Переднее фасциально-мышечное ложе.

Переднее ложе бедра содержит: четырехглавую и портняжную мышцы, основной сосудисто-нервный пучок, бедренную кость и клетчаточные пространства.

Сосуды и нервы в переднее ложе проходят через сосудистую и мышечную лакуну - щелевидные промежутки расположенные позади паховой связки.

Через сосудистую лакуну из забрюшинного пространства живота проходят: a. femoralis и v. femoralis. Медиальнее от вены располагается глубокий лимфатический узел Пирогова-Разенмюллера и место выхода бедренной грыжи.

Бедренная грыжа при прохождении через сосудистую лакуну образует глубокое отверстие бедренного канала ограниченное: спереди -паховой связкой, сзади - гребенчатой фасцией и надкостницей верхней ветви лонной кости, снаружи - v. femoralis, снутри - лакунарной связкой. За лакунарной связкой в 25% проходит a. obturatoria или ее анастомоз, что учитывается при рассечении данной связки в случаи ущемления грыжевого содержимого. На бедре грыжевой мешок располагается в сосудистом влагалище, элементы которого являются стенками бедренного канала: сзади - глубокий листок f. lata, спереди - ее поверхностный листок, снаружи v. femoralis. Ниже паховой связки на 2-4 см бедренная грыжа выходит в подкожную клетчатку по ходу v/ saphena magna через отверстие в поверхностном листке в области овальной ямки (hiatus saphenus).

Через мышечную лакуну на бедро проходят: п. femiralis, m. iliopsoas, п. cutaneus remoris lateralis, а так же гнойники исходящие от тел поясничных позвонков и стенки подвздошной ямки.

В верхней трети бедра сосудисто-нервный пучок располагается в пределах бедренного треугольника под поверхностным листком широкой фасции. Его элементы расположены во фронтальной плоскости снутри кнаружи: v. femoralis, a. femoralis, n. femoralis. Нерв отделен от сосудов глубоким листком собственной фасции и gj ds[jle bp lacuma nuaculorum делится на мышечные и кожные нервы (наиболее крупным является п. saphenus).

Начиная с вершины бедренного треугольника элементы сосудисто-нервного пучка расположены в сагитальной плоскости - спереди назад: п. saphenus, a. femoralis, v. femoralis (рис. ).

В верхней трети бедра от бедренной артерии отходят ее поверхностные ветви (a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica inferior superficialis) и a. profunda femoris. От глубокой артерии бедра отходят: a. a. circumflexa femoris medialis et lateralis и 3-4 прободающих артерий. Артерии, огибающие бедренную кость анастомозируют с запирательной и нижней ягодичной артериями, обеспечивая коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии дистальнее глубокой ее ветвью. Прободающие артерии проходят в заднее ложе бедра через отверстия между бедренной костью и проводящими мышцами. Они кровоснабжают мышцы задней группы и анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Близость прободающих артерий к кости способствует образованию обширных гематом при ее переломе.

В средней трети бедра сосудисто-нервный пучок бедра спереди прикрыт портняжной мышцей.

В нижней трети бедра сосуды по приводящему каналу (Гунтеров канал) переходят в подколенную ямку. Стенками канала являются: снаружи - vastus medialis v. guadriceps femoris, снутри - m. adductor magnus, спереди - сухожильное растяжение lamina vastoadductoria. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.

В верхнее отверстие канала выходят: п. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие расположенное в lamina vagtoadductoria в промежуток между m. sartorius и т. gracilis выходят п. saphenus и a. geni descendens; через нижнее отверстие в подколенную ямку выходят: a. et v. poplitea.

Таким образом, переднее ложе бедра имеет сообщение: через lacuna vasorum по ходу бедренных суставов с забрюшинным пространством, через приводящий канал с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу ветвей глубокой артерии бедра с медиальным и задним ложами бедра. Медиальное фасциально-мышечное ложе.

В медиальном ложе бедра располагаются приводящие мышцы: т. pectineus, т. adductor longus, т. adductor brevis, т. adductor magnus, m. gracilis (рис.).

Ложе по ходу a ett n. obturatorius через запирательный канал сообщается с предпузырной клетчаткой полости таза. Заднее фасциально-мышечное ложе.

Ложе содержит мышцы сгибателей голени, расположеные в один слой и начиная с внутренней стороны представлены: m. semimembranosus, т. semitendinosus, т. biceps femori.

Между мышцами задней группы и большой приводящей мышцей в жировой клетчатке располагается седалищный нерв. У нижнего края ягодичной мышцы седалищный нерв расположен наиболее поверхностно и ближе прилежит к костной основе, это место где нерв предрасположен к травме и переохлаждению. В верхней трети бедра седалищный нерв в горизонтальном направлении пересекает длинная головка двуглавой мышцы бедра (рис.). Перед подколенной ямкой нерв разделяется на п. tibialis и n.peroneus communis (деление седалищного нерва может произойти и п. ischiadicus - no линии соединяющей середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к верхнему углу подколенной ямки).

Заднее ложе бедра по ходу седалищного нерва сообщается с клетчаткой ягодичной области и с клетчаткой подколенной ямки, а через приводящий канал - с переднем ложем бедра.

Проекции.

A. femoralis - по линии соединяющей середину линии между верхней подвздошной остью и симфиом к приводящему бугорку медиального мыщелка при умеренно и ротированной ноге (линия Кена).

V. saphena magna - по линии от заднего края медиального мыщелка к точке лежащей на паховой связке на расстоянии 4 см от лонного бугорка.

N. ischadicus - по линии от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к верхнему углу подколенной ямки.

N. cutaneus femoris lateralis - на 2 см ниже и на 1 см медиальнее передневерхней подвздошной ости.

Верхняя - на 4 см выше надколенника, нижняя по уровню бугристости болыпеберцовой кости. Вертикальные линии, проходящие по заднему краю мыщелков бедренной кости делит область на передний и задний отделы. На задней области колена при умерено согнутой ноге выявляется подколенная ямка, имеющая ромбовидную форму.

Подколенная ямка ограничена: вверху и снаружи - m. biceps femoris, вверху и снутри m. semimembranosus и сухожилием т. semitendinosus, внизу -двумя головками m. gastrocnemius (рис. ). Ямка заполнена жировой клетчаткой в которой находятся сосуды и нервы.

Рис.5.Подколенная ямка: А - общий вид; В - схема.

1. болыпеберцовый нерв;

2. общий малоберцовый нерв;

3. головка малоберцовой кости;

4. подколенная артерия;

5. подколенная вена;

6. наружный кожный нерв голени;

Дном ямки являются: подколенная поверхность бедренной кости, задняя поверхность коленного сустава, m. popliteus.

Характеристика слоев.

В области подколенной ямки кожа тонкая. В подкожной клетчатке залегают кожные нервы и v. saphena parva. Подколенная фасция является продолжением широкой фасции, в ней имеются отверстия для прохождения сосудов и нервов.

В жировой клетчатке под собственной фасции наиболее поверхностно располагаются нервы: по середине сверху вниз п. tibialis, no верхне­наружному краю подколенной ямки п. peroneus communis. Глубже -кпереди и медиальнее от п. tibialis располагается v. poplitea, еще кпереди и медиальнее - a. popeitea. В пределах подколенной ямки: от п. tibialis отходит п. cutaneus sura medialis, от п. peroneus comnus отходит п. cutaneus sura laeralis. В v. poplitea впадает v. saphena parva.

Близкое расположение подколенной артерии к кости способствует ее повреждению при надмыщелковом переломе бедренной кости, и возможности ее прижатия для остановки кровотечения.

Доступ к подколенной артерии осуществляется со стороны Жаберовой ямки. Жаберова ямка расположена в нижнем отделе медиальной поверхности бедра выявляющаяся при согнутом колене над медиальным мыщелком. Границы ямки: спереди - сухожилие m. adductor magnus, сзади - т.т. gracilis и т. semimembranosus, сверху - т. sartorius.

Проекции.

A. poplitea, n. tibialis - от верхнего угла подколенной ямки к ее нижнему углу.

N. peroneus communis - от верхнего угла подколенной ямки к заднему краю головки малоберцовой кости.

Голень - regio cms.

Границы:

Верхняя проходит по tuberosus tibia, нижняя - по основанию лодыжек.

Костные основы голени являются берцовые кости расположенные в ее переднем отделе. Болынеберцовая кость расположена более кпереди и поверхностно, малоберцовая кость окружена мышцами. Между ними имеется межкостная мембрана. В мембране имеются верхнее и нижнее отверстия, через которое из задних отделов голени в переднее проходят кровеносные сосуды.

Костными ориентирами являются: спереди - бугристость болыиеберцовой кости, передний гребень и ее внутренняя поверхность, сверху и снаружи - головка малоберцовой кости.

Характеристика слоев:

Кожа иннервируется сзади и снаружи n.cutaneus sura lateralis и п. suralis, снутри - п. saphena magna.

В подкожной клетчатке проходят: медиально - v. saphena magna. латерально - v. saphena parva.

Собственная фасция голени имеет апоневратический характер и тесно связана с гребнем и внутренней поверхностью болынеберцовой кости.

От фасции к малоберцовой кости отходят передняя и задняя мыжмышечные перегородки подразделяющие голень на переднее. наружное и заднее фасциальные ложа (рис. ).

Рис.6. Поперечный распил голени в средней трети:

1. длинный разгибатель пальцев;

2. передняя болынеберцовая артерия;

3. глубокий малоберцовый нерв;

4. передняя мышца голени;

5. задняя мышца голени;

6. длинный сгибатель пальцев;

7. большая кожная вена ноги и большой кожный нерв

8. болынеберцовый нерв;

9. задняя болынеберцовая артерия;

10. медиальный кожный нерв голени;

11. сухожилие подошвенной мышцы;

12. малоберцовые сосуды;

13.латеральный кожный нерв голени;

14.камбаловидная мышца;

15.двубрюшная мышца;

16.длинный сгибатель большого пальца;

17.малоберцовые мышцы;

18.поверхностный малоберцовый нерв

Заднее ложе голени.

Глубокий листок собственной фасции делит ложе на поверхностный и глубокий отделы, в которой расположены мышцы сгибатели иннервируемые п. tibialis.

В поверхностном отделе расположены: m. soleus и т. gastrocnemius, между ними рудиментарная m. plantaris. На границе средней и нижней трети голени указанные мышцы переходят в общее ахилловое сухожилие.

В глубоком отделе расположены снаружи внутрь: m. flixor hallucis longus, т. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus.

Между поверхностным и глубокими слоями мышц расположен голеноподколенный канал (Груберов канал), ограниченный спереди мышцами глубокого слоя, сзади комбаловидной мышцей. Верхнее отверстие канала находится под верхним сухожильным краем m. soleus, через него из под коленной ямки в канал входят: a. tibialus anterior, a. tibialis posterior, n. tibialis. Переднее отверстие находится ниже верхнего на 1-2 см в межкостной мембране, через него a. tibialis anterior переходит в переднее ложе голени. Нижнее отверстие находится на границе средней и нижней трети голени у внутреннего края начала ахиллова сухожилия, из него в фасциальный футляр собственной фасции выходят a. et tibialis postorior и п. tibialis.

В канале от a. tibialis posterior отходит vasa. регопеа, которая в средней трети голени располагается в нижнем мышечно-малоберцовом канале у малоберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в средней трети сопровождается выраженной гематомой.

По ходу сосудов и нервов заднее ложе голени сообщается вверх с клетчаткой подколенной ямки, вниз в срединное ложе подошвы, вперед с передним ложем голени через отверстия в межкостной мембране.

В наружном ложе голени располагаются: m.m. peroneus longus et brevis. Между мышцами и шейкой малоберцовой кости находится верхний - малоберцовый канал. В канал входит п. poroneus communis и в ней он делится на п. poroneus superficialis и п. peroneus profundus.

Поверхностный малоберцовый нерв проходит между мышцами ложа и в нижней трети голени выходит в подложную клетчатку.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее ложе голени.

В переднем ложе голени располагаются мышцы разгибатели стопы и пальцев: m. tibialis anterior, т. extengor hallucis longus, m. extengor digitorum longus. Между мышцами на межкостной мембране находятся: a. tibialis anterior и п. poroneus profundus. В нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается на наружной поверхности большеберцовой кости.

Переднее костнофиброзное ложе голени сравнительно изолировано, что создает благоприятные условия для развития при ранении анаэробной инфекции.

Проекции.

Проекция a. tibialis anterior и п. peroneus profundus соответствует линии проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между мыщелками.

Проекция a. tibialis posterior и п. tibilis соответствует линии проведенной от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.

Доступ к a. tibialis posterior в средней трети голени осуществляется по внутреннему краю большеберцовой кости.

Стопа - regio pedis.

Стопа представлена областью голеностопного сустава, тыльной и подошвенной областями, пальцами.

Основной стопой являются кости предплюсны и плюсны. Кости предплюсны расположены в два ряда (рис. 7 ).

Рис.7. Поперечный распил стопы на уровне середины плюсневых костей:

1. короткий разгибатель пальцев;

2. сухожилие длинного разгибателя пальцев;

3. сухожилие короткого разгибателя большого пальца;

4. глубокий малоберцовый нерв;

5. тыльная артерия стопы;

6. приводящая мышца большого пальца;

7. короткий сгибатель большого пальца;

8. сухожилие длинного сгибателя большого пальца;

9. медиальные подошвенные артерия и нерв; 10.квадратная мышца подошвы;

11.короткий сгибатель пальцев;

12.наружные подошвенные артерия и нерв;

13.приводящая мышца мизинца

I ряд - расположен вертикально: таранная кость, пяточная кость.

II ряд - расположен горизонтально. Начиная с внутреннего края: I
клиновидная кость (медиальная), II клиновидная кость (средняя),
III клиновидная кость (латеральная). Между таранной и клиновидными
костями располагается ладьевидная кость.

С подошвенной стороны кости стопы образуют свод. В нем различают: наружный продольный свод, проходящий от головки V плюсневой кости, кубовидной кости и пяточному бугру, внутренний продольный свод образованный остальными костями стопы и поперечный свод более выраженный в области оснований плюсневых костей.

В укреплении продольных сводов наибольшее значение имеют: lis. plantaris longus, m.m. tibialis postorior et anterior, подошвенный апоневроз. В укреплении поперечного свода принимает участие поперечная головка т. adductor hallicis, m. poroneus longus.

При ослаблении мышечно-связочного аппарата стопы развивается плоскостопие при этом происходит растяжение связок и капсул суставов с болезненным синдромом.

Внешние ориентиры: лодыжки, бугор пяточной кости, головки и основания I и V плюсневых костей (более выражены V кости), кпереди от медиальной лодыжки на 3-4 см бугристость ладьевидной кости, на тыльной области наиболее выступающей частью является ладьевидная кость.