Нарушения пищеварения в желудке
Желудок выполняет множество функций: (1) секреторную, (2) моторную, (3) всасывательную, (4) инкреторную, (5) экскреторную, (6) депонирующую, регуляции кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса и другие. Секреторная функция желудка связана с выработкой его железами (их несколько миллиардов) желудочного сока (до 3 л/сутки или до 1 л за каждый сеанс). Он состоит из воды, соляной кислоты (0,3-0,5% – за счет функции обкладочных клеток), ферментов (вырабатываются главными гландулоцитами) – пепсиногенов. Их две группы: в первой группе 5 видов с оптимумом pH до 2,0, во второй – два с оптимумом pH до 3,5. Кроме того, в состав желудочного сока входят желудочная липаза, имеющая большое значение у детей, муцин (функция добавочных клеток), внутренний фактор Касла. Продолжительность секреции – до 10 ч, особенно при приеме жирной пищи.
Секреторная функция изучается зондированием, в т.ч. аспирационным фракционным методом, эндорадиозондированием, гастрофиброскопией с биопсией образчика слизистой и последующим биохимическим анализом. Определяют объем и скорость секреции натощак, на механические, химические раздражители, включая стимуляторы секреции – пентагастрин (5-6 мг/кг) и гистамин (0,01-0,04 мг/кг) парентерально. Кислотность сока определяют титрованием 0,1N раствором едкого натра в присутствии индикаторов и выражают в титрируемых единицах. Определяют: (1) общую кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых потенциалов - свободной, связанной соляной, органических и прочих кислот), (2) свободной соляной кислоты, (3) связанной соляной кислоты. В норме натощак свободная соляная кислота может отсутствовать или не превышать 20 титруемых ед. После пробного завтрака (например, завтрак Боасс-Эвальда) общая кислотность – 40-60, свободная соляная кислота – 20-40 тируемых ед. Если показатель общей кислотности меньше 20 титруемых ед., говорят о гипоацидитас, если больше 100 титруемых ед. – гиперацидитас.
Таблица 3
Влияние гормонов на функциональную активность желудка
| Функция | Гормоны | Эффекты |
| Регенерация | СТГ | Стимуляция |
| Пролактин | Стимуляция | |
| Андрогены | Стимуляция | |
| Глюкокортикоиды | Торможение | |
| Секреция HCl | АКТГ, глюкокортикоиды | Стимуляция |
| ТТГ и тироксин | Стимуляция | |
| Инсулин | Стимуляция | |
| Минералкортикоиды | Торможение | |
| Глюкагон | Торможение | |
| Слизеобразование | АКТГ | Торможение |
| Глюкокортикоиды | Торможение |
Секреция желудочного сока – процесс многофазный (первая фаза – сложнорефлекторная, или мозговая, вторая – нейрогуморальная, или желудочная, третья – кишечная). В первую фазу выделяется запальный желудочный сок (условные раздражители – вид, запах пищи и т.п., безусловный раздражитель – химические и механические раздражители во время жевания, глотания, формирования пищевого комка, пребывания химуса в полости желудка и т.п.), а также гуморальные факторы стимуляции секреции – гастриин. Во вторую и третью фазы имеют значение как механические (нервные), так и гуморальные, в т.ч. химические компоненты химуса (альбумозы, пептоны, гистамин), но особое значение приобретают гормоны диффузной эндокринной системы самого желудочно-кишечного тракта: (1) гастрин, (2) бомбезин, (3) мотилин, (4) нейротензин, (5) энкефалин, а также гормоны органной эндокринной системы: (1) АКТГ, (2) глюкокортикоиды, (3) СТГ, (4) тироксин, (5) паратгормон, (6) инсулин (Таблицы 3 и 4). Нижеследующие гормоны диффузной эндокринной системы тормозят секрецию: (1) вазоактивный интестинальный полипептид – ВИП, (2) желудочный ингибирующий полипептид – ЖИП, (3) секретин, (4) соматостатин, (5) холецистокинин (в малых дозах).
Секреторная активность желудка зависит от многих факторов: конституции, наследственности, возраста, пола, характера питания, времени года, привычек, включая вредные (курение, алкоголь и т.п.), и т.д. Так, например, повышение секреторной активности желудка в весенне-осенний период года сопровождается обострением язвенной болезни, которое отмечается у 65% таких пациентов.
Нарушения секреторной функции желудка возникает при органических и функциональных поражениях желез желудка (гипертрофия, атрофия и т.п.), изменениях их активности, нарушении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, состоянии функций диффузной эндокринной системы (соотношение g, p, d и других клеток в слизистой желудочно-кишечного тракта) и органной эндокринной системы (таблица 4).
Таблица 4
Нейропептиды и гастроинтестинальные пептиды,
Регулирующие секрецию желудочных желез
| Тип клетки | Пептиды и нейропептиды | Локализация клеток-продуцентов | Эффекты |
| G | Гастрин | Двенадцатиперстная кишка, | Активация |
| желудок, поджелудочная железа | |||
| D | Соматостатин | Желудок, поджелудочная железа, | Торможение |
| двенадцатиперстная и тощая кишка | |||
| S | Секретин | Двенадцатиперстная и тощая кишка | Торможение |
| I | Холецистокинин | Двенадцатиперстная кишка | Активация |
| К | Желудочный | ||
| ингибирующий | Двенадцатиперстная и тощая кишка | Торможение | |
| пептид (ЖИП) | |||
| ЕС2 | Мотилин | Двенадцатиперстная и тощая кишка | Активация |
| N | Нейротензин | Подвздошная кишка | Торможение |
| D2 | Панкреатический | ||
| полипептид (ПП) | Поджелудочная железа | ||
| ЕС1 | Энтероглюкагон | Подвздошная и толстая кишка | |
| D1 | Вазоактивный | Все отделы пищеварительного тракта | |
| интестинальный | Торможение | ||
| пептид (ВИП) | |||
| EC1 | Вещество Р | Тонкая кишка | Активация |
| P | Бомбезин | Желудок, тонкая кишка | Активация |
| L | Эндорфины и | Поджелудочная железа, | Активация |
| Энкефалины | Тонкая кишка | ||
| Тиролиберин | Поджелудочная железа | Торможение | |
| ЕС2 | Гистамин | Все отделы пищеварительного тракта | Активация |
Нарушение отделения желудочного сока может выражаться в виде гиперсекреции и гипосекреции.Гиперсекреция характеризуется выработкой увеличенного объема желудочного сока и, как правило, с повышенным содержанием соляной кислоты – гиперхлоргидрия, общей кислотности – гиперацидитас и переваривающей силы сока. Показателями гиперсекреции, по данным аспирационного фракционного метода, являются: базальный уровень секреции более 5 ммоль/л, максимальный уровень секреции свыше 35 ммоль/л (таблица 5). Гиперсекреция наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, антральном гастрите, пилороспазме, пилоростенозе, гиперкальциемии, приеме алкоголя, горячей и холодной пищи, некоторых лекарственных средств (салицилаты, бутадион, кортизон), в результате висцеро-висцеральных рефлексов с других внутренних органов, при органических и функциональных поражениях ЦНС. Так, например, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ночная желудочная секреция повышается не менее чем в два раза по сравнению со здоровыми, а желудочный сок содержит большее количество хлористоводородной кислоты. Общий объем секретируемого ночью сока достигает одного литра. Следует, правда, отметить, что при гиперсекреции желудка не всегда существует зависимость между количеством секретируемого сока и уровнем свободной кислоты. Возможно увеличение объема желудочного секрета с неизменной или даже пониженной продукцией хлористоводородной кислоты, не сопровождающееся количественными изменениями
Гиперсекреция желудочного сока характеризуется болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой. Гиперсекреция, будучи ульцерогенным фактором, может вызвать повреждение слизистой желудка (эрозии), а в сочетании с гиперацидитас – задержку химуса в желудке вследствие усиления запирательного рефлекса с двенадцатиперстной кишки и нарушения пищеварения в кишечнике (например, запоры).
Таблица 5
Показатели секреторной функции желудка
(аспирационный фракционный метод)
| Показатели | BAO | SAO | MAO | PAO |
| Объем желудочного сока, мл | 50-100 | 100-149 | 180-200 | 210-260 |
| Кислотность, ммоль/л | ||||
| 1. Свободная | 20-40 | 70-90 | 90-100 | 100-110 |
| 2. Общая | 28-48 | 78-98 | 98-108 | 98-118 |
| Продукция, ммоль/час | ||||
| 1. Ионов Н+ | 1,0-3,5 | 7-11 | 16-25 | 22-35 |
| 2. Общей кислоты | 1,5-4,0 | 8-12 | 17-25 | 22-36 |
| ph | 1,6-2,0 | 1,2-2,0 | 1,2-2,0 | 1,2-2,0 |
| Концентрация, мг/л | ||||
| 1. Пепсина | 350-500 | 680-860 | 730-900 | 750-900 |
| 2. Билирубина | 0,5-2,0 | 0,3-1,5 | 0,1-1,2 | 0,1-1,2 |
| пепсин, мг/г | 50-80 | 100-160 | 180-240 | 200-250 |
Обозначения: BAO – показатели базальной секреции, SAO – субмаксимальной секреции, MAO – максимальной секреции, PAO – пиковой секреции.
Гипосекреция характеризуется выработкой уменьшенного количества желудочного сока вплоть до полного его отсутствия – ахилия, снижением общей кислотности (гипоацидитас и даже анацидитас) и соляной кислоты (гипохлоргидрия) вплоть до полного ее отсутствия (ахлоргидрия). Пониженная секреция сока встречается при остром и хроническом гастрите, злокачественных опухолях желудка, обезвоживании, лихорадке, инфекциях, заболеваниях печени, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, холинолитиков) и других состояниях. Ахилия может быть первичной (при органических поражениях) и вторичной (функциональной) в связи с функциональными расстройствами ЦНС, интоксикациями, заболеваниями печени и желез внутренней секреции. Органическая ахилия проявляется на поздних стадиях атрофического гастрита, рака желудка, в12,-фолиеводефицитной анемии. Функциональная ахилия имеет в своей основе преобладание тормозного влияния гуморальных факторов. Введение максимальной стимулирующей дозы гистамина в этом случае активирует секрецию желудка.
Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, ведет к снижению переваривающей способности желудочного сока. В результате ускоряется эвакуация химуса из желудка, страдает пищеварение в двенадцатиперстной кишке. Слабо переваренные компоненты кишечного химуса раздражают рецепторы кишки и вызывают поносы. Ахлоргидрия является одной из причин дефицита железа в организме, ибо только в кислой среде происходит высвобождение ионизированного железа из нерастворимых комплексов. Кроме того, в желудочном соке содержатся мукопротеины, способствующие процессу всасывания железа. Нарушения высвобождения и всасывания железа, как известно, ведет к развитию железодефицитной анемии. Описанные изменения возникают после резекции желудка.
Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты в желудке часто развиваются процессы брожения и гниения. В желудочном химусе повышается содержание органических кислот, в первую очередь, молочной. Экзогенная инфекция проникает в кишечник и способствует развитию дисбактериоза и инфекционно-токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что количество микроорганизмов в просвете желудка зависит от содержания в нем соляной кислоты. При pH ниже 3,0 в одном миллилитре желудочного сока содержится менее 100 бактерий, а при pH выше 3,0 количество микробов в соке резко возрастает. Например, при ахлоргидрии в одном миллилитре сока обнаруживается до 100000 кишечных палочек. Желудочная ахилия нередко сопровождается похуданием, снижением сопротивляемости организма, анемиями вследствие нарушения усвоения железа и витамина В12.