усилий, или если после достижения полного контроля дальнейшие усилия, поисковое поведение становятся не нужны, такой контроль не защищает от развития беспомощности как проявления отказа от поиска, и может даже ускорить ее наступление. Подлинной противоположностью беспомощности является именно поисковое поведение. Даже недостаточно успешное, не обеспечивающее контроль, но продолжающееся поисковое поведение предотвращает развитие обученной беспомощности. Следовательно, стремление к достижению контроля (поисковая активность) важнее, чем сам контроль.
С другой стороны, весьма сомнительно, можно ли говорить о настоящем контроле над пищевым поведением применительно к анорексии. Настоящий контроль предполагает обратную связь между поведением и его результатом, поведение должно быть гибким – именно в этом смысл настоящего контроля. Поведение же при анорексии чрезвычайно ригидно и от реальных достигнутых результатов – снижения веса – не зависит. Есть гораздо больше оснований считать, что все поведение этих девушек контролируется анорексией, чем считать, что они контролируют свое пищевое поведение. Более того, есть основания полагать, что они даже не стремятся облегчить себе достижение контроля над приемом пищи. В настоящее время есть много средств снижающих аппетит без излишних волевых усилий, но девушки как правило не прибегают к этим средствам. Создается впечатление, что они получают удовольствие от преодоления препятствий на пути к отказу от пищи.
Я думаю, что в этом феномене и состоит суть заболевания. Главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все кто хочет заставить их нормально есть. В этой борьбе проявляется поисковая активность, и процесс при этом, как обычно, важнее результата. Беспомощность – это отказ от поиска, капитуляция, и капитуляция перед вызовом, который во всех важных для них сферах бросает им жизнь, делает для них особенно значимой ту сферу, в которой они не капитулируют и остаются активными. Анорексия – это процесс повседневного преодоления, борьбы, своеобразного поискового поведения, и именно этим ценна больным. Эта продолжающаяся отчаянная борьба способствует восстановлению самооценки, сниженной предшествующими капитуляциями. Страх вернуться к нормальному приему пищи – это не страх утраты контроля, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценне, чем в более напряженной борьбе одержана.
Один недавно поставленный эксперимент подтверждает мой вывод. Исследователи изучали действие реального и воображаемого контроля над ситуацией на восприятие образа собственного тела больных анорексией. Испытуемым предлагали интеллектуальные задачи разной степени трудности. Успех решения задач, как потом оказалось, зависел только от их объективной сложности. В то же время пациенты были склонны преувеличивать массу своего тела когда они решали объективно легкую задачу, которую экспериментаторы перед началом решения пытались выдать за трудную. Когда объективно легкая задача подается как трудная, у человека должно быть ощущение высокого контроля над ситуацией в процессе решения и большой своей успешности, поскольку он легко справляется с "трудной" задачей. (Напомним, что сама успешность решения зависела только от объективной трудности задачи, а не от того, как задача оценивалась исследователем). Однако это ощущение полного контроля над ситуацией сопровождалось ухудшением "образа тела", что является условием усиления аноректического поведения. Пациенты преувеличивали массу своего тела, поскольку в соответствии с предложенной мной концепцией вызов, брошенный им этой ситуацией, был меньше ожидаемого и требовал меньших усилий для успеха. В то же время, если трудную задачу экспериментаторы объективно подавали как трудную, "образ тела" не ухудшался и следовательно анорексия не усиливалась, поскольку реальный вызов соответствовал ожидаемому и требовал мобилизации усилий.
Из всего сказанного вытекает практический вывод. Для лечения и профилактики анорексии необходимо искать в жизни пациента те сферы деятельности и те зоны интересов, где он еще способен на поисковое поведение. Это может стать подлинной альтернативой тех совершенно неадекватных и саморазрушительных усилий, которые больные прикладывают для продолжения голодания. Как и позитивные симптомы при шизофрении, анорексия – это неправильно ориентированный поиск. В жизни человека есть множество не замечаемых им дорог, достаточно трудных, чтобы выполнить функцию вызова и стимулятора поискового поведения, и в то же время не настолько трудных, чтобы продолжить опыт капитуляции (особенно если есть психологическая поддержка). Надо помочь человеку встать на одну из этих дорог – и потребность в анорексии исчезнет.
ДО И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
(отношения с матерью)
Все мы родом из нашего детства, сказал когда-то Янош Корчак, и проносим через всю жизнь следы этой родовой принадлежности. В свое время З.Фрейд проявил незаурядную интуицию, когда обратился к подробному рассмотрению впечатлений и переживаний самого раннего, послеродового периода и пришел к выводу, что первый год жизни накладывает отпечаток на все последующее развитие. Но в действительности начинать надо с еще более раннего периода - внутриутробного. Разумеется, мы очень мало знаем сегодня о том, как состояние матери в период беременности влияет на развитие плода, и еще меньше - как это сказывается на дальнейшей жизни ребенка и взрослого человека. Тем не менее не зря опытные педагоги, и особенно детские врачи и психологи, подробно расспрашивают мать о протекании беременности, об отношении к будущему ребенку - был ли он ожидаемым и желанным, или к нему относились как к случайной помехе в жизни, которой не удалось избежать; каково было настроение матери в период беременности (а это, как очевидно, тесно связано с предыдущим вопросом, а также с динамикой отношений супругов после беременности): были ли серьезные переживания и конфликты в период беременности.
С позиции современных знаний, влияние состояния матери на развитие ребенка и даже на формирование его будущего характера и поведения уже не выглядит мистическим: хорошо известно, что любые переживания меняют биохимический и гормональный фон материнского организма и тем самым непосредственно воздействуют на среду, в которой формируется зародыш. Гормоны стресса, чья экскреция увеличивается при эмоциональном напряжении и конфликтах, влияют на развитие центральной нервной системы ребенка и во многом определяют его дальнейшую психическую устойчивость и тип поведения. Поэтому отнюдь не лишены смысла такие "народные" рекомендации матери, как по возможности более частое общение с красотой - красотой природы, с искусством, с приятными, притягательными людьми. Может быть, это и не приведет обязательно к рождению красивого ребенка (как утверждает народное поверье), но может способствовать его душевному здоровью, что значительно важнее.
В период беременности родители должны постоянно помнить, что если рожденного ребенка можно хотя бы на время удалить из зоны конфликта и выяснить какие-то отношения в его отсутствие, то плод во чреве матери незримо и неизбежно присутствует при всех выяснениях отношений и ничем не может защититься от сопутствующих им отрицательных переживаний.
Факт рождения не приводит к немедленному разрыву физиологических связей с матерью. Эти связи сохраняются в период кормления, и любые переживания матери сказываются на состоянии ребенка, получающего молоко с соответствующей "стрессовой" приправой. В ряде случаев при тяжелых переживаниях молоко вообще может исчезнуть.
Но после родов прямая физиологическая связь с матерью не единственная и, возможно, даже не самая существенная. Между младенцем и матерью устанавливается связь психологическая, и она постепенно становится все более определяющей. В первые месяцы жизни у ребенка формируется картина мира, в которой матери принадлежит уникальная, решающая роль. Во всех своих потребностях ребенок ориентирован на мать, полностью зависит от нее, а следовательно, - и от ее эмоционального состояния, и очень быстро научается это состояние отслеживать. Приветливая улыбка или гримаса неудовольствия матери, ее неизменная готовность помочь ребенку с радостью и энтузиазмом или постоянная усталость и раздражение от необходимости эту помощь оказывать - все фиксируется ребенком и сказывается не только на его сиюминутном настроении и поведении, но и на всем дальнейшем развитии. Мимика и интонации матери имеют в этот период особое значение. Образное мышление ребенка формируется, по-видимому, раньше, чем вербальное, и формируется в немалой степени под влиянием невербального, эмоционального контакта с родителями.
В предыдущих главах мы попытались доказать, что образное мышление характеризуется прежде всего многозначностью, а эмоциональный контакт как раз и является по природе своей многозначным. Сколько ни объясняй рационально, почему ты любишь одного человека и испытываешь противоположные чувства к другому, - это объяснение не будет выглядеть ни достаточно убедительным, ни исчерпывающим, ибо это попытка перевести живое и многозначное чувство на язык однозначных понятий. Эмоциональные отношения многозначны, и существование в их сильном магнитном поле обеспечивает развитие многозначного, образного мышления ребенка. Через несколько лет (иногда - через много десятилетий) это развитое образное мышление проявит себя в творчестве и в тонко организованной системе психологической защиты. И напротив - отсутствие этого магнитного поля, эмоциональная обедненность контактов между родителями и ребенком рано или поздно скажутся на способности ребенка интегрироваться в этом мире, на его собственных возможностях установления эмоциональных связей, на всей системе его образного мышления и на его устойчивости к психическим и психосоматическим заболеваниям.
Нам уже приходилось писать, что одна из наиболее общих предпосылок к развитию психических и психосоматических расстройств - алекситимия, т.е. невозможность определить и выразить собственные переживания, - связана с дефектностью образного мышления, и последними исследованиями показано, что алекситимия формируется у детей в семьях с бедным эмоциональным контекстом. Люди, привыкшие не только контролировать, но и систематически подавлять проявление собственных эмоций, переносят эту привычку на отношения с собственными детьми и наносят непоправимый вред их здоровью и развитию. Никакая формальная забота о физическом благополучии ребенка не в состоянии заменить дефицит эмоциональных контактов, которые на раннем этапе развития носят в основном невербальный характер. Не следует, однако, игнорировать и вербальный контакт. Существует широко распространенная точка зрения, что на ранних этапах развития интонация речи, особенно родительской речи, имеет гораздо большее значение для ребенка, чем ее содержание, которое остается непонятым. Возможно, это справедливо, но не следует забывать, что в связи с отсутствием у новорожденного способности к связной речи мы не в состоянии судить, в какой степени и с какого возраста он воспринимает содержание нашей речи. Отдельные случайные наблюдения свидетельствуют о том, что это может происходить достаточно рано и в довольно широком объеме. Приведу один, но весьма выразительный пример. В семье моих друзей родилась девочка, и в возрасте 4-6 месяцев ее родители были обеспокоены строением ее ножек. Им казалось, что они кривые, и это периодически обсуждалось во время ее переодевания. В 6 или 7 месяцев девочку показали ортопеду, он заверил родителей, что никакой патологии нет, и с этого времени обсуждение данной проблемы прекратилось. Прошло более года. Девочка стала ходить и говорить, ей стали дарить куклы. И тут стало происходить нечто неожиданное: с каждой новой куклой девочка обращалась к родителям и очень настойчиво, со слезами, требовала: "Выпрямите ножки!". Родители делали вид, что они их выпрямлют, девочка на некоторое время успокаивалась, но затем появлялась опять с этой же или другой куклой все с тем же требованием: "Выпрямите ножки!" Удивленные родители звонили по друзьям и знакомым, интересуясь, не предъявляли ли такого требования другие дети в том же возрасте. Никто не мог этого припомнить. И лишь однажды матери удалось вспомнить их собственные сомнения и переживания по поводу якобы имевшей место "кривизны" дочкиных ножек, и родители заподозрили, что есть связь между этими переживаниями и их обсуждением и нынешним эмоциональным требованием дочки. Если это объяснение верно (а никакое другое в голову не приходит), то не может не вызвать удивления уровень осмысления информации 5-6 месячным ребенком и прочность фиксации этой информации, ведь родители не говорили, что ножки надо выпрямить, они говорили о их кажущейся кривизне - вывод насчет выпрямления сделала сама дочка и пронесла его через весь период раннего развития, наполненный избытком разнообразной информации.
Это значит, что все наши речи в присутствии детей полугодовалого возраста (а может быть, и намного раньше), и особенно речи эмоционально насыщенные и непосредственно к ним относящиеся, должны быть взвешены и продуманы с точки зрения возможной психотравмы. Но кто же принимает это во внимание! Взрослые, в том числе и родители, говорят при ребенке все, что приходит в голову, предполагая полное отсутствие понимания смысла. А спустя годы вдруг формируются неизвестно откуда взявшиеся комплексы и страхи, от которых не удается избавиться. Фрейд не без основания утверждал, что мы выносим из первого года жизни все основы для дальнейших внутренних конфликтов. Ссора между родителями в присутствии ребенка, даже если она происходит в очень сдержанной форме, может навсегда или надолго подорвать в будущем ощущение надежности и незыблемости этого мира.
Необходимо также учитывать, что в раннем детстве ребенок не располагает еще ни предыдущим опытом, показывающим всю относительность угрожающей ситуации и несерьезность намечающегося конфликта, ни защитными механизмами, позволяющими не воспринять неприятную информацию или снизить ее личностную значимость. У него нет еще и возможности отреагировать на угрозу активным поведением. Предпосылки к активному поведению складываются как раз в этом возрасте, и для них также очень значим характер взаимодействия с родителями.