Клиническое обследование детей с патологией иммунного ответа

Изменение характера взаимодействия ребенка с инфекцией или аллергенами среды представляет собой устойчивую индивидуальную характеристику, свойство фенотипа, или конституции ребенка. Именно эта особенность конституции лежит в основе возникновения и рецидивирования тех или иных заболеваний и их тяжелого или неблагоприятного течения. Поэтому нет и не может быть отдельных симптомов или признаков, доступных для непосредственного исследования и патогмоничных для конституционального диагноза, который нужен врачу и пациенту. Заключение, или конституциональный диагноз по особенностям иммунологической реактивности, может быть поставлен в результате оценки последовательной цепи болезней или анамнеза перенесенных заболеваний и реакций в совокупности с лабораторными показателями, характеризующими устойчивые особенности иммунологических данных, свойственных больному ребенку.

Особенности анамнеза жизни и предшествующих заболеваний

1. Для детей с вероятно сниженным иммунным ответом или иммунологической несостоятельностью по типу первичных иммунодефицитных состояний В-клеточной системы характерно:

· а) повторные и тяжелые гнойные заболевания, вызываемые стрептококками, пневмококками или гемофильной палочкой. В то же время относительно редко - возникновение проблем с грибковыми или вирусными возбудителями (исключение энтеровирусный энцефалит и полиомиелит);

· б) наличие в анамнезе отитов, синуситов, повторных пневмоний, гнойных конъюнктивитов, требующих одного или нескольких курсов антибактериального лечения;

· в) диарейные болезни или расстройства, связанные с лямблиозом;

· г) умеренное отставание в росте.

2. Для детей с возможными первичными иммунодефицитами Т-клеточной системы характерно:

· а) повторные тяжелые инфекции, вызываемые вирусами, грибковые осложнения и заболевания, инвазии простейшими, упорные гельминтозы;

· б) тяжелые осложнения на иммунизацию живыми вирусными вакцинами или вакциной BCG;

· в) частые диарейные расстройства;

· г) истощение, отставание в росте и развитии;

· д) концентрация опухолевых заболеваний в семье.

3. Для первичных фагоцитарных расстройств характерно:

· а) повторные кожные инфекции и грибковые поражения кожи. Наиболее вероятные бактериальные возбудители: стафилококк, псевдомонас, кишечная палочка, из грибов - аспергиллиум;

· б) абсцессы подкожной клетчатки, легких;

· в) гнойные артриты и остеомиелиты.

4. Для недостаточности комплемента характерно:

· а) повторные бактериальные инфекции, вызванные пиогенными возбудителями типа пневмококка или гемофильная палочка;

· б) необычная чувствительность и частота гонококковой и менингококковой инфекций;

· в) повторные тяжелые заболевания дыхательных путей и кожи;

· г) концентрация в семье случаев системной красной волчанки, ревматоидного артрита или гломерулонефритов.

Кроме анамнеза и общеклинического обследования, для детей, требующих диагностических заключений с целью подтверждения или исключения иммунодефицитных состояний, используются различные специальные методы исследования. Учитывая сложность и относительно высокую стоимость ряда специальных лабораторных методов, разработана система последовательного обследования больных детей, начиная от относительно простых тестов скринирующего плана до тестов 1-го и затем 2-го уровня.

Начало формы

Конец формы

Начало формы

Патологические состояния и заболевания системы иммунитета у детей. Первичные иммунодефициты

Недостаточность иммунитета у детей может быть наследственной (генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением созревания иммунитета, чаще гуморального его звена) и приобретенной (вследствие, например, длительного применения с лечебной целью лекарственных препаратов, особенно цитостатиков). Можно выделить несколько типов иммунодефицитов: клеточный, гуморальный, комплементарный, несостоятельность фагоцитарной функции. Возможно сочетание недостаточности 2 и 3 из перечисленных типов.

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Первичные иммунодефициты - это нарушения в иммунной системе, с которыми человек рождается. Они чаще всего проявляются в первые месяцы жизни, в некоторых случаях первые проявления возникают в подростковом возрасте, или, еще реже, у взрослых. Больные с тяжелыми первичными иммунодефицитами умирают, как правило, в детском возрасте. При умеренных и легких клинических проявлениях первичных иммунодефицитов больные могут достигать взрослого возраста. Вместе с тем, практически во всех случаях первичного иммунодефицита прогноз неблагоприятный.
Таким образом, первичные иммунодефициты -- это нарушения, связанные с генетическими дефектами в развитии иммунной системы, которые рано или поздно приводят к тем или иным клиническим проявлениям. Сегодня в Международной классификации болезней четко выделены в качестве нозологических единиц 36 первичных иммунодефицитов. Вместе с тем, по данным литературы, их описано около 80, и для многих из них определен молекулярно-генетический дефект, лежащий в основе нарушения функции иммунной системы.

Классификация первичных иммунодефицитов:
I. Дефицит гуморального иммунитета: Составляет 50--70% общего количества первичных иммунодефицитов.
1. Сцепленная с Х-хромосомой агамма(гипогамма)глобулинемия
(болезнь Брутона);
2. Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная ги-
погаммаглобулинемия);
3. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный им-
мунологический старт);
II. Дефицит клеточного звена иммунитета: Составляет 5--10% общего количества первичных иммунодефицитов
1. Синдром Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса);
2. Хронический слизисто-кожный кандидоз.
III. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты: 10--25% общего количества первичных иммунодефицитов
1. Тяжелый комбинированный иммунодефицит: а) Х-сцепленный;
б) аутосомно-рецессивный;
2. Атаксия -- телеангиэктазия (синдром Луи -- Бар);
3. Синдром Вискотта -- Олдрича;
4. Имунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М
(сцепленный с Х-хромосомой);
5. Иммунодефицит с карликовостью.
IV. Дефицит системы фагоцитов: 10-12%
1. Хронический гранулематоз;
2. Синдром Чедиака-- Хигаси -- Штейнбринка;
3. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба);
4. Дефицит экспрессии молекул адгезии.
V. Дефицит системы комплемента.
Врожденный ангионевротический отек.

Агаммаглобулинемия - Болезнь Брутона.
Специфический дефект. Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматической тирозинкиназы - трансдуктора сигнала в ядро В-клетки для его активации и превращения в плазматическую клетку. Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, центральной нервной системы - синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphilococcus, Pseudomonas и др. Начало заболевания, как правило, регистрируется на 5-9-м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка.
Заболевание встречается редко (1:50000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии. Течение заболевания тяжелое, с частыми рецидивами. Важный диагностический симптом -- лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие вялотекущего артрита, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний; злокачественной лимфомы.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
1) очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, A, D и Е);
2) отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов;
3) отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах;
4) отсутствие или гипоплазию миндалин;
5) сохранную функцию Т-лимфоцитов.
При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы -- важного белка, участвующего в трансдукции сигнала при созревании В-лимфоцита.

ДЕФИЦИТ КЛЕТОЧНОГО (Т-ЗВЕНА) ИММУНИТЕТА

Составляет 5-10% общего количества первичных иммунодефицитов.

Синдром Ди Джоржи.
Специфический дефект. Дисэмбриогенез: нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез. Снижение количества и функции Т-лимфоцитов. Снижение способности продуцировать антитела при нормальном количестве В-лимфоцитов.
Клинические особенности. Синдром Ди Джорджи характеризуется, прежде всего, глубоким нарушением функции Т-лимфоцитов, что проявляется рецидивирующими вирусными, паразитарными, некоторыми бактериальными инфекциями и микозами. Однако уровень сывороточных иммуноглобулинов у таких больных не нарушен. Характерно так же наличие признаков нарушения функции паращитовидных желез - гипопаратиреоидизм. Снижение уровня ионов кальция сопровождается развитием судорог - одного из самых ранних симптомов заболевания. При внешнем осмотре у ребенка обнаруживают дисморфию лица -- неправильно сформированные и низко посаженные уши, антимонголоидный разрез глаз. Такие дети могут давать необычные, вплоть до смертельного исхода, реакции при вакцинации живыми, аттенуированными вакцинами вируса кори, полиомиелита, при вакцинации БЦЖ. Зачастую у ребенка имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, недоразвитие почек и мочеточников, полых вен. Могут наблюдаться психические отклонения.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
1) лимфоцитопению;
2) снижение количества и пролиферативной активности Т-лимфоцитов;
3) снижение кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Уровень Ig в сыворотке крови в пределах нормы, однако способность продуцировать антитела на определенные антигеныснижена из-за отсутствия Т-хелперов. Количество В-лимфоцитов в пределах нормы.

Атаксия - телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)(аутосомно-рецессивный тип наследования).
Специфический дефект. Нарушения функции Т- и В-лимфоцитов. Снижен уровень Ig A, Ig E и Ig G2. Гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических узлов, миндалин.
Клинические особенности.Телеангиэктазия кожных покровов и глаз; прогрессирующая мозжечковая атаксия; рецидивирующая инфекция околоносовых пазух и легких вирусной и бактериальной природы; бронхоэктатическая болезнь; повышенный уровень альфа-фетопротеина. В перспективе -- поражение нервной, эндокринной, сосудистой систем, злокачественные опухоли. Заболевание чаще всего диагностируется в 5--7-летнем возрасте одинаково часто у мальчиков и девочек. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, адинамия, ограниченность интересов. Некоторые больные доживают до 20 и даже 40 лет.

Синдром Вискотта-Олдрича (сцепленный с Х-хромосомой).
Специфический дефект. Нарушена активация CD4+ и CD8+ клеток. Нарушение продукции Ig M к капсулированным бактериям (пневмококки). Уровень IgG в норме. Уровень Ig А и Ig E повышен. Изогемагглютинины снижены или отсутствуют. Количество В-лимфоцитов, как правило, в норме. Локализация дефекта в хромосоме: Хр. 11-11.3 (WASP).

Клинические особенности. Первые проявления возможны с 1,5-месячного возраста. Для синдрома характерна триада -- экзема, тромбоцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания, начинающиеся, как правило, с 6-месячного возраста. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом возможна стабилизация состояния, но при сохранении тромбоцитопении.

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Согласно МКБ-10 вторичный иммунодефицит расценивают как нарушение иммунитета, возникающее в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов.

По определению Г.Н. Дранника, вторичный (приобретенный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический синдром, развившийся на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы; характеризующийся устойчивым выраженным снижением количественных и функциональных показателей и/или неспецифических факторов иммунорезистентности;
являющийся зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, аллергических болезней, аутоиммунной патологии, опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
I. По темпам развития:

· острый иммунодефицит - обусловлен острым инфекционным заболеванием, черепно-мозговой травмой, отравлением и т.п.;

· хронический иммунодефицит - развивается на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, персистирующей вирусной инфекции и т.д.

II. По уровню «поломки»:

· нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета;

· нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;

· нарушение системы фагоцитов;

· нарушение системы копмлемента;

· комбинированные дефекты.

III. По распространенности:

· «местный» иммунодефицит;

· системный иммунодефицит.

IV. По степени тяжести:

· компенсированный (легкий);

· субкомпенсированный (средней тяжести);