Пути регуляции гликемии и перемещения глюкозы в организме

Рис.16

Обозначения: ─подавление; +усиление; CRH – кортиколиберин; ACTH – кортикотропин; GH – гормон роста; Ri – рецептор инсулина; SS – соматостатин

Нейрогуморальные механизмы, работающие на усиление транспорта глюкозы из крови в инсулинзависимые ткани, представлены вагоинсулярной системой.

Нейрогуморальные механизмы, работающие на повышение содержания глюкозы в крови и усиление ее транспорта в инсулиннезависимые ткани, представлены контринсулярной системой. Эта система обеспечивает мобилизацию глюкозы из печеночного гликогена в кровь (симпатоадреналовая система, глюкагон, тиреоидные гормоны, соматотропин, паратирин) и синтез глюкозы de novo из аминокислот в ходе глюконеогенеза (глюкокортикоиды).

Органная регуляция углеводного гомеостаза осуществляется печенью и почками. Печень обеспечивает гармонизацию интенсивности процессов катаболизма и анаболизма глюкозы, а почки - ее реабсорбцию, предохраняя от потерь с мочой. Взаимодействие всех уровней регуляции обеспечивает поддержание гомеостаза глюкозы в крови и тканях.

Гипергликемии

Гипергликемия характеризуется повышением свыше 5,5 ммоль/л плазменного уровня глюкозы и может быть внепанкреатического и панкреатического происхождения.

11.2.1. К внепанкреатическим гипергликемиямотносят алиментарную, эмоциональную, печеночную и гормональные гипергликемии.

Алиментарнаягипергликемия обусловлена пищевой сахарной нагрузкой, а эмоциональная– стрессорной активацией контринсулярных механизмов – симпатоадреналового и глюкокортикоидного. У индивида с нормальным β - инсулярным аппаратом pancreas алиментарная и эмоциональная гипергликемии носят кратковременный характер и вскоре нормализуются (max. 1 – 1,5 час.). Они считаются функциональными и не требуют медикаментозной коррекции. Тем не менее, их частое повторение повышает нагрузку на инсулярный аппарат и становится важнейшим фактором риска для развития сахарного диабета.

Печеночнаягипергликемия возникает при диффузных поражениях печени разной этиологии (вирусной, токсической и тп.). Ее патогенез обусловлен снижением использования глюкозы в синтезе печеночного гликогена.

Гормональныегипергликемии нередко сопутствуют основному заболеванию желез внутренней секреции. Их патогенез обусловлен гиперпродукцией контринсулярных гормонов: тироксина и трииодтиронина (гипертиреоз, болезнь Гревса – Базедова), кортикотропина и глюкокортикоидов (болезнь Кушинга – Иценко), адреналина (феохромоцитома), соматотропина (акромегалия). Они активируют продукцию инсулина и, в конце концов, истощают инсулярный аппарат pancreas, вызывая развитие вторичных (симптоматических) форм сахарного диабета.

11.2.2. Панкреатическая гипергликемия возникает при несостоятельности синтеза инсулина β – клетками pancreas и характерна для I типа сахарного диабета - инсулинозависимого. Она также развивается при снижении аффинности тканевых рецепторов к инсулину и свойственна II типу сахарного диабета – инсулинонезависимому. Этот тип гипергликемии отличается стойким характером и требует обязательной медикаментозной коррекции, так как при уровне 16,6 ммоль/л и выше он осложняется диабетической гиперосмолярной комой.

Гипогликемии

Гипогликемия характеризуется снижением плазменного содержания глюкозы менее 3,6 ммоль/л и может быть панкреатического и внепанкреатического происхождения.

11.3.1. Панкреатические гипогликемии часто развиваются при разрушении экзокринного аппарата поджелудочной железы при панкреатите. В этих случаях возникает дефицит панкреатической амилазы, что ухудшает переваривание углеводов пищи в кишечнике и уменьшает их всасывание в кровь. Тяжелая панкреатическая гипогликемия развивается при инсуломе – гормонально активной опухоли β – клеток pancreas, продуцирующих чрезмерное количество инсулина. Гипогликемические состояния развиваются у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина или других сахароснижающих препаратов. Панкреатические гипогликемии опасны, так как часто завершаются гипогликемической комой из-за острого «голодания» нейронов головного мозга.

11.3.2. Внепанкреатические гипогликемии возникают при кишечных ферментопатиях, эндокринной патологии, гликогенозах и агликогенозах.

Наследственныедефекты кишечных дисахаридаз: сахаразы, мальтазы, лактазы и др. – блокируют переваривание соответствующих пищевых углеводных субстратов и уменьшают долю всасывающейся глюкозы. Непереваренные в тонкой кишке дисахариды увлекают за собой воду и поступают в толстый кишечник. Там они анаэробно расщепляются ферментами бактериальной микрофлоры с образованием молочной кислоты, стимулирующей перистальтику кишечника. В резульате развиваются осмотическая диарея, иногда рвота и всегда обезвоживание, нередко с электролитными нарушениями.

Гормональныегипогликемии развиваются в результате гипопродукции контринсулярных гормонов при патологии эндокринных желез: например, адреналина и глюкокортикоидов при туберкулезе надпочечников, или тироксина при гипотиреозе. На фоне дефицита контринсулярных гормонов нарушается гармония регуляции гликемии в сторону превалирования гипогликемического эффекта инсулина.

Гипогликемии при гликогенозахразвиваются при наследственных ферментопатиях, нарушающих в печени и мышцах процессы гликогенолиза и поступления глюкозы в кровь. Гликогенозы сопровождаются избыточным внутриклеточным накоплением гликогена и являются, по сути, тяжелыми углеводными дистрофиями (болезнями накопления). При наследственной ферментопатии гликогенсинтетазы у детей развивается агликогенозный вариант гипогликемии, сопровождающийся полным прекращением синтеза гликогена в тканях. Патология не смертельна: характерны утренняя гипогликемия, кетоз с рвотой и задержка психомоторного развития, а больные нуждаются в частом кормлении.