Восстановительного обучения и его основные принципы.

С нейропсихологической точки зре­ния, рассмотрение различных патологических синдромов, отно­сящихся к высшей психической деятельности, проясняет целый ряд сложных диагностических, лечебных и реабилитаци­онных вопросов. Это способствует укреплению взаимопонимания между специалистами, участвующими в комплексной реабили­тации больных, выработке единого терминологического языка, методологических подходов к комплексному лечению больного.

Нарушения психических функций принято обозначать как психические дизонтогении. Они изучаются в рамках разных дисциплин: психиатрии, невро­логии, патопсихологии. Однако дизонтогении являются также предметом нейропсихологии. Отличительной чертой традиционного нейропсихологического подхода к проблеме является то, что в нем рас­сматриваются нарушения тех ВПФ, дефекты развития или поте­ря которых не приводят к изменениям сознания и слабоумию в психиатрическом смысле этих состояний. Нейропсихология понимает расстройства ВПФ как дисфункции, проте­кающие на фоне относительно сохранной ориентировки в окру­жающем и в своем состоянии. Следует отметить, однако, что в настоящее время нейропсихология выходит за рамки своей тра­диционной компетенции. Так, например, имеются серьезные попытки с точки зрения нейропсихологии осмыслить мозговые механизмы психических заболеваний, в результате чего склады­вается новая, чрезвычайно продуктивная научная дисциплина — нейропсихиатрия.

Основное внимание в современной нейропсихологии уделя­ется следующим видам патологии ВПФ:

1. Нарушения неречевых ВПФ, обусловленных локальнымипоражениями какой-либо определенной зоны мозга. К ним от­носятся различные виды агнозии, апраксиии апрактоагнозии(со­четание апраксии и агнозии), модально-специфических видов памяти, внимания, мышления.

2. Нарушения речевой функции, обусловленные локальными поражениями мозга (афазия).

3. Нарушения речевой и неречевых ВПФ, обусловленные диффузными поражениями мозга (различного ро­да дегенеративные, объемные процессы, сосудистые расстройства, нейроинфекции и т.п.).

Причины, приводящие к нарушениям ВПФ, принято делить на органические и функциональные. Хотя на сегодняшний день критерии такого деления подвергаются пересмотру, такое деле­ние для практических целей остается широко употребляемым.

У взрослыхнарушения ВПФ органического генезавыступают в виде:

1. Последствий мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения).

2. Черепно-мозговых травм.

3. Опухолей мозга и хирургических вмешательств по поводу их удаления.

4. Первично-атрофических (Альцгеймер, Пик).

5. Дегенеративных процессов (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона).

Нарушения ВПФ функционального генеза у взрослыхносят в ос­новном стрессогенный или психогенный характер (расстройства адаптации, невротические состояния и неврозы, соматоформные вегетативные дисфункции). Здесь может иметь значение длительное пребывание в стрессогенной или психогенной среде или же одномоментные шоковые состояния по разным по­водам. Второй группой функциональных нарушений являются трудности реализации психических процессов вследствие эндогенных факторов, не приводящих к очаговому изменению нейронной ткани, а преимущественно связанных с нарушением межполушарного баланса (БАР и шизофрения).

В связи с развитием диагностических методов и выявлением большого числа нарушений деятельности мозга (особенно в период ВОВ) стали подниматься вопросы нейропсихологической реабилитации, которые окончательно оформились в новое направление с середины 60-х годов. Большое внимание на первом этапе уделялось восстановлению выраженных форм агнозий, афазий, счета и других интеллектуальных операций, препятствующих нормальному функционированию человека в обществе. В более поздние периоды акцент стал перемещаться на скрытые формы нейропсихологической патологии, которые опосредованно влияют на неполноценность формирования модели мира, а на ее основе и неполноценного выбора, прогнозирования и регуляции поведения. На современном этапе внимание уделяется не только нарушенным функциям, но и недоразвитым или замедленным в своем развитии, что привело к возникновению наряду с восстановительным и коррекционного метода.

Различное понимание локализации сложных пси­хофизиологических процессов в коре головного моз­га привело в историческом аспекте к неодинаковым взглядам на возможность восстановления нарушенных функций путем их компенсации.

Узкие локализационисты не могли прийти к иному выводу, как признание того, что радикальные поражения мозговых «центров» должны вести к некомпенсируемым де­фектам; поэтому факты наступающей компенсации оставались для всех, придерживающихся подобных теорий, труднообъяснимыми явлениями. С принципиально близкими трудностями встре­тились авторы, исходившие из идей антилокализационизма. Рассматривая всю массу коры головного мозга, выхо­дящую за пределы первичных, проекционных зон коры, как однородное «ассоциативное» или «интегра­ционное» поле, эти исследователи склонны были ду­мать, что поражение этого поля в любом участке ведет к принципиально одинаковым последствиям. По их мнению, эффект такого поражения (тем более вы­раженный, чем большая масса мозга подвергается удалению) неизбежно ведет к общему нарушению ас­социативной (замыкательной) деятельности коры, общему обеднению навыков, к тому, что устранение большой мас­сы мозга «снижает поведение на более примитивный уровень», ведет к «распаду высшего, категориального поведения». Возможность компенсации дефекта в этих случаях чаще всего оценивалась очень скромно, и даже самые крупные авторы приходили к мысли, что единст­венной формой помощи больным с такими пора­жениями мозга является создание для них новой, упрощенной среды, требования которой были бы адек­ватны их дефектам.

Однако упомянутые концепции не могут считать­ся правильными. Современная психология знает, что сложные формы психологических процессов (которые лишь условно назывались «психическими функциями») не являются непосредственным отправлением того или иного участка ткани, но представляют собою слож­ные формы деятельности, радикально меняющие свою структуру по мере развития, и уже по одному этому их центральные механизмы не могут быть соединены с постоянными, узко ограниченными «центрами» моз­гового аппарата.

В то же время клинике хорошо известно, что вся масса непроекционных зон коры больших полушарий отнюдь не является однородной, и поражения передних и задних отделов, правого и левого полу­шария вызывают совершенно разные симптомы. Имен­но в силу этого локальные поражения, расположенные в различных участках коры большого мозга (архитек­тоника которой сейчас хорошо известна), ведут к функциональным выпадениям, тяжесть которых совершенно не пропорциональна массе пораженного вещества. Маленький очаг в зоне Брока или в нижней теменной области левого полушарий может привести к неизме­римо большим изменениям в функциях, чем боль­шой очаг, расположенный в правой височной области. Известно, наконец, что чисто количественные опреде­ления вообще не могут отражать последствия локальных мозговых поражений. Каждый очаг непосредственно выводит из работы ту или иную предпосылку функциональной системы, иначе гово­ря, имеет «функциональную топику», от которой за­висят его последствия, и если одни очаги действительно ведут к нарушению сложных «абстрактных» мотивов, то другие оставляют эти высшие формы поведения совершенно незатронутыми, хотя и приводят к отчет­ливому разрушению ряда специальных операций.

Эти факты свидетельствуют о том, что вопрос о «локализации функций» в коре головного мозга и о возможных путях компенсации дефекта чрезвы­чайно сложен, что и заставляет искать новые пути для его разрешения. Головной мозг человека является аппаратом, позволяющим осуществлять гораздо более сложные функциональные связи, чем это имеет место у жи­вотных. Часть из них возникла еще на ранних этапах филогенеза, Другая чисть (например, предметная деятельность, речь) сложилась в процессе общественно-исторического развития. Субстратом их яв­ляются иерархически организованные нейрональные структуры, каждая из которых особым образом участ­вует в осуществлений той или иней деятельности.

Работы по сравнительной неврологии разных уровней нервной системы, с одной стороны, и цитоархитектонические и клинические исследования последних десятилетий, с другой, показали всю сложность построения этих систем мозговой коры человека и дали возможность сформулировать неко­торые общие принципы их работы. Мы знаем, что проекционные зоны коры го­ловного мозга составляют лишь очень небольшую часть всех функциональных систем мозговой коры. Своеобразие этих аппаратов заключается в высо­кой специфичности их нейронных структур, кото­рые служат проекцией в мозговой коре той или иной рецепторной или эффекторной системы. Поэтому поражение той или иной проекционной зоны моз­говой коры ведет к необратимому выпадению оп­ределенной, четко ограниченной функций в узком смысле этого слова (например, функции зрения, кожной чувствительности, двигательных импульсов и т.п.); обычно эта функция после разрушения со­ответствующего участка коры уже не восстанавли­вается, и ее компенсация возможна лишь в очень узких пределах.

Эти первичные образования мозговой коры вхо­дят как обязательные компоненты в построение сложных функциональных систем, составляя их рецепторное или эффекторное звено. Поэтому со­вершенно очевидно, что при разрушении этих пер­вичных зон выпадает собственная функция того или иного органа, но все те сложные афферентные син­тезы, которые направляли работу этого органа еще не исчезают. Соответствующие высшие кортикальные аппараты остаются неповрежденными, и больной может легко осуществить данное действие, перено­ся его с поврежденного органа на здоровый. Вот почему больной с парезом руки может относитель­но легко переключиться на выполнение действия другой рукой, больной с частичным выпадением поля зрения начинает пользоваться оставшимся по­лем зрения и т.п.

Проекционными зонами мозговой коры не за­канчивается, а только начинается организация афферентных и эффекторных процессов, которые участвуют в регуляции сложных функциональных систем человеческой деятельности. Существенная роль в этой регуляции принадлежит ряду более слож­ных вторичных и третичных корковых зон, выходя­щих за пределы проекционных зон. Поражение этих зон («ассоциативных») никогда не приводит к однородным результатам и вызывает совершенно неодинаковую структуру распада функциональной системы, в зависимости от того, какую роль играет выпавший участок в интеграции стимулов. Если при поражении первичных зон всегда стра­дает лишь двигательная или рецепторная компонента той или иной системы, то при поражении интегративных полей нарушается одна из предпосылок, необходимых для создания синтетического афферентного поля, поэтому в той или иной степени страдает вся система. Этот распад системы может быть компенсирован различными путями в зависимости от особенностей поражения.

Современная наука о нейропсихологической реабилитации ВПФ включает изучение следующих вопросов:

· Патогенез дефекта – следует понимать совокупность причин и следствий, действия которых в каждый определенный момент определяют сущность организма и болезни. Патогенез, как и любое другое явление объективного мира, обладает способностью самодвижения. Основное противоречие, определяющее движение патогенеза, - это противоречие между повреждающими организм действием этиологических факторов и патологических реакций (механическое повреждение, объемные процессы, сосудистая патология) и действиями саногенетических реакций. Данное противоречие реализуется через баланс полезных приспособительных (компенсаторных) результатов функциональных систем и результатов действия патологических систем. Соотношение реактивности организма, определяемое конституциональными факторами, и повреждающих воздействий, позволяет судить о возможностях восстановления тех или иных психических процессов.

· Психофизиологические механизмы нарушений – как известно, результат действия любой ФС – это удержание в определенных пределах или изменение показателя функций организма с целью поддержания из оптимальности для приспособительных (адаптивных) реакций. Любое отклонение параметров гомеостаза от оптимальной величины – это не только результат взаимодействия этиологического фактора и организма, но и следствие несостоятельности срочной (аварийной) компенсации. Аварийная компенсация – это генетически детерминированная реакция систем регуляции, которая мобилизует аппараты регуляции и эффекторы для восстановления оптимальных величин параметров полезных приспособительных результатов, которые патологически изменились в результате взаимодействия организма и этиофактора. Ради реадаптации избирательная мобилизация регуляторных, а также исполнительных аппаратов происходит на всех структурно-функциональных уровнях. Таким образом, результат становится системообразующим фактором. Поэтому иначе норму ФС можно обозначить, как системообразование для достижения полезного приспособительного результата. В настоящее время накоплен богатый материал о конкретных механизмах психической деятельности в норме и патологии, который позволяет уверенно говорить о том, что психика – есть результат интегральной деятельности целостного организма. При этом одним из принципиальных механизмов деятельности мозга является нейрохимический, реализуемый посредством функционирования синапсов. Качественные, количественные, динамические характеристики нейротрансмиттеров, нейромодуляторов и других эндогенных БАВ а также психоактивных соединений экзогенного происхождения, в том числе и синтетические, могут оказывать влияние практически на все ПП и формировать психическое состояние в целом.

Кроме того, выраженное влияние на психику оказывает аффекторная сигнализация как о факторах внешней среды, так и о состоянии внутренней среды, висцеральных систем, ОПА. Недостаточная афферентация обусловливает дефициты и в реализации ВПФ, а полная сенсорная депривация достаточно быстро приводит к распаду ПД. Следует помнить, что на деятельность мозговых структур значительное влияние оказывает и вегетативное обеспечение – в первую очередь, региональная гемодинамика. С ней связаны внутричерепное давление, доставка кислорода, питательных веществ (главным образом, глюкозы), БАВ, а также удаление промежуточных и конечных продуктов метаболизма, поддержание постоянства внутренней среды (цереброспинальной жидкости), в том числе и температурного режима.

Поэтому при оценке повреждающего воздействия следует учитывать всю совокупность нарушений функционирования на всех основных уровнях реализации психических процессов (нейрохимический, нейрофизиологический, нейропсихологический).

Можно выделить следующие основные механизмы нарушений нормального системообразования:

1. Дефицит энергии и массы в основных компонентах ФС (афферентации, эффекторов и регуляции) вследствие повреждающего фактора или как результат патологических реакций организма в ответ на результат данного воздействия. Проявляется тремя видами нейропсихологических расстройств: первичными локальными симптомами (агнозии, апраксии, афазии), модально-неспецифические нарушения ВПФ (количественные) вследствие изменения генерализованных процессов неспецифической активации, модально-неспецифические расстройства селективности, избирательности протекания психических процессов, а также нарушения произвольной организации психической деятельности и ее речевой регуляции вследствие локальных избирательных изменений биоэлектрической активности мозга.

2. Мобилизация патологической системы регуляторных, а также исполнительных аппаратов как причина расстройств ФС и невозможности образования систем компенсации, адаптации и саногенеза. Нередко организм не способен быстро элиминировать последствия воздействий на него этиологического фактора. В таких случаях длительный сверхинтенсивный афферентный поток выступает фактором дизрегуляции, усиливаясь до патогенного уровня. Включается механизм физиологической инактивации морфологически сохранных структур, который заключается в развитии «парабиотического торможения». Это по отношению к реализации ВПФ является примером патологической регуляции, поскольку затормаживание на физиологическом уровне препятствует адекватному функционированию на уровне психическом.

3. Вторичные по отношению к дефициту результата определенной ФС расстройства других ФС, в свою очередь обусловливающих дополнительные дефициты. Примерами могут служить нейроциркуляторные дистонии с кардиальным, астено-невротическим, вазомоторным (церебральным) синдромом и с синдромом респираторных расстройств, включая больных с нейропсихической формой бронхиальной астмы, которые первично приводят к нарушению вегетативного баланса (искажению биоритмологических закономерностей в кардиоритме, дыхании и т.д.) и к вероятному нарушению внутри- и межцентрального баланса основных нервных процессов (активации и торможения), что вторично влияет на изменение нейродинамических параметров психической активности.

· Психологическая структура нарушений – учет уровневой организации ПФ, соотношения первичных и вторичных дефектов, модально-специфических компонентов и неспецифических расстройств, определение сохранных функций. Особое значение имеет учет взаимосвязи нарушений когнитивного и аффективного компонентов в процессе реализации интеллектуальной деятельности.

· Клиническая картина течения заболевания – важно в связи с тесной взаимосвязью физиологических ФС с психологическими ФС, для сочетанного и адекватного применения фармакологических средств и восстановительного обучения.

Анализ перечисленных выше вопросов позволяет расшифровать механизмы компенсации функций ЦНС и подойти к фундаментальным процессам пластичности и интегративной деятельности мозга в теоретическом плане, а на практике – непосредственно организовать процесс восстановительного обучения, разработать функциональные методы коррекции и реабилитации человека.

В силу перечисленных особенностей поражения, а также в зависимости от локализации, объема и ряда других факторов в настоящее время выделяют следующие виды восстановления ВПФ:

1. Восстановление функций путем растормаживания

2. Восстановление функций путем викариата

3. Восстановление функций путем перестройки функциональных систем

4. Восстановление с применением фармакотерапии

5. Спонтанное восстановление ВПФ