Поражение подключичной и позвоночной артерий

Шейный отдел спинного мозга имеет две зоны крово­снабжения с различными ре­жимами гемодинамики.

Рис. 155. Селективная артериография левой позвоночной артерии через бедренную арте­рию. Контрастирование левой и правой позвоночной ар­терий до тромбарованного сегмента (Cvi). Хорошо выражена сеть от восходящей и глубокой шейных артерий. Контрастирование передней спинальной артерии, заполнившейся через передние корешко-во-спинальные ветви, отходящие от обоих позво­ночных артерий на уровне СIII и CIV, от глубо­кой левой шейной артерии — на уровне СV, от I межреберной правой артерии — на уровне СVI.

1. Верхний шейный от­дел (приблизительно верхняя треть) обеспечивается в ос­новном передней спинальной артерией, ветвью интракрани-ального отдела позвоночной артерии и первой передней корешково-спинальной арте­рией, отходящей от позвоноч­ной артерии на уровне C4; яв­ляясь дополнительным источ­ником кровоснабжения спин­ного мозга в случаях закупор­ки позвоночной артерии, именно этот отрезок передней спинальной артерии участву­ет в установлении эффектив­ного перетока благодаря включению дистального уча­стка позвоночной артерии че­рез ретромастоидальный ана­стомоз (восходящая шейная, затылочная артерия, отходя­щая от наружной сонной и мышечные ветви позвоночной артерии) (см. с. 54).

2. Шейное утолщение хорошо обеспечивается двумя — тремя кореш-ково-спинальными артериями, наибольшая из которых отходит либо от позвоночной, либо от глубокой шейной артерии; эту артерию часто назы­вают артерией шейного утолщения (G. Lazorthes). В случаях атероскле-ротической окклюзии одной из артерий компенсаторный кровоток уста навливается через добавочные передние корешково-спинальные артерии. В условиях нормальной гемодинамики при обычной неселективной подключичной артериографии непостоянно контрастируется только шей­ная часть передней спинальной артерии. Когда же существует сосудистая недостаточность, шейная сеть выявляется значительно легче, что следу­ет интерпретировать как проявление компенсаторного кровотока: иными

Рис. 156. Подключичная артериотрафия справа.

Стеноз позвоночной артерии от устья до окон­чания. Контрастирование передней спинальной артерии, заполнившейся через переднюю спи-нальную артерию и корешковую артерию, отхо­дящую от позвоночной на уровне СIII и от глубокой шейной артерии на уровне СVI.

словами, заполнение артерий передней спинальной системы, видимое на ангиограммах, может быть обозначено как непрямой признак сосудистой недостаточности в шейном отделе спинного мозга.

Прямым доказательством спинальной ишемии является обнаружение атеросклеротического стеноза или тромбоза позвоночной артерии. При од­носторонних стенозах устья этой артерии или низко расположенных тром­бозах реваскуляризация верхней трети спинного мозга осуществляется ретромастоидальным анастомозом (см. часть первую, с. 56), который за­полняется через мышечные ветви дистального отдела позвоночной арте­рии (см. рис. 92). Из этого следует, что на уровне шейного утолщения пе­редняя спинальная артерия не заполняется; коллатеральный кровоток поддерживается передними корешково-спинальными и нижними шейными артериями (в частности, артерией шейного утолщения), которые контра-стируются при артериографии (рис. 154 и 155).

Когда стенозирующий процесс или тромбоз захватывают одну позво­ночную артерию на всем протяжении, кровоток на уровне шейного утол­щения обеспечивается другой позвоночной артерией, а на уровне верхнего

Рис. 157. Плечевая артериография справа.

Тромбоз левой подключичной и правой внутренней сон­ной артерий. Контрастирование правой артерии шейного утолщения и передней спинальной артерии (показано стрелками). Анастомозы между позвоночными и двумя внутренними артериями молочной железы.

шейного отдела спинного мозга — передней спиналь­ной артерией. В таком слу­чае путем перетока служит передняя спинальная арте­рия (рис. 156).

При стенозах и тром­бозах подключичной арте­рии происходит значитель­ное развитие коллатераль­ного кровообращения, что свидетельствует о наличии подключичного «обкрады­вания»; в этих случаях легко заполняется перед­няя спинальная артерия (рис. 157).

Селективная шейная спинальная артериография не дает возможности уви­деть непрямые признаки спинальной ишемии; на­оборот, она выявляет эле­менты прямых симптомов: так, например избиратель­ное контрастирование ар­терии шейного утолщения позволяет уточнить, имеет ли она обычный диаметр или истончена. Более того, существенным является факт незаполнения арте­рии шейного утолщения, который наблюдается при введении контраста в обе позвоночные и обе глубо­кие шейные артерии, что служит основанием для диагноза тромбоза артерии шейного утолщения при отсутствии стеноза или тромбоза позвоночной ар­терии.