В 03.00 зафиксирована остановка кровообращения. Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме, без эффекта. В 3.30 констатирована биологическая смерть.

При патологоанатомическом вскрытии с последующем гистологическом исследованием первоначальная причина смерти - гангренозный калькулезный холецистит с гнойным перихолециститом, с образованием паравезикального абсцесса с прорывом в брюшную полость, и хроническая постинфарктная фиброзная аневризма сердца в области верхушки и задней стенки левого желудочка с пристеночным смешенными тромбами в полости аневризмы, непосредственная причина смерти - гнойная интоксикация и сердечная недостаточность.

Как же правильно назвать данное заболевание?

Подобный вариант течения заболевания предлагают обозначать как скрытая форма деструктивного холецистита и определяют его какмнимо или ложно стихающий приступ - клинические признаки купирования приступа не соответствуют действительному направлению патологического процесса - не разрешилась обтурация желчного пузыря, сохраняются или даже нарастают воспалительно-деструктивные изменения в стенке, полости желчного пузыря, окружающих тканей.

Что же показывает нам данный пример?

1. Данный холецистит протекает скрытно, клинически стихающий приступ -маловыраженные общие признаки воспаления - нормальная температура, нормальный уровень лейкоцитов.

2.Инструментальные методы диагностики (КТ, УЗИ...) - позволяют выявить симптомы деструктивного холецистита, прогрессирование болезни.

3. Повторный приступ должен насторожить хирурга.

4.Быстрое исчезновение клинико-лабораторных признаков острого холецистита на фоне минимальной терапии.

5. Группа риска

· средний возраст - 45-55 лет

· группа крови 0(I), A(II)

· пол - мужской

· сопутствующие заболевания - сахарный диабет, атеросклероз, кардиологическая патология.

· тяжелые сочетанные травмы, ожоги.

Как же нам диагностировать данное заболевание?

В сущности для своевременной диагностики СФДХ необходимо ответить всего на один основной вопрос - разрешилась или сохраняется острая блокада желчного пузыря на фоне наступившего клинического благополучия.

Синдром	Симптомы
Блокада ЖП	1.Фиксированная в области шейки эхоплотная структура с акустической тенью 2. Увеличенный продольный размер желчного пузыря до 100мм и более 3. Недеформированная пузырная полость
Деструкция пузырной стенки	А. Прямые 1. Утолщенная стенка до 4мм и более 2. Однородная и разрыхленная структура стенки 3. Измененный местами или на всем протяжении внешний контур Б. Косвенные Повышенная интенсивность внутрипузырной жидкости, наличие эхоплотного осадка, наличие эхоплотных структур без акустической тени
Экстравезикальные осложнения	1. Неправильной формы без четких границ гипер- или гипоэхогенная зона вокруг пузыря 2. Парапузырное эхонегативное образование с расплывчатым неровным контуром или плотной капсулой 3. Наличие свободной жидкости

Также возможная обтурация питающей артерии и бескаменный холецистит.

Хирургическая тактика.

При данном заболевании хирургическая тактика должна быть активно-выжидательной, т.к. это может быть как истинное, так и мнимое стихание, поэтому операцию делаем в срочном порядке ( в первые 24-72 часа, при неэффективности консервативной терапии). Конкретный срок операции определяется индивидуально в зависимости от давности заболевания, возраста, сопутствующей патологии и клинических особенностей течения. Конечно, если есть ситуация угрожающая жизни пациента, то мы проводим операцию в экстренном порядке.

Выбор операции будь то малоинвазивная или традиционная хирургия зависит от оперирующего хирурга, в большинстве случаев при СФДХ выбирают широкий доступ, т.к. заболевание часто осложняется тяжелыми воспалительными изменениями в области желчного пузыря.

Давайте сделаем краткое резюме по данной болезни

1. СФДХ - атипичная форма острого обтурационного холецистита, которая характеризуется исчезновением его клинико-лабораторных признаков при сохраняющейся блокаде и деструкции желчного пузыря и развивающихся экстрапузырных осложнений.

2. Оперативное вмешательство производится в более поздние сроки

3. Высокая частота послеоперационных осложнений (до 22%)

4. До 80% изменение хода операции - конверсия.

Как мы видим, главная проблема это диагностическая ошибка. У больных наблюдается ложное стихание заболевания, которое хирург воспринимает как истинное - отсроченная операция, как следствие высокий коэффициент послеоперационных осложнений. Решение данной проблемы - динамическое ультразвуковое исследование, которое ответит на 2 основных вопроса - разрешилась ли обтурация желчного пузыря, и не нарастают ли деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.