К особым формам гастрита относят эозинофильную, лимфоцитарную формы, а также гастриты, вызванные цитомегаловирусом, палочкой Коха, возбудителем саркоидоза и другими.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки. Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно образованием на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки дефекта в виде язвы – ulcer ventriculi, ulcer duodeni, проникающей глубже мышечной пластинки стенки. Упоминание о язве желудка находим у Авиценны, Галена и Цельса (I-III в.в. новой эры). Однако только через 1500 лет русским ученым Ф. Уденом была описана клиническая картина прободной язвы и кровотечения, а клинические признаки язвы и ее название даны Крювелье (1829 г.). За рубежом язвенная болезнь называется болезнью Крювелье. Язвенная болезнь имеет широкое распространение – 2-12%, у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин, а у жителей городов – в два раза чаще, чем сельчан.
Этиология язвенной болезни. Заболевание является мультифакториальным. Существует множество теорий развития язвенной болезни, однако ни одна из них полностью не раскрывает всех механизмов формирования язвы.
1.Сосудистая теория Вирхова. Она объясняет возникновение язвы в связи с особенностями морфологических изменений кровеносных сосудов в зоне дефекта слизистой – язвы, где встречается тромбоз, эмболия, атеросклероз и т.п.
2.Механическая теория Ашоффа связывает возникновение язвы с повреждением слизистой оболочки желудка в области малой кривизны «желудочной дорожки» приемом грубой пищи.
3.Воспалительная теория конечного – развитие язвы происходит на фоне воспалительных изменений слизистой желудка и является следствием гастрита и эрозии (в 100% случаев язва сочетается с гастритом).
4.Пептическая теория Ригельта-Бернара: формирование язвы связывают с агрессивным воздействием желудочного сока в типичных местах.
5.Теория тканевого ацидоза Зимницкого-Балинта: формирование язвы связывают со сдвигом реакции тканей слизистой оболочки желудка в кислую сторону.
6.Нервно-вегетативная теория Бергмана, согласно которой образование язвы объясняются действием следующих факторов:
А) гиперсекреция желудочного сока;
Б) усиленная моторика желудка;
В) нарушения в сосудах желудка, вызванные изменениями тонуса вегетативной нервной системы вследствие застойного очага возбуждения в гипоталамусе: спазм, ишемия, местный некроз.
7.Нервно-рефлекторная теория Грекова-Стражеско: развитие язвы связывают с формированием висцеро-висцерального рефлекса (хронический аппендицит, желчнокаменная болезнь и т.п.).
8.Рефлюксная теория. Она касается развития язвы 12-перстной кишки и связана с забросом желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок, т.к. Желчные кислоты и лизолецитин желчи разрушают защитно-щелочной слой слизи.
9.Кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина: невротическое состояние коры головного мозга с застойными очагами возбуждения и торможения, последующего влияния на подкорку (невроз сосудодвигательного центра) и далее на внутренние органы, в частности, на сосуды желудка. Устанавливаются новые кортико-висцеральные взаимоотношения, создается порочный круг – к желудку и его сосудам идут импульсы, извращающие их функции, а от органов к коре направляется также измененная импульсация, усугубляющая расстройства регуляции.
10.Эндокринная теория язвенной болезни. Некоторые гормоны обладают способностью повышать кислотность желудочного сока по следующей цепочке: стресс, адреналин, АКТГ, глюкокортикоиды, повышение секреции желудочного сока, язва (например, одним из компонентов триады Г. Селье при стрессе является изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта).
11. В последнее время вновь выдвигается гипотеза о патогенетической роли инфекций в возникновении язвы, а именно Helicobacter pylori и роли инфекционно-воспалительного процесса в формировании язвы. Остается, однако, неизвестным, выполняют они пусковую роль или только сопутствуют язве (см. Ниже).
Определенную этиологическую роль играют
· Наследственность. При отягощенной наследственности количество париетальных гландулоцитов, вырабатывающих соляную кислоту, в 1,5 раза больше, чем у здоровых, что вызывает усиление секреции соляной кислоты.
· Предрасполагающими факторами являются также погрешности в питании, алкоголь, курение, острые блюда, повышенный прием солей калия.
- Не исключается роль аутоиммунной агрессии.
- Снижение щелочного компонента в желудочном соке.
· Уменьшение содержания муцина, который, обладая щелочными свойствами, как бы выстилает слизистую изнутри гелеобразным барьером.
В зависимости от локализации выделяют три типа язвы желудка.
1. Язва малой кривизны тела желудка (характерно гипоацидное состояние).
2. Сочетание язвы малой кривизны с язвой или рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки (характерно гиперацидное состояние).
3. Язва препилорического и пилорического отделов (характерно нормоацидное и гиперацидное состояния).
Патогенез. В патогенезе язвенной болезни основное значение имеет нарушение равновесия между повреждающими и защитными факторами, т.е. Факторами агрессии и защиты (так называемые «весы шея», таблица 7). К факторам агрессии относят: (1) гиперплазию обкладочных клеток, (2) повышение секреции и кислотности желудочного сока, (3) усиление пептической активности (вследствие избыточной продукции пепсиногенов), (4) усиление моторики желудочно-кишечного тракта, (5) гиперплазию фундального отдела слизистой желудка, (6) ваготонию, (7) поступление из дуоденум лизолецитина и желчных кислот, (8) травматизацию слизистой оболочки желудка.
Уменьшение защитных свойств обусловлено: (1) снижением продукции слизи, (2) замедлением процессов физиологической регенерации поверхностного эпителия (в норме от 2 до 6 дней), (3) локальным нарушением кровообращения, (4) снижением нервной трофики, (5) угнетением секреции бикарбонатов, (6) ограничением синтеза простагландинов и (7) ростовых факторов.
Таблица 7
Агрессивные (ульцерогенные) и защитные (протективные) факторы в
Формировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
| Факторы агрессии | Факторы защиты |
| 1. Гиперплазия обкладочных клеток и повышенная | 1. Продукция слизи |
| секреция соляной кислоты | 2. Скорость процессов регенерации |
| 2. Усиление пептической активности | 3. Состояние локального кровотока |
| 3. Нарушение моторики | 4. Состояние нервной трофики |
| 4. Ваготония | 5. Секреция бикарбонатов |
| 5. Травматизация слизистой | 6. Синтез простагландинов |
| 6. Лизолецитин и желчные кислоты | 7. Нормальное состояние моторики |
| 7. Helicobacter pylori | 8. Синтез ростовых факторов |
С 1856 года стало известно, что прослойка слизи заключает в себя желудочный сок подобно «непроницаемой фарфоровой вазе». Желудочная слизь, или муцин, вырабатывается добавочными клетками слизистой оболочки – мукоцитами. В норме слизь представляет собой гель, содержащей кислые и нейтральные гликопротеины и гликозаминогликаны. Именно муцин является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Слизь обладает обволакивающим действием, препятствуя механическим повреждениям оболочек желудка компонентами химуса. Секреция желудочной слизи происходит непрерывно. Стимулирующее влияние на выработку муцина оказывают возбуждение адрено- и холинорецепторов, а также простагландины.
Таким образом, желудочная слизь вместе с бикарбонатами, секретируемыми эпителиальными клетками, принимает участие в формировании защитного слизистого барьера, который поддерживает определенный градиент pH между просветом желудка и его слизистой оболочкой. Муцин задерживает ионы водорода, поступающие из желудочного химуса.
Повреждение барьерной функции слизистой оболочки желудка может происходить по-разному – механически, химически, биологически и т.п. Нарушение целостности слизистого барьера может быть связано с локальным ограничением синтеза простагландинов под действием многих лекарственных препаратов (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и т.п.). Напротив, прием синтетических аналогов простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами или повышающих желудочное слизеобразование, предотвращает развитие поражения стенки желудка. К тому же, уменьшение продукции эндогенных простагландинов (ПГ I2, Е1, Е2) приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.
Слизистая оболочка желудка (и двенадцатиперстной кишки) обладает способностью быстро в течение 2-6 дней полностью восстанавливатья после повреждений (эрозий). В первые 15-20 мин нормализация поврежденной слизистой происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желудка вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия.
Роль Helicobacter pylori. Бактерии были обнаружены в 1983 году Б. Маршаллом и Дж. Уорреном. Патогенное действие микроорганизмов связывают с многочисленными синтезируемыми ими протеолитическими ферментами (уреазы, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинами (p120-128 и p87 kD). Все они повреждают защитный слизистый слой, способствуют развитию альтерации и экссудации с высвобождением медиаторов воспаления: интерлейкинов, фактора некроза опухоли, лизосомальных энзимов и других БАВ и агрессивных продуктов. Helicobacter pylori обнаруживается у 70-80% больных хроническим гастритом и язвой желудка и 95% пациентов с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. При наличии микроба рецидив язвенной болезни у 70% наступает в среднем через один год, а, если Helicobacter pylori не обнаруживается, рецидива не наступает даже по прошествии многих лет.
В отличие от желудка, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.
Роль нарушения гастродуоденальной моторики. Ослабление тонуса и снижение перистальтики желудка приводят к застою кислого желудочного содержимого и более продолжительному его контакту со слизистой желудка. Длительное растяжение и перерастяжение антрального отдела сопровождается усилением инкреции гастрина, стимулирующего дальнейшую секрецию соляной кислоты. Пролонгирующее действие хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.
С другой стороны, дискоординация моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости гастродуоденального сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом – забросом дуоденального химуса в желудок. В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин, который образуется из холелецитина под влиянием панкреатической фосфолипазы. Оба вещества обладают способностью лизировать клеточные мембраны, разрушать слизистый барьер, увеличивая в 10-12 раз ретродиффузию водородных ионов, образовывать сначала эрозии и далее язвы. Лизолецитин и желчные кислоты повреждают клетки слизистой желудка, тем не менее, язва образуется только при участии и в присутствии соляной кислоты и пепсина. Этим объясняется формирование язвы при гипоацидном состоянии, когда значимо повреждается слизистый барьер желудка.
В развитии язвы луковицы двенадцатиперстной кишки первостепенное значение имеют агрессивные факторы – соляная кислота и пепсин. Старое правило Шульца: «нет кислоты – нет язвы» до сих пор считается верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвой луковицы дуоденум по сравнению со здоровыми существенно увеличивается количество обкладочных клеток. Активность этих клеток значительно выше. Поэтому не происходит адекватного торможения секреции гастрина в условиях гиперсекреции соляной кислоты, иными словами, прием пищи вызывает избыточную и продолжительную секрецию гастрина. Ваготомия не нормализует и даже не уменьшает секрецию соляной кислоты и гастрина.
Кроме того, у таких пациентов нарушается адекватное соотношение между двигательной и секреторной функциями – помимо гиперсекреции регистрируется усиленная сократительная активность и ускоренное опорожнение желудка. Поступление кислого желудочного химуса в дуоденум не останавливает и даже не замедляет процесса эвакуации из желудка, как это имеет место у здоровых. Укорочение времени пребывания химуса в желудке не приводит к оптимальной нейтрализации хлористоводородной кислоты буферными компонентами сока двенадцатиперстной кишки. Поэтому в дуоденум попадает кислое содержимое, обладающее агрессивными свойствами в отношении слизистой кишки. При этом количество бикарбонатов, секретируемых поджелудочной железой и слизистой кишки, снижено. К тому же, избыток соляной кислоты и вызываемый им прогрессирующий дуоденит обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии – перестройке эпителия слизистой дуоденум по желудочному типу, которые быстро заселяются Helicobacter pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных факторов (наследственной предрасположенности, первая группа крови, курение, нервно-психические стрессы и т.п.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
В формировании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение придается гастроинтестинальным гормонам. Клиницисты давно заметили, что часто повторяющееся психо-эмоциональные перенапряжения (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, депрессивные состояния и т.п.) ведут к нарушениям нервно-трофических влияний, местным расстройствам кровообращения, воспалительным процессам не зависимо от участия Helicobacter pylori. На фоне этих явлений ярко проявляются местные действия гастроинтестинальных гормонов, в первую очередь, гастрина (вырабатывается G-клетками желудка и других пищеварительных органов). Хорошо известно, что гастрины выделяется в двух формах: «большой» (пептид, содержащий 34 аминокислотных остатка) и «малый» (содержит 17 аминоктслот) гастрины. Скорость секреции соляной кислоты под влиянием гастрина, особенно G17, может возрастать в 8 раз. Основными стимуляторами высвобождения гастрина являются: (1) жировые и белковые компоненты химуса, (2) механическое растяжение антрального отдела желудка, (3) выраженная кислотность желудочного сока, (4) повышенный тонус блуждающего нерва, (5) адренергическая стимуляция.
Гастрин оказывает на желудочно-кишечный тракт секреторное, трофическое и моторное влияния. Отсюда повышенное образование гастрина, например, опухолью из G-клеток, которые его продуцируют, ведет к гиперплазии обкладочных клеток, повышенной выработке соляной кислоты и пепсиногенов, ускоренной активации пепсиногенов и перехода их в пепсины, повышению чувствительности париетальных клеток к другим стимуляторам секреции – гистамину, ацетилхолину, импульсации по секреторным волокнам блуждающего нерва.
Гиперплазия G-клеток и гиперпродукция гастрина могут носить (1) врожденный характер, могут быть результатом (2) опухолевого роста из G-клеток поджелудочной железы – синдром Золлингера-Эллисона; возможна (3) неопухолевая гипергастринемия и гиперхлоргидрия – псевдосиндром Золлингера-Эллисона. Отметим, что гипергастринемия у больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки встречается в 60% случаев и даже больше.
Другим фактором стимуляции продукции гастрина является бомбезин, который оказывает прямое стимулирующее действие не только на выработку гастрина и соляной кислоты, но и на синтез ингибиторов образования гастрина – вазоактивного интестинального полипептида и соматостатина. Таким образом, роль факторов агрессии – высокий уровень базальной и стимулируемой секреции соляной кислоты и пепсиногенов под действием гастрина, бомбезина, гистамина, ацетилхолина, глюкокортикоидов и других гуморальных факторов хорошо укладывается в одно из конечных звеньев патогенеза язвы.