Есть ли основания исключить у больной развитие эндемического зоба? Может ли эндемический зоб сопровождаться тиреотоксикозом?

167*

Врач Д. 59 лет, накануне поступления в клинику, утром, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того, как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, он обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно час Д. отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приёма жидкой пищи (твёрдую пищу не принимал из‑за тошноты) часто возникала её регургитация (в).

При неврологическом обследовании у Д. обнаружено: парез (г) мягкого нёба слева; при взгляде в сторону горизонтальный нистагм (д), более выраженный при взгляде влево; левосторонняя гемигипестезия (е) лица и туловища; в левых конечностях мышечная гипотония (ж) и гипорефлексия (з); дискоординация движений при пальценосовой и пяточноколенной пробах, тремор конечностей (и) слева. АД 195/106 мм рт.ст., расширение границ сердца влево на 1,5 см, пульс 90.

Вопросы:

Какая (какие) форма (формы) патологии развилась (развились) у Д.? Ответ обоснуйте.

Какова наиболее вероятная причина этой формы (форм) патологии? Имеются ли признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем?

Назовите симптомы, помеченные буквами, соответствующими медицинскими терминами. Каковы возможные причины возникновения этих симптомов?

Пациентка Ф., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в голенях, стопах и пальцах ног, возникающие ночью или ранним утром (из-за чего у нее нарушен сон) и проходящие днем. Боли сопровождаются ощущением покалывания и ползанья мурашек, онемения, зябкости, жжения, а также слабостью и тяжестью в нижних конечностях. Кроме того, Ф. жаловалась на ощущение переполнения в верхней части живота после еды, а также на эпигастральную боль особенно после приема густой пищи (постпрандиальный диспептический синдром). Врач заметил, что Ф. морщиться от боли, когда опирается на руку. При расспросе Ф. сказала, что «растянула сухожилие» в лучезапястном суставе. Объективно: у пациентки избыточная масса тела, кожа на голенях бледная, сухая, ногти крошатся, прикосновение к ноге вызывает боль. В анализе крови: глюкоза 11,3 ммоль/л; гемограмма без особенностей.

ВОПРОСЫ

1. Какими формами патологии страдает Ф.?

2. Каково биологическое значение боли, возникшей у Ф. в разных участках тела: патологическое или физиологическое?

3. Каков конкретный вид боли в нижних конечностях, эпигастрии и лучезапятном суставе у Ф.

4. Каков патогенез указанных вами типов боли в данном случае?

Пациент К. 30 лет через 2 недели после получения травмы левого бедра, сопровождавшейся сильной болью, массивным кровотечением и повреждением седалищного нерва, начал отмечать покалывание и чувство ползания мурашек на коже голени и подошвы стопы. Затем появились приступы спонтанной жгучей, разлитой, труднопереносимой боли, которая усиливалась при попытке пациента согреть ногу. Для уменьшения боли он стал погружать ногу в холодную воду, что приносило лишь небольшое облегчение. Объективно через 2 месяца после травмы: кожа на травмированной ноге бледная, сухая, слегка шелушится; прикосновение к ноге вызывает боль; окружность бедра в его средней трети на 4 см меньше, чем на здоровой ноге.

ВОПРОСЫ

1. Каковы виды боли, которые испытывал пациент в момент травмы, а затем через две недели и через два месяца после нее?

2. Каковы возможные механизмы формирования болевого ощущения во всех этих случаях? Имеет ли значение механизм «воротного контроля», описанный Уоллом и Мелзаком, в развитии боли у данного пациента?

3. Каким термином обозначается болевой синдром, возникший через 2 недели после травмы?

4. Что обусловило разный характер боли на второй неделе и через 2 месяца после травмы бедра?

Женщина А., 47 лет, жалуется на боли в грудной клетке справа. А. 5 лет назад перенесла операцию правосторонней мастэктомии в связи со злокачественным новообразованием молочной железы. В послеоперационном периоде, по мере стихания боли, связанной с хирургическим вмешательством, она стала испытывать нарастающую боль в области грудной клетки за пределами операционной раны. Прикасание одежды к болезненной области груди резко усиливало болевые ощущения. Боли были настолько сильные, что А. отказалась от реконструктивной хирургической операции. В дополнение к постоянной жгучей боли периодически возникали неожиданные резкие болевые приступы с частотой от одного до несколько раз в сутки. Болевые атаки продолжались несколько секунд или минут. При обследовании обнаружен рубец полностью зажившей операционной раны. Небольшое касание кожи в области от ключицы до дерматома Т8 справа вызывало сильную боль. Несмотря на боль, провоцируемую даже легким прикосновением, имеются зоны со сниженной тактильной чувствительностью.

ВОПРОСЫ

1. Каков тип боли, которой страдает А.?. Укажите ее характерные особенности в данном случае.
2. Какова конкретная разновидность данного типа боли?
3. Каков вероятный механизм развития боли у А.?
4. Какие лекарственные обезболивающие средства могут быть эффективны при болевых атаках у А., а какие не окажут влияния?

Пациентка М., в возрасте 50 лет, обратилась к врачу по поводу приступов сильной боли в правой челюсти, которые впервые появились два года назад. Боли носят режущий или резкий дергающий (подобно удару электрического тока) характер. Они обычно возникают, когда М. делает макияж, и длятся примерно одну минуту. После первого приступа они продолжались несколько дней подряд. Затем несколько месяцев не было ни одного приступа. Однако в течение последних четырех недель боли возникают почти ежедневно. Во время осмотра врач обнаружил, что легкое надавливание на кожу подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижней области полости рта и передних отделов нижней десны, вызывает боль, однако никакой патологии внутри ротовой полости и снаружи не отмечено. При последующем обследовании М. в неврологической клинике также не установлена причина, которая могла бы провоцировать болевые приступы.

ВОПРОСЫ

1. Повреждению какого нерва соответствуют описанные симптомы?
2. Как можно классифицировать боль, которой страдает М.?
3. Каковы возможные механизмы развития данной формы патологии?
4. Какие подходы используют для лечения данной формы патологии?

Пациент А., 73 лет, пенсионер, обратился к врачу с жалобами на потерю чувствительности кожи нижней губы слева и стреляющую боль в левой лицевой области головы. Врач предположил, что пациент страдает невралгией тройничного нерва. Пациент утверждал, что давно лишился зубов и носит один и тот же съемный зубной протез уже в течение 15 лет. Боль возникает только во время еды, а онемение длится последние 3 месяца с нарастающей интенсивностью. А. боится, что серьезно болен, так как его мать умерла от рака гортани. При обследовании ротовой полости пациента обнаружено отсутствие зубов, имеется полный съемный зубной протез, который значительно изношен. После снятия протеза отмечены очаги резорбции костной ткани альвеол. При пальпации выявлена болезненность нижней челюсти в области левого подбородочного отверстия. Неврологических отклонений нет, за исключением парестезии по ходу левого подбородочного нерва. При анализе ортопантомограммы (обзорного рентгеновского снимка зубных рядов) не обнаружено разрушения костной ткани. Однако, вследствие резорбции кости альвеол, левое подбородочное отверстие близко прилежит к выступу альвеолярного отростка нижней челюсти.

ВОПРОСЫ

1. Какой характер и тип боли имеется у А.?
2. Соответствуют ли симптомы боли у пациента диагнозу невралгии тройничного нерва?
3. Какова наиболее вероятная причина боли у пациента А.?
4. Что следует порекомендовать А. для устранения боли и предотвращения ее появления в будущем?

Пациентка К. 38 лет около года назад (после перенесённой вирусной инфекции) отметила появление «стреляющих» болей в шее слева, затем, спустя некоторое время, почувствовала онемение (а) большого пальца левой стопы. Это ощущение на протяжении нескольких недель постепенно распространялось вверх и достигло уровня ключицы. Отмечалась также нарастающая слабость в левой ноге, а затем — в левой руке. Правой рукой перестала определять также воздействие холода и тепла (б).

При неврологическом обследовании К.: болезненность паравертебральных точек на шее слева (в), атрофия мышц шеи слева, потеря глубокой чувствительности (г) в пальцах левых конечностей, ограничение произвольных движений (д) в пальцах левой руки и ноги, сухожильные коленные рефлексы живые, положительный симптом Бабинского слева. Проводниковый тип нарушения (е) болевой и температурной чувствительности справа от уровня С5.