Особое мнение. Розломий Леонид Кононович.

БОЛИ В СПИНЕ П. ЖАРКОВ

В настоящее время представление о причинах болей в области туловища, особенно спины, а также конечностей, если они локализуются вне суставов, базируется на утвердившемся во всём мире представлении о патологии межпозвонковых дисков (дискогенные боли), винят в них остеохондроз позвоночника, который якобы повреждает корешки спинномозговых нервов.

Грыжи дисков относят к остеохондрозу. Боли в области суставов приписывают артрозу. На самом деле в организме человека нет такого места, где бы могли быть повреждены корешки спинномозговых нервов.

И вообще за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») корешков спинномозговых нервов нет(!).

Корешки спинномозговых нервов могут быть сдавлены вместе с «дуральным мешком» только во всей своей массе и только в поясничном отделе при тяжёлых переломах(!) этого отдела позвоночника, опухолях(!) и воспалительных абсцессах(! и остеомиелите) в позвоночном канале (а так же при туберкулёзе позвоночника!).

Такое повреждение всей массы корешков носит название «синдром конского хвоста», что сопровождается выпадением(!) двигательных и чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов, а вовсе не болями(!).

Выпадением этих функций, а не болями характеризуется любое повреждение любых нервных проводников.

Таким образом, если отдельные корешки спинномозговых нервов повреждены быть не могут, то и никаких «радикулитов» и «радикулярных» синдромов в природе не существует, как не существует и вертеброгенных периферических болевых синдромов(!).

Выяснение этих обстоятельств коренным образом меняет не только диагностику(! при которой без рентгена. МТР или ЯМР не обойтись), лечение (!), и прогноз заболевания(!).

Диагностика упрощается (МРТ и/или ЯМР безвредны и более эффективны, особенно в обзорных снимках), лечение сокращается с нескольких месяцев до нескольких дней (! – лечим мышцы, восстанавливаем кровообращение и снимаем аутоиммунный отёк). Прогноз из пессимистического или неопределённого становится, в большинстве случаев, абсолютно благоприятным.

Поэтому, поиск в позвоночнике причины болевых синдромов – напрасная трата времени и средств, особенно на дорогостоящие и трудоёмкие лучевые методы исследования.

От умозрительных размышлений – к знанию. К большому сожалению, не только клиницисты не читают(!) морфологическую и физиологическую литературу, но и анатомы, патологоанатомы, физиологи, патофизиологи не читают(!) клиническую литературу, а то бы они нашли много для себя интересного. А ещё бы они убедились, что плохо(!) учат студентов, что их педагогическая работа имеет нулевой выход.

Так, почитав литературу посвящённую болям в спине, анатомы обнаружили бы, что авторы лишь понаслышке(!) знакомы со студенческим курсом нормальной анатомии позвоночника и спинного мозга, что многие из них не знают(!) различий между позвоночным и спинномозговым каналом. Что, размышляя о корешках спинно-мозговых нервов, не знают(!), что это такое и где корешки находятся, и даже называют их спинномозговыми корешками.

Корешки, между тем, имеются у нервов, а не у спинного мозга(!).

Патологоанатомы могли бы также обнаружить, что авторы многочисленных монографий об остеохондрозе также не знают(!), что это такое, а потому боли в спине и даже конечностях приписывают остеохондрозу позвоночника, а многие просто обзывают(!) эти боли остеохондрозом.

Узнали бы они также, что авторы многих солидных руководств не знают(!), что кости, хрящи, нервные проводники, спинной и головной мозг не имеют(!!!) болевых рецепторов, а потому их повреждения, а тем более медленные, хронические, не дают болевой симптоматики.

Поэтому, разговор об этиологии и патогенезе болевых синдромов сводится к умозрительным размышлениям и рисованию таких же умозрительных схем, где обнажённые от хряща кости трутся друг о друга, где рисованные грыжи ущемляют эфемерные корешки и, тем самым, якобы вызывают(!) мучительные боли.

Роль позвоночного столба, безусловно, велика в обеспечении функции опоры и движения, защиты спинного мозга и спинномозговых нервов. Но взваливать на него все наши беды нет никаких оснований.

Для доказательства этого, прежде всего, скажу несколько слов о нормальной клинической анатомии позвоночника и заключённых в нём неврологических структурах.

«Ликбез» для специалистов.

Позвоночный столб образует позвоночный канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, покрытыми задней продольной связкой. По сторонам и сзади позвоночный канал ограничен дугами позвонков и жёлтыми связками между ними. Внутри позвоночного канала располагается спинномозговой канал («дуральный мешок»), в котором заключён спинной мозг (от основания черепа до 2-го поясничного позвонка), а от 2-го позвонка – спинномозговые нервы («конский хвост»).

Пространство между стенками позвоночного и спинномозгового каналов заполнено рыхлой соединительной тканью, позволяющей «дуральному мешку» легко перемещаться во всех направлениях. Так на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» перемещается в продольном направлении на 3-5 см.(Прикладное значение!)

Спинномозговой канал заполнен спинномозговой жидкостью, в которой «плавают» спинной мозг, а ниже первого поясничного позвонка – спинномозговые нервы. При любом надавливании на «дуральный мешок» нервы смещаются в спинномозговой жидкости, легко уходя от сдавливания.

Спинномозговые нервы (передний и задний, т.е. двигательный и чувствительный) существуют раздельно только в спинномозговом канале, за пределы которого они выходят попарно, в одной оболочке, под общим названием - спинномозговой нерв. Этот нерв направляется к межпозвонковому отверстию и выходит через его верхнюю(!) часть, непосредственно из-под дуги одноимённого позвонка, то есть значительно выше(!) межпозвонкового диска.

Иными словами, спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях. Поэтому, не только выпячивания диска, но и любые грыжи не могут повредить спинномозговой нерв.

Любопытно, что американские анатомы давно знают это и даже создали специальный учебный муляж, показывающий невозможность такого сдавливания. И, несмотря на это, в США проводится наибольшее(!) количество операций по удалению грыж межпозвонковых дисков.

Несколько слов о патологической анатомии остеохондроза Остеохондроз – термин патоморфологический, введён Шморлем в 1932(!) г. и означает дистрофическое(!) изменение хряща и прилежащей к нему кости, то есть, может быть везде, где есть хрящ и кость – в позвоночнике, суставе, симфизе, рёбрах и т.д. Причём, начинается дистрофический процесс всегда(!) с хряща(! потерявшего влагу из-за нарушения кровообращения). Хрящевая фаза(!) названа Шморлем – «хондрозом» (высыханием и растрескиванием хрящевой ткани).

По существу остеохондроз является процессом старения – «своевременного» или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние(! – а не диагноз, как обычно пишут врачи), такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п.

Развлекаясь умозрительными упражнениями, многие авторы утверждают, что остеохондрозные краевые костные разрастания тел позвонков могут травмировать(?) спинной мозг(?) или спинномозговые нервы.

По этому поводу следует сказать, что таких разрастаний в заднем направлении практически не бывает(!). Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны, вдоль выпячивающихся дисков. Кроме того, как уже говорилось, спинномозговые нервы (а не корешки!) и костные разрастания на уровне межпозвонковых дисков располагаются в разных поперечных плоскостях.

Таким образом, ни грыжи дисков, ни костные остеохондрозные разрастания не могут повредить спинномозговые нервы ни в позвоночном канале(!), ни в межпозвонковых отверстиях(!) (по крайней мере, в грудном и поясничном отделах позвоночника), ни, тем более, спинномозговые нервы по той простой причине, что корешков за пределами «дурального мешка» нет.

Причина болей, вероятно, была бы давно установлена, если бы при обследовании больного исследовали то, что болит, а не искали причину в позвоночнике или даже в голове. (см. особое мнение)

Теперь мы уже сталкиваемся с такими фактами, когда, не найдя никакой патологии в позвоночнике, считают, что нет морфологической основы для болей, а значит, это боли психогенные (см. особое мнение).

Совместное лечение таких хронических больных с психиатрами преподносится как новейшее достижение неврологической науки. А это уже не трудности, а позор медицины. Многие клиницисты отвергали дискогенную концепцию болевых синдромов. J.F.Brailsford (1955), G.S.Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G.Keller (1962) фиксировали внимание(!) на патологии мышц(!), фиброзных тканей (сухожилий: связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов(!) в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми нападками на дискогенную теорию ишиаса».

Действительно, слабостью позиций указанных авторов являлось то, что они опирались лишь на свой большой клинический опыт, хоть и критически осмысленный, но не подтверждённый анатомическими исследованиями. Поэтому, несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция болевых синдромов в области туловища и конечностей постепенно завоёвывала всё больше сторонников, и к 80-м годам ХХ века стала господствовать практически безраздельно.

Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной и литературе, и практике, благодаря авторитетным работам Я.Попелянского и его школы, утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков. (см. особое мнение)

Выход из тупика.

Тупиковая ситуация, в которую зашли неврология и ортопедия в диагностике и лечении болевых синдромов, объясняется тем, что они вместо прямой(!) и ясной(!) дороги добросовестного(!) клинического исследования больного пошли по пути умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза и грыж дисков в частности. После этого, всем случайным находкам в позвоночнике, начиная от остеохондроза и кончая вариантами нормы, начали приписывать вину в болевых синдромах. А уж когда появилась возможность с помощью томографии КТ и МРТ выявлять выпячивания и грыжи дисков, то на них свалили(!) все беды.

Практически ни в одной истории болезни пациента с болями в спине не найти сведений о точной локализации болевой точки или хотя бы зоны, не говоря уже о пальпаторном исследовании указанной пациентом зоны. (см.особое мнение)

И это можно понять: зачем перегруженному больными врачу проводить такие исследования, если всем известно, что болит от остеохондроза или грыжи диска. А потому, больного сразу и направляют на «рентген», на КТ, на МРТ. Перед многими кабинетами неврологов и ортопедов вывешены объявления, что пациенты с болями в спине без рентгенограмм позвоночника не принимаются. А от рентгенолога пациенты приходят с заключением о выявленном у них «распространённом остеохондрозе» (см.особое мнение).

О квалификации рентгенологов,

О РКТ и МРТ-специалистов разговор особый. Из обследованных нами 1490 больных, направленных разными специалистами на рентгенографию, КТ, МРТ, 82% вообще не были раздеты и осмотрены.

Нам удалось показать и доказать, что причина болей в опорно-двигательной системе кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще(!) уже изменённых(!) дистрофическим(!) процессом. Но все эти анатомические структуры располагаются не в позвоночнике, а в тех местах, которые болят. Эти места должны быть выявлены клинически(!) и в обязательном порядке должны быть сделаны рентгенограммы всей области вокруг болевой зоны, чтобы не пропустить воспалительную (! аутоиммунную или инфекционную)или опухолевую патологию.

Основным результатом нашей работы явился вывод, что источником боли могут быть только те анатомические структуры, в которых есть болевые рецепторы. Болевых рецепторов нет ни в позвонках, ни в межпозвонковых дисках, ни в костях, ни в суставных хрящах, ни в спинном мозге, ни в корешках спинномозговых нервов, ни в самих нервах, как нет их в ногтях и волосах. Они есть в небольшом количестве только в оболочках мозга и нервов (периневрии). Но зато ими насыщены связки, сухожилия мышц, сами мышцы, надкостница, сосуды.

Именно анатомические образования, имеющие болевые рецепторы, и являются источником болей во всех системах организма.

Очнуться от гипноза.

Наши исследования показали полную несостоятельность концепций, основанных на неправильных умозрительных анатомических представлениях. Незнание точных анатомических деталей и топографии нервной системы позвоночника привело к выдуманным «сдавливаниям корешков спинномозговых нервов» и, соответственно, диагнозам «радикулитов» и «корешковых синдромов», а отсюда – и к поиску остеохондроза и грыж дисков.

Поскольку, по представлению сторонников этой концепции, грыжи – причина болей, то их надо удалять, а нередко и не только грыжу, но и целиком диск, и даже с прилежащими к нему телами позвонков. На этой лжетеоретической базе выросла(!) целая индустрия(!) диагностики и лечения болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Здесь и новейшие диагностические исследования, и высокотехнологичные операции, и изготовление сложных эндопротезов, а главное, сотни фармпрепаратов, применяемые,в том числе, и нашумевшем методе RANC.

Всё это вместе – колоссальный бизнес(!) «и ничего личного». При таком бизнесе интересы пациентов в расчёт не принимаются. Полагаю, что российская неврология искренне не знает, что творит, находясь под гипнозом «передовой западной медицины». Вал злоупотреблений назначением хирургических вмешательств и дорогостоящих фармпрепаратов достаточно велик и неуклонно нарастает, особенно в сфере платной медицины.

Что касается западной медицины, то, по-видимому, бизнес победил Клятву Гиппократа.

Россию активно приобщают к идеологии – максимальная нажива любыми доступными в данной ситуации средствами. Внедрение такой идеологии тем легче, чем менее компетентна и более аморальна среда внедрения. Задача(!?) государственного здравоохранения создать такую ситуацию, в которой стремление к аморальной наживе не только наших, но и западных медицинских бизнесменов на нашей территории пресекалось бы на корню.

Павел ЖАРКОВ, главный научный сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии.

В-четвёртых, П. Жарков справедливо пишет о необходимости делать упор на исследование клинических проявлений патологических процессов, и выстраивать тактику лечения в применении немедикаментозных методов лечения. А это как раз и соответствует духу и направлению Школы Телесной Терапии и Миологии.

Мои комментарии к «старой» статье, размещённые ниже («Повторение – мать учения»), помогут коллегам ещё раз определиться в своей профессии и не совершать общепринятых сегодня ошибок. Не забывайтесь, на кону – Здоровье.

«Комментарии на статью П. Жаркова «Боли в спине, позвоночник в роли стрелочника» (опубликовано в 2011 году).

Каждый раз, размышляя над методами диагностики лечения и профилактики заболеваний, связанных с позвоночным столбом, нахожу всё новые нюансы, проясняющие такие детали, от которых, порой, зависит успех лечения.

Для меня это особенно актуально, так как я должен донести эти сведения до своих последователей и научить их тем методам лечения, которые позволят приостановить процесс дегенерации хрящей и связок и, в незапущенных случаях, дать обратное развитие этому процессу, не говоря уже о значимости самой профилактики остеохондроза.

Никто не оспаривает факт повреждения связочных, хрящевых и костных структур позвоночника. Вот и П. Жарков указывает на это, объясняя, что остеохондроз – это преждевременное старение хрящевых структур с последующим замещением хрящевой ткани (где бы она ни была!) на костную, и насыщением её кальцием. Профессор указывает и на причину этого патологического явления – дистрофию, то есть, нарушение питания связок, суставов и хрящей.

П. Жарков - патоморфолог (видящий и описывающий результаты патологических изменений в тканях тела), но не клиницист, разбирающий в тонкости причинно-следственных соотношений. Он сказал своё слово, нам остаётся домыслить остальное.

Во-первых, дистрофия отмеченных структур не появляется из «ниоткуда». Связана она с ограничением кровообращения в области позвоночного столба, с тремя видами сосудов - артериями, венами и лимфатическими сосудами. Если к артериям у меня (собственное мнение) претензий нет, сосуды мощные и ущемить их не так-то просто, то к венам и лимфатическим сосудам – претензии есть. Любая мышца или связка, прилегающая к этим сосудам, может частично пережимать их, ограничивая протекание по ним крови, и приводить к ухудшению питания тканей, в том числе и в районе позвоночного столба.

Во-вторых, основным и определяющим фактором влияющим на трофику тканей позвоночника являются прилегающие мышцы. Это они обеспечивают отток венозной крови от тканей. Нарушение этого оттока и является причиной дистрофии и последующего перерождения хрящевой ткани, о которой говорит П. Жарков, но умалчивает наша медицина. Парадокс в том, что существует наука Миология, но отсутствуют её представители – миологи в лечебных и профилактических учреждениях.

В описании анатомического строения позвоночника, П. Жарков не указал на весьма важные с точки зрения телесной терапии факты, имеющие большое прикладное значение. Им не отмечено, что задняя продольная связка, покрывающая тела позвонков прикреплена непосредственно к телам позвонков, минуя межпозвоночные диски, тогда как передняя продольная связка, в противоположность задней, крепится непосредственно к дискам, оставляя свободными тела позвонков.

Теперь о прикладном значении этого феномена. В местах прикрепления передней связки к межпозвоночным дискам создаётся более прочное соединение, укрепляющее хрящи дисков, поэтому выход грыжевых выпячиваний наблюдается крайне редко, да и то только в результате тяжёлых травм.

Задняя связка, как уже знаем, дугообразно перекинута через диски, оставляя их без должной защиты и поддержки. Это ещё одно из, так называемых, «узких мест» человеческого тела. Поэтому, диски в этих местах, истончаясь и трескаясь (от избыточной нагрузки и невозможности жидкости проникать в хрящевую ткань), пропускают часть выдавливаемого пульпозного ядра наружу, образуя пресловутые грыжевые выпячивания.

Прикладное значение заключается в том, что мы можем оказывать лечебное и профилактическое действие (особенно на заднюю связку), не позволяя вышедшим грыжам проникать в глубину позвоночного столба и непосредственно прикасаться к спинному мозгу.

Часто исследователи, использующие МРТ или ЯМР пишут в своих заключениях к снимкам: «… регистрируется передняя грыжа диска с пролабированием (проникновением) в канал спинного мозга со сдавливанием спинного мозга».

Однако, они не правы в своих выводах, так как для того чтобы это произошло, необходимо полностью разрушить твёрдую мозговую оболочку, а заодно и саму заднюю связку, чтобы грыжевое выпячивание смогло войти в канал спинного мозга. К тому же, как пишет П. Жарков, сдавливание и повреждение спинного мозга или нервных корешков должно было бы сопровождаться выпадением многих видов чувствительности, которых мы практически не наблюдаем на практике.

В Школе Телесной Терапии мы с первых приёмов осваиваем технику общей декомпрессии позвоночного столба, успешно решая основную задачу – поиск причин повреждения и их устранение. Эта технология позволяет резко снизить болевой симптом уже с первой процедуры даже не прибегая к проведению манипуляций на суставах позвоночника.

П. Жарков пишет: «Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны вдоль выпячивающихся дисков», ещё раз подтверждая правильность вывода, что там где хрящи дисков не защищены связками, природа сама ищет путь к защите, наращивая остеофиты до тех пор, пока они не соединятся и не исключат движения между пострадавшими позвонками. Краевые разрастания - своеобразная защитная реакция организма - затрагивают только боковые поверхности дисков и ту их часть, которая обращена внутрь канала спинного мозга.

В Германии, например, распространены операции по обездвиживанию любого отдела позвоночника посредством металлосинтеза. Если человек жалуется на боли в позвоночнике, ему вместо консервативного лечения предлагают специальную операцию. Я видел рентгеновские снимки приходящих на консультацию пациентов, где при помощи металла фиксировались сразу несколько позвонков.

Подобным образом достигается цель: «Нет движения – нет раздражения, а вместе с ним и боли». Видите, как всё оказывается просто!

Однако, как я убедился, проблемы остаются. И не смотря на эдакие штыри, вставленные в тела позвонков, больные по-прежнему жаловались на боли, боли в мышцах. Естественно, что ни о каком консервативном лечении уже не могло быть и речи. Представьте, как можно лечить коленный сустав, если из-под кожи вокруг колена торчат металлические части имплантов? Местные врачи предлагают таким больным принимать обезболивающие средства и, вероятно, теперь уже на постоянной основе. Видимо подобная практика скоро будет применяться и в России.

Теперь о том, в чём я не могу согласиться с П. Жарковым. Он сетует на то, что всех пациентов с болью в спине неоправданно направляют «на рентген». Считаю, что профессор здесь не прав. Практика показывает, что делать это необходимо, так как встречаются сейчас и будут встречаться в будущем «находки» в виде аномалий развития позвоночника и рёбер(!), остеомиелиты и туберкулёз тел позвонков, остеомы и другие опухоли. Даже если это встречается не так часто - эти исследования оправданы.

Согласен, что можно не применять рентген в виду его относительной вредности, заменив на экологичные методы МРТ или ЯМР, при условии, что исследователи согласятся(!) делать для нас, последователей консервативных методов лечения, обзорные снимки шеи, грудного отдела, поясничного отдела позвоночника и отдельно таза, а не послойные, в которых теряются очень важные детали патологических изменений. Именно эти изменения в расположении костных структур позвоночника позволяют не только оценить степень повреждения, дать правильное направление лечебных действий, но и провести повторное исследование для окончательного вывода о результате проведенного лечения.

Это диагностика, которая никогда не бывает лишней. Достаточно вспомнить опубликованную на Форуме историю болезни Татьяны З., жаловавшуюся на боли в спине (между лопатками), которые исходили от опухоли в желудке. Опухоль удалили, и боли в спине исчезли. Это говорит ещё об одной причине болей в позвоночнике, не озвученной профессором – патологии внутренних органов, оказывающей влияние на состояние, как самого позвоночника, так и опорно-двигательного аппарата в целом.

Наиболее частыми «причинными» органами являются почки, органы малого таза, желудок. Реже такими органами оказываются сердце и лёгкие. Это сильно осложняет задачу лечения. Специалист телесной терапии должен владеть самым широким набором лечебных методов и средств, что вполне достижимо.

ЛК

БОЛИ В СПИНЕ П. ЖАРКОВ

В настоящее время представление о причинах болей в области туловища, особенно спины, а также конечностей, если они локализуются вне суставов, базируется на утвердившемся во всём мире представлении о патологии межпозвонковых дисков (дискогенные боли), винят в них остеохондроз позвоночника, который якобы повреждает корешки спинномозговых нервов.

Грыжи дисков относят к остеохондрозу. Боли в области суставов приписывают артрозу. На самом деле в организме человека нет такого места, где бы могли быть повреждены корешки спинномозговых нервов.

И вообще за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») корешков спинномозговых нервов нет(!).

Корешки спинномозговых нервов могут быть сдавлены вместе с «дуральным мешком» только во всей своей массе и только в поясничном отделе при тяжёлых переломах(!) этого отдела позвоночника, опухолях(!) и воспалительных абсцессах(! и остеомиелите) в позвоночном канале (а так же при туберкулёзе позвоночника!).

Такое повреждение всей массы корешков носит название «синдром конского хвоста», что сопровождается выпадением(!) двигательных и чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов, а вовсе не болями(!).

Выпадением этих функций, а не болями характеризуется любое повреждение любых нервных проводников.

Таким образом, если отдельные корешки спинномозговых нервов повреждены быть не могут, то и никаких «радикулитов» и «радикулярных» синдромов в природе не существует, как не существует и вертеброгенных периферических болевых синдромов(!).

Выяснение этих обстоятельств коренным образом меняет не только диагностику(! при которой без рентгена. МТР или ЯМР не обойтись), лечение (!), и прогноз заболевания(!).

Диагностика упрощается (МРТ и/или ЯМР безвредны и более эффективны, особенно в обзорных снимках), лечение сокращается с нескольких месяцев до нескольких дней (! – лечим мышцы, восстанавливаем кровообращение и снимаем аутоиммунный отёк). Прогноз из пессимистического или неопределённого становится, в большинстве случаев, абсолютно благоприятным.

Поэтому, поиск в позвоночнике причины болевых синдромов – напрасная трата времени и средств, особенно на дорогостоящие и трудоёмкие лучевые методы исследования.

От умозрительных размышлений – к знанию. К большому сожалению, не только клиницисты не читают(!) морфологическую и физиологическую литературу, но и анатомы, патологоанатомы, физиологи, патофизиологи не читают(!) клиническую литературу, а то бы они нашли много для себя интересного. А ещё бы они убедились, что плохо(!) учат студентов, что их педагогическая работа имеет нулевой выход.

Так, почитав литературу посвящённую болям в спине, анатомы обнаружили бы, что авторы лишь понаслышке(!) знакомы со студенческим курсом нормальной анатомии позвоночника и спинного мозга, что многие из них не знают(!) различий между позвоночным и спинномозговым каналом. Что, размышляя о корешках спинно-мозговых нервов, не знают(!), что это такое и где корешки находятся, и даже называют их спинномозговыми корешками.

Корешки, между тем, имеются у нервов, а не у спинного мозга(!).

Патологоанатомы могли бы также обнаружить, что авторы многочисленных монографий об остеохондрозе также не знают(!), что это такое, а потому боли в спине и даже конечностях приписывают остеохондрозу позвоночника, а многие просто обзывают(!) эти боли остеохондрозом.

Узнали бы они также, что авторы многих солидных руководств не знают(!), что кости, хрящи, нервные проводники, спинной и головной мозг не имеют(!!!) болевых рецепторов, а потому их повреждения, а тем более медленные, хронические, не дают болевой симптоматики.

Поэтому, разговор об этиологии и патогенезе болевых синдромов сводится к умозрительным размышлениям и рисованию таких же умозрительных схем, где обнажённые от хряща кости трутся друг о друга, где рисованные грыжи ущемляют эфемерные корешки и, тем самым, якобы вызывают(!) мучительные боли.

Роль позвоночного столба, безусловно, велика в обеспечении функции опоры и движения, защиты спинного мозга и спинномозговых нервов. Но взваливать на него все наши беды нет никаких оснований.

Для доказательства этого, прежде всего, скажу несколько слов о нормальной клинической анатомии позвоночника и заключённых в нём неврологических структурах.

«Ликбез» для специалистов.

Позвоночный столб образует позвоночный канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, покрытыми задней продольной связкой. По сторонам и сзади позвоночный канал ограничен дугами позвонков и жёлтыми связками между ними. Внутри позвоночного канала располагается спинномозговой канал («дуральный мешок»), в котором заключён спинной мозг (от основания черепа до 2-го поясничного позвонка), а от 2-го позвонка – спинномозговые нервы («конский хвост»).

Пространство между стенками позвоночного и спинномозгового каналов заполнено рыхлой соединительной тканью, позволяющей «дуральному мешку» легко перемещаться во всех направлениях. Так на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» перемещается в продольном направлении на 3-5 см.(Прикладное значение!)

Спинномозговой канал заполнен спинномозговой жидкостью, в которой «плавают» спинной мозг, а ниже первого поясничного позвонка – спинномозговые нервы. При любом надавливании на «дуральный мешок» нервы смещаются в спинномозговой жидкости, легко уходя от сдавливания.

Спинномозговые нервы (передний и задний, т.е. двигательный и чувствительный) существуют раздельно только в спинномозговом канале, за пределы которого они выходят попарно, в одной оболочке, под общим названием - спинномозговой нерв. Этот нерв направляется к межпозвонковому отверстию и выходит через его верхнюю(!) часть, непосредственно из-под дуги одноимённого позвонка, то есть значительно выше(!) межпозвонкового диска.

Иными словами, спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях. Поэтому, не только выпячивания диска, но и любые грыжи не могут повредить спинномозговой нерв.

Любопытно, что американские анатомы давно знают это и даже создали специальный учебный муляж, показывающий невозможность такого сдавливания. И, несмотря на это, в США проводится наибольшее(!) количество операций по удалению грыж межпозвонковых дисков.

Несколько слов о патологической анатомии остеохондроза Остеохондроз – термин патоморфологический, введён Шморлем в 1932(!) г. и означает дистрофическое(!) изменение хряща и прилежащей к нему кости, то есть, может быть везде, где есть хрящ и кость – в позвоночнике, суставе, симфизе, рёбрах и т.д. Причём, начинается дистрофический процесс всегда(!) с хряща(! потерявшего влагу из-за нарушения кровообращения). Хрящевая фаза(!) названа Шморлем – «хондрозом» (высыханием и растрескиванием хрящевой ткани).

По существу остеохондроз является процессом старения – «своевременного» или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние(! – а не диагноз, как обычно пишут врачи), такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п.

Развлекаясь умозрительными упражнениями, многие авторы утверждают, что остеохондрозные краевые костные разрастания тел позвонков могут травмировать(?) спинной мозг(?) или спинномозговые нервы.

По этому поводу следует сказать, что таких разрастаний в заднем направлении практически не бывает(!). Остеохондрозные разрастания идут вперёд и в стороны, вдоль выпячивающихся дисков. Кроме того, как уже говорилось, спинномозговые нервы (а не корешки!) и костные разрастания на уровне межпозвонковых дисков располагаются в разных поперечных плоскостях.

Таким образом, ни грыжи дисков, ни костные остеохондрозные разрастания не могут повредить спинномозговые нервы ни в позвоночном канале(!), ни в межпозвонковых отверстиях(!) (по крайней мере, в грудном и поясничном отделах позвоночника), ни, тем более, спинномозговые нервы по той простой причине, что корешков за пределами «дурального мешка» нет.

Причина болей, вероятно, была бы давно установлена, если бы при обследовании больного исследовали то, что болит, а не искали причину в позвоночнике или даже в голове. (см. особое мнение)

Теперь мы уже сталкиваемся с такими фактами, когда, не найдя никакой патологии в позвоночнике, считают, что нет морфологической основы для болей, а значит, это боли психогенные (см. особое мнение).

Совместное лечение таких хронических больных с психиатрами преподносится как новейшее достижение неврологической науки. А это уже не трудности, а позор медицины. Многие клиницисты отвергали дискогенную концепцию болевых синдромов. J.F.Brailsford (1955), G.S.Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G.Keller (1962) фиксировали внимание(!) на патологии мышц(!), фиброзных тканей (сухожилий: связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов(!) в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми нападками на дискогенную теорию ишиаса».

Действительно, слабостью позиций указанных авторов являлось то, что они опирались лишь на свой большой клинический опыт, хоть и критически осмысленный, но не подтверждённый анатомическими исследованиями. Поэтому, несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция болевых синдромов в области туловища и конечностей постепенно завоёвывала всё больше сторонников, и к 80-м годам ХХ века стала господствовать практически безраздельно.

Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной и литературе, и практике, благодаря авторитетным работам Я.Попелянского и его школы, утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков. (см. особое мнение)

Выход из тупика.

Тупиковая ситуация, в которую зашли неврология и ортопедия в диагностике и лечении болевых синдромов, объясняется тем, что они вместо прямой(!) и ясной(!) дороги добросовестного(!) клинического исследования больного пошли по пути умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза и грыж дисков в частности. После этого, всем случайным находкам в позвоночнике, начиная от остеохондроза и кончая вариантами нормы, начали приписывать вину в болевых синдромах. А уж когда появилась возможность с помощью томографии КТ и МРТ выявлять выпячивания и грыжи дисков, то на них свалили(!) все беды.

Практически ни в одной истории болезни пациента с болями в спине не найти сведений о точной локализации болевой точки или хотя бы зоны, не говоря уже о пальпаторном исследовании указанной пациентом зоны. (см.особое мнение)

И это можно понять: зачем перегруженному больными врачу проводить такие исследования, если всем известно, что болит от остеохондроза или грыжи диска. А потому, больного сразу и направляют на «рентген», на КТ, на МРТ. Перед многими кабинетами неврологов и ортопедов вывешены объявления, что пациенты с болями в спине без рентгенограмм позвоночника не принимаются. А от рентгенолога пациенты приходят с заключением о выявленном у них «распространённом остеохондрозе» (см.особое мнение).

О квалификации рентгенологов,

О РКТ и МРТ-специалистов разговор особый. Из обследованных нами 1490 больных, направленных разными специалистами на рентгенографию, КТ, МРТ, 82% вообще не были раздеты и осмотрены.

Нам удалось показать и доказать, что причина болей в опорно-двигательной системе кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухож<