Классификация МГК по степени активности
| Класс (степень активности) | Международное непатентованное наименование |
| IV (очень сильные) III (сильные) II (средней силы) I ( | Клобетазол (клобетазола пропионат) 0,05% крем, мазь (I класс США) Флутиказон (флутиказона пропионат) 0,005% мазь (III класс США) Бетаметазон (бетаметазона дипропионат) 0,05% мазь, крем Алклометазон (алклометазона дипропионат) 0,05% мазь, крем (V класс США) Флутиказон (флутиказона пропионат) 0,05% крем (IV класс США) Гидрокортизон (гидрокортизона бутират) 0,1% мазь, крем (V класс США) Мометазон (мометазона фуроат) 0,1% мазь, крем, лосьон (IV класс США) Триамцинолон (триамцинолона ацетонид) 0,1% мазь (IV класс США) Метилпреднизолона ацепонат 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия Гидрокортизон (гидрокортизона гидрохлорид) 1%, 2,5% крем, мазь (VII класс США) Преднизолон |
- - очень сильные (класс IV в Европе, класс I в США);
- - сильные (класс III в Европе, класс II и III в США);
- - средние (класс II в Европе, класс IV и V в США);
- - слабые (класс I в Европе, класс VI и VII в США).
Ниже в тексте применена Европейская классификация активности МГК. Общие рекомендации по использованию МГК у детей следующие.
При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса, для обработки кожи лица возможно использование МГК II класса в разведении.
Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях рекомендуются МГК I или II классов, на лице -I класса. Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.
Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают такро-лимус и пимекролимус (1 % крем). Пимекроли-мус - нестероидный препарат, клеточно-се-лективный ингибитор воспалительных цито-кинов. Подавляет синтез воспалительных ци-токинов Т-лимфоцитами и тучными клетками (интерлейкины 2, 4, 10, гамма-интерферон) путем угнетения транскрипции генов провос-палительных цитокинов. Подавляет высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, что приводит к предотвращению зуда, покраснения и отека. Обеспечивает длительный контроль над заболеванием при применении в начале периода обострения. Доказана эффективность пимекролимуса при ато-пическом дерматите*. Доказано, что применение пимекролимуса безопасно, эффективно уменьшает тяжесть симптомов атопического дерматита у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания*; препарат предотвращает прогрессирование заболевания, снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает потребность в применении МГК. Пимекроли-мусу свойственна низкая системная абсорбция; не вызывает атрофии кожи*. Может применяться пациентам с 3 месяцев на всех уча-сткахтела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения.
Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрес-сии, однако у пациентов, применяющих пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют ми-нимизироватьэкспозицию естественного солнечного света и искусственных источников облучения, а в солнечные дни использовать солнцезащитные средства после нанесения препарата на кожу.
Препараты дегтяэффективны для лечения атопического дерматита и в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Однако их косметический эффект ограничивает широкое применение. Следует помнить о теоретическом риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.
Местные антибиотикиэффективны у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи*.
Антисептикишироко применяют в комплексной терапии атопического дерматита0, однако доказательств их эффективности, под-твержденныхрандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
Системная терапия
Антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток.Доказательства эффективности антигистаминных препаратов (с седативным действием и без такового) для лечения атопического дерматита недостаточны*. Антигистаминные препараты с седативным действием можно рекомендовать пациентам при значительном нарушении сна, вызванном зудом, сопутствующих аллергической крапивнице или риноконъюнктиви-те. Эффективность антигистаминных препаратов, не обладающих седативным действием, для лечения атопического дерматита не доказана*. Таким образом, оснований для рутинного применения антигистаминных препаратов при атопическом дерматите нет. Эффективность при атопическом дерматите ке-тотифена и пероральных форм кромоглицие-вой кислоты в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.
Антибактериальная терапия.Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована Staphylococcus aureus*. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации Staphylococcus aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита. Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи*. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.
Системная иммуномодулирующая терапия.Применяют в качестве «третьей линии терапии» в случаях тяжелого течения атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами.
1.Циклоспоринэффективен для лечения тяжелых форм атопического дерматита, но его токсичность, наличие большого количества побочных эффектов ограничивают применение препарата*. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата втечение 1 года)с.
Начальная доза циклоспорина-2,5 мг/кг/день,разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг/сут.
2.Азатиоприн.Существуют ограниченные доказательства эффективности препарата при лечении тяжелых форм атопического дерматита у подростков, применение данного ЛС ограничивает его высокая токсичность0.
3.Системные ГК.Короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) илитриамцинолоном (внутримышечно) используют для купирования тяжелых обострений атопического дерматита. Однако побочные эффекты, возможность усиления симптомов заболевания после отмены препарата, кратковременность эффекта ограничивают применение этого метода лечения у подростков, тем более у детей младшего возраста. Системное применение ГК не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения,
нет, несмотря на его длительное применение.
4.Левамизол,известный своим иммуно-модулирующим действием, применяют для лечения атопического дерматита в некоторых странах, однако доказательства эффективности препарата в современной литературе ограничены.
Аллергенспецифическая иммунотерапия.При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите. Альтернативные методы леченияНет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии.
Обучение пациента
Пациент должен знать:
-правила ухода за кожей;
-правила использования увлажняющих средств, МГК и других местных препаратов;
-ограничивать контакт с неблагоприятными факторами внешней среды.
Общие рекомендации для больного атопическим дерматитом
1. Максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.
2.Коротко стричь ногти.
3.В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.
4.Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом. Водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин), в теплой (не горячей) воде.
5.Носить просторную одежду из чистого хлопка.
6.Новую одежду стирать перед ношением.
7.Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства.
8.При стирке одежды и постельных принадлежностей использовать минимальное коли
чество кондиционера для белья, после чего белье необходимо дополнительно прополоскать.
9.В жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха.
10.Свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.
11.В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи.
12.После плавания в бассейне необходимо принимать душ и наносить крем или мазь с жировой основой.
13.Полностью выполнять назначения лечащего врача.
Пациентам не следует
1.Использовать спиртосодержащие средства гигиены.
2.Использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача.
3.Носить грубую и тяжелую одежду.
4.Загорать.
5.Участвовать в спортивных состязаниях,так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой.
6.Слишком часто принимать водные процедуры.
7.Во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.
Прогноз
Первые симптомы обычно появляются в раннем возрасте, в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.
Предположительно дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1 -м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом.
Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей. По степени негативного влияния он превосходит псориаз и сравним с таким серьезным состоянием, как дебют сахарного диабета.
Александр БАРАНОВ,
директор Научного центра здоровья детей
РАМН, академик РАМН.
Лейла НАМАЗОВА, профессор.
Людмила ОГОРОДОВА, член-корреспондент РАМН.
Ирина СИДОРЕНКО,
главный аллерголог-иммунолог
Департамента здравоохранения Москвы,
доцент.
Москва.