Этиология и патогенез аллергии иммунокомплексного типа

Рис.12

Иммунологическая стадия характеризуется продукцией специфических преципитирующих IgG и IgM классов, которые образуют с аллергенами иммунные комплексы, способные долгое время свободно циркулировать в плазме крови. Впоследствии иммунные комплексы осаждаются на базальных мембранах капилляров почек, альвеол и подкожной клетчатки, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости. Особенности их распределения формируют специфический характер последующей патологии – локальной или генерализованной. Высокий уровень преципитирующих антител выявляется уже на 5 – 7 сутки после первичного контакта с аллергеном.

В патохимическую стадию иммунные комплексы активируют системы плазменных медиаторов: комплемента, свертывающей системы крови (фактор Хагемана), калликреин – кининовой системы (брадикинин, каллидин и др.). Ряд компонентов этих систем, в свою очередь, активирует хемотаксис микро- и макрофагов в места фиксаций иммунных комплексов. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов фагоциты секретируют во внеклеточную среду свои медиаторы – пероксиды, лизосомальные ферменты и др.

Патофизиологическая стадияхарактеризуется повреждением медиаторами клеточных и неклеточных структур с развитием острого перифокального воспаления. Активация проагрегантов и прокоагулянтов создает условия для сладжирования крови и тромбоза сосудов с последующей ишемией тканей и развитием в них дистрофии и некроза.

Клинически этот тип аутоаллергии наиболее часто проявляется в виде альтеративного воспаления капилляров – васкулитов (капиллярииты) органов выделения: почек - гломерулонефрит, легких - альвеолит, кожи - дерматит.

Аллергия III типа на гомологичные или гетерологичные сыворотки может проявиться в виде сывороточной болезни. Для нее характерно вовлечение в процесс повреждения не только сосудов, но и соединительной ткани кожи в виде эритематозной и папулезной сыпи, суставов в виде артрита, и внутренних органов в виде миокардита, эндокардита, гломерулонефрита, гепатита, острого отека легких и др. При значительной активации системы комплемента может развиться анафилактическийшок.

7.2.5. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)относится к Т - зависимой – клеточной реакции, без участия гуморального иммунитета. Она развивается на белковые компоненты бактерий, вирусов и других паразитов при их внутриклеточной локализации. ГЗТ обеспечивает также элиминацию эндогенных аутоаллергенов, мутантных клеток и клеток трансплантатов. Общая схема патогенеза ГЗТ представлена на рисунке 13.

Иммунологическая стадия начинается с обработки аллергенов макрофагами и презентации их антигенных детерминант Т-хелперам. Полноценная презентация обеспечивается ИЛ-1 - хемоаттрактантом и колониестимулирующим фактором для Т-хелперов. Затем Т-хелперы с помощью ИЛ-2 вовлекают в процесс сенсибилизации Т-киллерную субпопуляцию лимфоцитов.

Патохимическаястадия ГЗТ начинается с атаки аллергена сенсибилизированными Т-киллерами, в ходе которой они секретируют большое количество медиаторов - лимфокинов. Обычно в иммунологическую стадию образуется небольшое количество (1 – 2%) сенсибилизированных лимфоцитов, а основной пул клеточных участников рекрутируется ими в аллергию из числа несенсибилизированных клеток под действием тех же интерлейкинов и других лимфокинов. Наиболее важными лимфокинами в развитии ГЗТ являются:

♦- фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ) – способствует накоплению макрофагов в месте альтерации и усиливает их фагоцитарную активность;

♦- фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов;

♦- митогенные факторы: ИЛ-1,2, лимфоцитарный митогенный фактор (ЛМФ);

♦- факторы хемотаксиса макрофагов, нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов;

- факторы альтерации – лимфотоксины, пероксиды, лизосомальные ферменты и др.

Схема патогенеза ГЗТ

Рис. 13

В патофизиологическуюстадию факторы альтерации уничтожают аллерген и разрушают находящиеся рядом с ним собственные ткани. В области поражения развивается воспаление преимущественно альтеративно-пролиферативного типа с образованием гранулем, состоящих из фагов и формирующихся из них эпителиоидных и гигантских клеток, а также фибробластов и волокнистых структур.

Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе многих инфекционно - аллергических заболеваний: ревматизма, туберкулеза, сифилиса, бронхиальной астмы, поражения желёз внутренней секреции, а также реакций отторжения трансплантата.

Принципы терапии больных аллергией. Разделение аллергических реакций на четыре основных типа в определенной степени условно, поскольку многие аллергены являются комплексными и могут вовлекать в иммунный ответ его гуморальные и клеточные механизмы одновременно или последовательно. Вместе с тем определение ведущего механизма патогенеза дает возможность установить главные медиаторы - эффекторы, чтобы блокировать их повреждающее действие.

Обычно лечение аллергии осуществляют в два этапа. На первом этапе выводят больного из острого состояния, а на втором, в стадии ремиссии, обеспечивают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.

Этиотропнаятерапия аллергических заболеваний возможна в случаях инфекционной аллергии и достигается применением антибактериальных средств. В случаях неинфекционной аллергии следует, по возможности, исключить контакт с аллергеном (отказаться от пищи, вызывающей аллергию, уехать из местности на период цветения растений и даже сменить профессию).

Возможностипатогенетическойтерапии наиммунологическойстадии аллергии пока невелики. В тех случаях, когда аллергия обусловлена недостатком клона Т-супрессоров, применяют их стимуляторы - левамизол, тималин и др. При иммунокомплексной аллергии возможно удаление циркулирующих иммунных комплексов гемосорбцией. Фармакотерапия, блокирующая патохимическую и патофизиологическую стадию аллергии, более доступна:

1. При реагиновом типе аллергии применяют антигистаминные препараты (диазолин, лоратадин, эбастин и др.), адреномиметики (эфедрин), стабилизаторы мембран тучных клеток (интал, недокромил, кетотифен), кортикостероиды. Менее эффективны ингибиторы лейкотриенов - зафирлукаст и монтелукаст.

2. При цитотоксическом типе аллергии используют иммуномодуляторы, колониестимулирующие факторы, стимуляторы хемотаксиса.

3. При иммунокомплексном типе аллергии применяют иммуномодуляторы, иммунодепрессанты и ингибиторы гидролаз. Для подавления свободнорадикального окисления в клеточных мембранах используют антиоксиданты.

4. При ГЗТ наиболее эффективны глюкокортикоиды и другие иммуносупрессоры, а также иммуномодуляторы.

В остром периоде патогенетическая терапия аллергии подкрепляется симптоматической: применением кардиотонических, сосудосуживающих, бронхорасширяющих, отхаркивающих и др. средств.

В стадию ремиссии прибегают к специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Смысл специфической гипосенсибилизации заключается в снижении чувствительности иммунной системы к аллергену. Для этого экстракт аллергена в чрезвычайно малых, но повышающихся дозах: 10^-9, 10^-8, 10^-7 М и выше, вводят больному в течение нескольких месяцев. Однако и эта процедура небезопасна, так как может вызвать обострение заболевания и даже анафилактический шок. В этих случаях обострение купируют, а гипосенсибилизацию прерывают. При неспецифической гипосенсибилизации больному вводят более сильный антиген, например, гетеровакцину, рассчитывая, что развившаяся нормальная иммунная реакция будет конкурентно тормозить аллергическую сенсибилизацию. Неспецифическую гипосенсибилизацию обеспечивают также методы физиотерапевтического и курортного лечения, нормализующие функции нейроэндокринной и иммунной систем.