Область ладони кисти, regio palmae manus

Проекции. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные

складки запястья. У локте­вого края ладони проксимально пальпируется горо-

хо­видная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосудисто-

нервного пучка. Средняя попе­речная складка запястья служит проекционной

ли­нией лучезапястного сустава. Ладонная впадина соот­ветствует расположению

ладонного апоневроза. The­nar отграничивается от нее продольной кожной скла-

дкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела.

На этом участке от сре­динного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I

пальца. В этой зоне запрещается выполнять раз­резы. Проксимальная попереч-

ная кожная складка ла­дони, соответствующая середине пястных костей, является

проекцией вершины поверхностной ладон­ной артериальной дуги. Напротив

межпальцевых складок видны три возвышения - подушечки. Они соответ-

ствуют комиссуральным отверстиям ладон­ного апоневроза. В борозды между

подушечками про­ецируются синовиальные влагалища сухожилий -сгибателей

II-IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дисталь-

ной поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной поверхности

пальцев соответствуют связкам, укрепля­ющим фиброзные каналы сухожилий

сгибателей.

Кожа толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой. Подкож-

ная клетчатка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar

располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы, m. palmaris brevi.

У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. pal­maris super-

ficialis a. radialis.

Фасция в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA),

являющейся утолщением ди-стального отдела фасции предплечья. У проксималь-

ной границы ладони в нее могут вплетаться отдель­ные волокна сухожилия m.

palmaris longus. Продолже­нием сухожилия этой мышцы являются продоль-

ные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной ко­сти утолщение

фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосу-

дисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв-глубже и

медиальнее. По выходе из ка­нала артерия и нерв находятся под

m. palmaris brevis. На этом участке от локтевого нерва, а не­сколько

дистальнее - и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у осно-

вания hypothenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточ-

ную щель срединного фасциального ложа.

Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий

сгибателей, retinaculum fle-xorum. Эта связка состоит из прочных поперечных

во­локон, перекинутых в виде моста над костными кра­ями ладонной поверх-

ности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал

запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus

переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между

ладье­видной костью, os scaphoideum, и костью-трапецией, с одной

стороны, и гороховидной ко­стью, и крючкрвиднои костью, с другой, и имеет

поверхностный и глубокий листки. Поверхностный составляет переднюю стенку

канала, а глубокий и кости запястья - заднюю. Боль­шую часть пространства

канала занимают сухожилия сгибателей II-V пальцев. Латерально от них

распола­гается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более по­верхностно и между

ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края

reti­naculum flexorum от срединного нерва отходит двига­тельная ветвь, которая

направляется латерально, про­бодает наружную межмышечную . перегородку и

подходит к мышцам I пальца, за исключением приво­дящей мышцы и глубокой

головки короткого сгиба­теля большого пальца. Уровень ее отхождения соот­веет-

ствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неодина­ково. Мышцы возвышений I и

V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она

представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треуголь-

ную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в

Поперечный разрез на уровне верх­ней трети кисти. а - рисунок с препарата;

б - схема раз­реза; 1 - vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 2 - caput superficiale

m. flexoris polli­cis brevis; 3 - retinaculum flexoruin; 4 -n. medianus; поверхност-

ная клетчаточная щель; 5 - tendines m. flexoris digitorom su-perflcialis; 6 - vagina

synovialis communis nun. flexorum; 7 - a., v. и n. ulnares; 8 -r. palmaris profundus

a.ulnaris и r.profundus n.ulnaris; 9 - m. palmaris brevis; 10 - m.fle-xor digiti minimi;

11 - m. abductor digiti mi­nimi; 12 - m. interosseus palmaris III; 13 -m. opponens

digiti minimi; 14 - г. dorsalis n.ulnaris; 15,17, 21 - tendines m.extensoris digitorum;

16 - m. interosseus dorsalis IV; 18 - m. interosseus palmaris II; 19 - arcus palmaris

profundus; 20 - m. interosseus? do­rsalis III; 22 - tendo m. extensoris indicis;

23 - m. interosseus dorsalis II; 24 - глубо­кая клетчаточная щель; 25 - m.

interosseus palmaris I; 26 - m. interosseus dorsalis I; 27 - tendines m. flexoris

digitorum profundi; 28 - m. adductor pollicis; 29 - tendo m. ex­tensoris pollicis longi;

30 - tendo m.extenso­ris pollicis brevis; 31 - caput profundum m. flexoris pollicis

brevis; 32 - m. opponens pollicis; 33 - m. abductor pollicis brevis.

4 пучка, направляющиеся к основаниям II-V паль­цев. В дистальном отделе

апоневроза имеются попе­речные пучки - fasciculi transversi. Промежутки ме­жду

продольными и поперечными пучками апонев­роза называются комиссураль-

ными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже го­вори-

лось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного

апоневроза, ограни­чивающих комиссуральные отверстия, к глубоким по­переч-

ным пястным связкам, ligg. metacarpea transversa profunda, расположенным

между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перего­родки.

Они продолжаются проксимально под апонев­роз, образуя вместе с ним и наз-

ванными выше связ­ками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся

червеобразные мышцы. Через ксмиссу-ральные отверстия эти каналы связывают

подапонев-ротическую клетчатку с подкожным слоем межпаль­цевых складок.

Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путя-

ми распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышеч-

ные перегородки - лате­ральная, и медиальная. Латеральная межмышечная

перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой

ход в горизонтальном направлении, об­разуя своеобразный заворот в виде

складки, и при­крепляется к III пястной кости. Медиальная межмы­шечная пере-

городка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони

образуются три фаспиальных ложа: латеральное, срединное и ме­диальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади –

глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной межмы­шечной

перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления собственной

фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверх-

­ностно и латерально - короткая мышца, отводящая большой палец кисти,

m. abductor pollicis brevis, под ней - мышца, противопоставляющая большой

палец кисти, m. opponens pollicis, медиальное - короткий сгибатель большого

пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой голов-

ками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти,

m. flexor pollicis longus. Кну-три от сгибателей, под латеральной межмыщечной

перегородкой расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m.

adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный

отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограничен­ная спереди латераль-

ной межмышечной перегород­кой, а сзади - m. adductor pollicis. В латеральном

на­правлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m.

flexor pollicis longus, а в ди­стальном - до первой межпальцевой складки, где

со­общается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной

фасцией, прикрепляющей­ся к V пястной кости, сзади - V пястной

костью, лате­рально - медиальной межмышечной перегородкой. В нел располага-

ются мышцы V пальца: мышца, отводя­щая мизинец, m. abductor digiti minimi,

мышца, про­тивопоставляющая мизинец, m. opponens digiti mi­nimi, ,и короткий

сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа

приле­жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края

hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и

нерва, на­правляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади –

глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмы-

шечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сги­бателей пальцев,

которые делят его на две клетчаточ-ные щели: поверхностную (подапонев-

ротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневроти-

ческой щели наиболее поверхностно располага­ется поверхностная ладонная

дуга, arcus palmaris su-perficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверх­ност-

ной ветвью a.radialis (рис. 24). От нее начинаются общие ладонные пальцевые

артерии, аа. digitales pal-mares communes, которые делятся на собственные

ла­донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, в комиссуральных

отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверх-

ност­ной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов.

Три из них происходят из n.media-nus сразу по выходе его из запястного

канала, распо­лагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем

делятся на собственные ладонные паль­цевые нервы, nn. digitales palmares pro-

prii, которые ин-нервируют кожу I-III и лучевой поверхности IV паль­цев.

В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от

п. ulnaris и иннервиру-ющий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В

клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная

дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через

первый межпястный промежуток из «анатомической та­бакерки», и г. profundus

a. ulnaris. От нее отхо­дят ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae palma­res,

которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комис-

суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные

мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexoris

pollicis brevis. Глубокая клетчаточ­ная щель проксимально сообщается с запяст-

ным ка­налом и далее с пространством Пирогова, а дистально - по ходу черве-

образных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae

pal­mares с подапоневротической щелью. Эти связи клет­чатки могут служить

путями распространения гной­ных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в сино­виальных влагалищах, кото-

рые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m.

flexor pollicis longus заключено в лучевом синови-

альном влагалище - vag. tendinis m. flexoris poUicis longi, проксимальный

слепой конец которого нахо­дится в пространстве Пирогова на 2 см выше

retinaculum flexorom. Пройдя в запястном канале, дистально оно продол-

жается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгиба-

теля I пальца и да­лее простирается до основания дисталыюй фаланги. Сухо-

жилия сгибателей II-V пальцев находятся в об­щем (локтевом) синовиальном

влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое зани­мает

большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см

выше retinaculum flexo­rum и располагается в пространстве Пирогова, а

ди­стально по ходу сухожилий II-IV пальцев оно дости­гает середины пястных

костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей

Рис.3.Топография синовиальных влагалищ сухо­жилий сгибателей кисти и пальцев.

Поверх­ностная артериальная дуга.1 - a., v. и n.ulnares; 2 - m-flexor digitorum

profundus и m. flexor digitorum superficialis; 3 - vagina synovialis communis mm.

flexorom; 4 - n.medianus; 5 - m. abduc­tor digiti minimi; 6, 9 - nn. digitales palmares

proprii n. ulnaris; 7 - m. flexor digiti minimi brevis; 8 - arcus palmaris superfici-

alis; 10 - aa. digitales palmares commu­nes; 11 - mm.lumbricales; 12 - mesotenon;

13 - vaginae synoviales tendinum digitorum; 14 - vagina Hbrosa digiti manus;

15 - aa.digitales palmares propriae; 16 - m.inter-osseus dorsalis I;

17 - vagina synovialis tendinis m.flexo-ris pollicis longi; 18 - m. adductor pollicis

(caput trans-versum); 19 - nn. digitales palmares proprii (n.mediani);

20 - r. superficialis a.radialis; 21 - m. abductor pollicis brevis; 22 - m. flexor

pollicis brevis; 23 - nn. digitales palmares communes; 24 - r. muscularis n. mediani;

25 - a., v. radialis.

в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно

переходит в синовиальное вла­галище сухожилий V пальца и заканчивается у

осно­вания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локте­вое (общее) и лучевое

синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при

вос­палении одного из них развитие так называемой пере­крестной, или V-

образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев, vagg.

synoviales tendinum digitorum manus, являются изолирован­ными. Прокси-

мально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под

продольными пучками ладонного апоневроза в промежутках между комиссу-

ральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований концевых фаланг.

Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, распо­ложенные

в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-

фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожиль-

ными пуч­ками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и кре­стовидными в

области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброз-

ные каналы су­жены, а в области крестовидных - расширены. Ме­жду связками

расположено только синовиальное вла галище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная

кольцевая связка нахо­дится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней

прикрепляются перегородки межпястных кана­лов.

Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиб-

розное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя

расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям сред-

ней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгиба-

теля, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Рис. 4.Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви

локтевого нерва.

1 - m.pronator quadratus; 2 - a., v.ulnaris; 3 - tendo m.flexoris carpi ulnaris;

4 - os pisiforme; 5 - r. profundus n. ulnaris; 6 -r.palmaris profundus a. ulnaris;

7 - arcus palmaris profundus; 8 -aa., w.digitales palmares communes; 9 - а. и n.

digitalis palmaris proprius digiti minimi; 10 - mesotenon; 11 - vagina synovialis

digiti minimi; 12 - aa. и nn.digitales palmares proprii; 13 - ten-dines m.flexoris

digitorum superficialis; 14 - tendines m-flexoris digitorum proftindi; 15 - mm.

lumbricales; 16 - a. metacarpea palmaris; 17 - aponeurosis palmaris; 18 - arcus

palmaris superfi­cialis.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух

листков: наружного - перите-нон (peritendineum) и внутреннего - эпитенон.

Наруж­ный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверх-

ности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает

все су­хожилие, за исключением небольшого участка по­зади него - места перехода

париетального листка в висцеральный. Здесь образуется брыжейка сухожи­лия –

мезотенон (mesotendineum). В ее толще распо­лагаются сосуды и нервы, идущие

от надкостницы фаланги к сухожилию.

Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в

обла­сти межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может

возникнуть некроз сухожилия.