Подмышечная область, regio axillaris
Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi и
coracobrachialis, волосяной покров. При отведенной конечности область
имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клетчат-
ки превращается в подмышечную полость или впадину.
Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major
и m. latissimus dorsi;
медиальная вдет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по
III ребру, а латеральная -по линии, проведенной через низшие точки этих же
мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция a. axillaris определяется несколькими способами. По классичес-
кому методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю
роста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m,
coracobrachialis. По третьему способу проекция a. axillaris соответствует линии,
проведенной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку,
расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной
ямки.
Кожа тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограни-
ченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокри-
новых желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.
Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими
пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно
фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выделяется как
самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию,
выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы nn. intercosto-
brachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхние (I-III)
грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные
лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические
узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную
фасцию.
Фасция, fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре
области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через
которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У
границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди
в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию,
fascia thoracolumbalis, латерально -в фасцию плеча, fascia brachialis, и
медиально - в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Положение собствен-
ной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее вну-
тренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia
clavipectoralis (lig.suspensorium axillae).
Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной
впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет
форму усеченной четырехгранной пирамиды. Основание ее образовано
подмышечной фасцией, а вершина располагается между I ребром и средней
третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia c
lavipectoralis и m. pectoralis minor, задней -mm. subscapularis и latissimus dorsi,
латеральной -внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.
coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной - стенка грудной
клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке
подмышечной впадины располагаются а. и v. axillaris, plexus brachialis и глу-
бокие лимфатические узлы. Поключичная часть плечевого сплетения у ее вер-
шины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc.
medialis, и задний, fasc. posterior.
Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отноше-
нию к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышеч-
ной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах
передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum
pectorale и trigonwn subpectorale). В первом отделе (trigonum clavipectorale)
к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободаю-
щими ее сосудами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales
laterialis и medialis), сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы
первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и лате-
рально - задний и латеральный пучки плечевого
сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отделе в v. axillaris
впадает v. cephalica, а от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema,
кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thora-coacromialis, которая
прободая f. clavipectoralis, переходит в подгрудной треугольник. Следует
подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежа-
щим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуществляются через подклюю-
чичную область.
Во втором отделе (trigonum pectorale) спереди от подмышечной артерии
располагается m. pectoralis minor, латералыю - латеральный пучок плече-
вого сплетения, сзади - задний пучок плечевого сплетения и m.
subscapularis, медиально-медиальный пучок плечевого сплетения и v. axillaris.
От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica
late-ralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв,
п. thoracicus longus.
В третьем отделе (trigonum subpectorale) самым поверхностным образованием
является v. axillaris, которая по. отношению к артерии и нервам располагается
спереди и медиально.
По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально
мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m.
bicipi-tis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся
здесь из двух корешков; медиально - медиальные кожные нервы плеча и пред-
плечья, п. cutaneus brachii и п. cutaneus antebrachii media-les, и локтевой нерв,
п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaris. У
латеральной границы области a., v. axillaris и п. medianus образуют основной
сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на
плечо. Он располагается непосредственно у медиального края m.
coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N.
musculocutaneus прободает толщу m. coracobrachialis, a nn.cutanei brachii и
antebrachii mediales и п. ulnaris вместе с основньм сосудисто-нервным пучком
направляются в переднюю область плеча. N. radialis переходит в заднюю
область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухожи-
лия m. subscapularis, уходит в четырехстороннее отверстие. Здесь, глубже
нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукреплен-
ный участок капсулы плечевого сустава, который нерв пересекает косо сверху
вниз и назад.
Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilate-rum, находящееся в задней
стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor или, если
смотреть спереди, m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major,
медиально - caput longum m. tri-cipitis brachii и латерально - хирургической
шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется
с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior,
и сопровождающими ее венами в сосудисто-нервный пучок,
который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в
поддельтовидное пространство.
В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis
и аа. circunulexae humeri anterior и posterior. Подлопаточная артерия, a. sub-
scapularis, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi и идет
затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края лопат-
ки артерия делится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodor-
salis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляется на
заднюю поверхность лопатки через трехстороннее отверстие - foramen
trilaterum, которое находится в задней стенке подмышечной впадины и образо-
вано сверху m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major,
снаружи - c,aput longum m.tricipitis brachii. A. thoracodorsalis является продолже-
нием подлопаточной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
На передней.поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn.
subscapularis и thoracodorsalis. Aa. circunulexae humeri anterior и posterior
начинаются на 1-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior
направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii
и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо
артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.
A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности
Ее ветви в области надпле-чья образуют анастомозы с артериями из
системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными
путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке
а.axillaris. Более надежное коллатеральное кровообращение развивается при
перевязке подмышечной артерии выше отхо-ждения a. subscapularis.
_В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между
собой групп глубоких лимфатических узлов.
1) nodi lymphatic.
axillaris laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее
сосудисто-нервного пучка и принимают лимфу от верхней конечности;
2) nodi lymphatic! axillares centrales располагаются в центре основания подмы-
шечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются
самыми крупными узлами. В них сливаются лимфатические сосуды области;
3) nodi lymphatic! axillares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой
мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от передне-
боковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной
железы. Один (или несколько) из узелков этой группы лежит на уровне III
ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти
узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы;
4) nodi lymphatic! subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов
и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи;
5) nodi lymphatic! apicales (infraclaviculares) лежат в tri-gonum clavipectorale
вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а
также от верхнего полюса молочной железы. Лимфо-отток от узлов подмышеч-
ной области осуществляется посредством troncus subclavius, который слева впа-
дает либо в грудной лимфатический проток, либо в подключичную вену, или в
левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подклюю-
чичной вен, а справа - чаще в правый лимфатический проток, либо в под-
ключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты
впадения грудного и правого лимфатических протоков.